Cefaléias

1. Cefaléias

2. Introdução • Definição • Todo processo doloroso referido no segmento cefálico, o qual pode originar-se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas.

3. Introdução • Representa, possivelmente, o sintoma mais freqüentemente referido na prática clínica. • 30% dos indivíduos apresentarão, ao menos uma vez ao ano, um episódio de cefaléia, e metade deste número, mais de dois. • Perda de 150 milhões de dias de trabalho e 329 mil dias de escola a cada ano (Stang e Osterhaus, 1996)

4. Introdução • O que deseja o paciente que procura ajuda médica com queixa principal de cefaléia?

5. Introdução • O que deseja o paciente que procura ajuda médica com queixa principal de cefaléia? • Explicação para o problema • “Por que comigo?” .

6. Introdução • Prevalência • Enxaqueca: 15% (Rasmussen et al., 1995) • Cefaléia Tipo-Tensão: • 38,3% (Schwartz et al., 1998) • 70,4% (Ramussen et al., 1991) • Cefaléia em Salvas: 0,5-0,8% (Bigal et al., 2003)

7. Introdução • Prevalência Adaptado de Rasmussen, 1995

8. Classificação

9. Classificação • Primárias • Secundárias

10. Enxaqueca ou Migrânea

11. Enxaqueca Definição • “A enxaqueca é um distúrbio familiar caracterizado por crises recorrentes de cefaléia muito variáveis em intensidade, freqüência e duração. As crises são comumente unilaterais e geralmente associadas com anorexia, náuseas e vômitos. Em alguns casos são precedidas por, ou associadas com, perturbação neurológicas ou de humor. Todas estas características referidas não estão necessariamente presentes em cada crise ou em cada paciente”

12. Enxaqueca Epidemiologia • Segunda em freqüência (15-25%) • Sexo feminino 2-3 vezes mais que masculino • 25% dos casos, início antes dos 10 anos; na sua maioria, antes dos 20 anos • História familiar (2/3 dos casos)

13. Enxaqueca Quadro Clínico Típico • Recorrente • Periodicidade: mais comum no início ou final do dia • Freqüência variável (geralmente 1-4/mês) • Pode ocorrer poucas vezes no ano ou até ser diária • Pode aparecer “em salvas” (relacionada ou não a fenômenos periódicos como ciclos menstruais)

14. Enxaqueca Quadro Clínico Típico • Quatro fases: • Pródromo • Aura • Fase álgica • Fase de recuperação

15. Enxaqueca Quadro Clínico Típico • Pródromo • Sinais premonitórios • 24-48h antes da fase álgica • Manifesta-se com: • Distúrbios do humor (irritabilidade; depressão) • Distúrbios do sono (insônia) • Alterações na capacidade intelectual (dificuldade em memorizar) • Distúrbios gastrintestinais (anorexia; bulimia)

16. Enxaqueca Quadro Clínico Típico • Aura • Sinais de disfunção neurológica focal • Duração: 5-20min • Pode preceder (minutos a horas) ou acompanhar a fase álgica • Manifesta-se com: • Alterações visuais • Fosfenas (pontos de luminosidade, cintilações) • Escotomas (pontos cegos) • Teicopsias (espectro de fortificação) • Micropsias e macropsias (diminuição ou aumento do tamanho dos objetos) • Diplopia • Perda da nitidez • Distúrbios da fala e da linguagem (afasia; disartria) • Distúrbios sensitivos (parestesias peri-orais, nas mãos) • Distúrbios motores (paresia)

17. Enxaqueca Quadro Clínico Típico • Aura – evolução

18. Enxaqueca Quadro Clínico Típico • Aura – evolução (espectro de fortificação)

19. Enxaqueca Quadro Clínico Típico • Aura – espectro de fortificação

20. Enxaqueca Quadro Clínico Típico • Aura – espectro de fortificação

21. Enxaqueca Quadro Clínico Típico • Aura – manifestações visuais

22. Enxaqueca Quadro Clínico Típico • Fase Álgica • Pulsátil (latejante) • Intensidade moderada a forte (pode acordar o paciente; o paciente pode ter que parar os seus afazeres) • Frontotemporal • Unilateral (2/3 dos casos) • Duração: 4-72h • Piora com esforço físico e movimentos da cabeça

23. Enxaqueca Quadro Clínico Típico • Fase Álgica • Sinais e sintomas associados: • fotofobia (80% dos casos) • fonofobia • osmofobia • fenômenos vasomotores (palidez, sudorese e, menos freqüentemente, congestão nasal e conjuntival) • sintomas gastrintestinais (náuseas em 2/3 dos casos, vômitos em 1/3 dos casos, diarréias) • retenção hídrica e oligúria

24. Enxaqueca Quadro Clínico Típico • Fase Álgica • Paciente interrompe suas atividades habituais • Procura lugar calmo, escuro, sem ruídos • Fase de Recuperação • Astenia; euforia.

25. Enxaqueca Quadro Clínico Típico • Fatores precipitantes: • Problemas emocionais • Modificações do ciclo vigília-sono (“sono atrasado”) • Exposição a odores fortes e penetrantes (perfumes) • Exposição a estímulos luminosos intensos • Exercícios físicos intensos • Menstruação • Medicamentos (contraceptivos orais, nitroglicerina) • Longas viagens aéreas • Altitudes elevadas • Jejum prolongado • Alimentação: chocolate, aspartame, frutas cítricas, enlatados (conservantes com nitrito), queijos (tiramina), crustáceos • Ingestão de bebidas alcoólicas (vinho tinto)

26. Enxaqueca Quadro Clínico Típico • Desativada por sono • Remissões comuns na gravidez e após a menopausa • Diminuição da freqüência e severidade com o passar dos anos

27. Enxaqueca Fisiopatologia

28. Enxaqueca Fisiopatologia Teoria da Depressão Alastrante Cortical Teoria vascular Genética Teoria neurovascular Teoria serotoninérgica

29. Enxaqueca Fisiopatologia • Teoria Vascular • Vasoconstrição inicial  aura • Vasodilatação posterior  cefaléia • “Hipoperfusão alastrante” (Olesen, 1990)

30. Enxaqueca Fisiopatologia • Teoria da Depressão Alastrante Cortical • Onda de despolarização que se alastra pelo córtex cerebral, movendo-se da região occipital em direção à frontal a uma velocidade de cerca de 3 mm/min. • Seguida por um prolongado período de supressão da atividade neuronal

31. Enxaqueca Leão, 1944 Fisiopatologia • Teoria da Depressão Alastrante Cortical

32. Enxaqueca Fisiopatologia • Teoria da Depressão Alastrante Cortical • DAC e a “hipoperfusão alastrante” • Mesma velocidade de progressão • DAC e a aura migranosa • Relação têmporo-espacial

33. Enxaqueca Fisiopatologia • Teoria Neurovascular • Sistema Trigêmino-Vascular (STV) • Ação ortodrômica • Transmissão da dor (núcleo caudal do trigêmeo) • Ação antidrômica • Inflamação neurogênica estéril perivascular • Ativação do STV: • DAC • “Gerador de migrânea”

34. Enxaqueca Fisiopatologia • Teoria Serotoninérgica • Durante as crises: • Pico inicial no nível de serotonina (5-HT) plasmática  vasoconstrição  hipoperfusão  aura • Queda subseqüente no nível de serotonina plasmática  vasodilatação  hiperperfusão  cefaléia •  serotonina plaquetária •  metabólitos de serotonina na urina 5-HT = 5-hidroxitriptamina

35. Enxaqueca Fatores deflagradores(estresse, álcool, privação de sono, brilho intenso, barulho etc.) Fisiopatologia Hipótese Integrada Alterações genéticas e bioquímicas constitucionais Cérebro propício (hiperexcitabilidade cortical/mesencefálica) Ativação de centros mesencefálicos(locusceruleus, núcleo dorsal da rafe) ? DAC Hipofluxo alastrante Ativação trigeminal (STV) Condução antidrômica Aura Inflamação estéril neurogênica perivascular Condução ortodrômicatrigeminal Cefaléia DAC = Depressão Alastrante Cortical STV = Sistema Trigêmino-Vascular

36. Enxaqueca Tratamento “O tratamento do paciente com enxaqueca, ou qualquer outra forma de cefaléia, começa pela obtenção da história, atenção durante o exame e muitas vezes termina durante as explicações que precedem a prescrição do tratamento”

37. Enxaqueca Tratamento • Medidas Gerais

38. Enxaqueca Tratamento • Tratamento das Crises

39. Enxaqueca Tratamento • Tratamento das Crises • Crises fracas que não cedem com medidas gerais • analgésicos comuns ou AINEs • Crises moderadas • analgésicos comuns, AINEs, derivados do ergot ou triptanos • Crises fortes • triptanos (+AINE se recorrente); dexametasona ou haloperidol • Estado migranoso • corticóides parenterais (associados ou não à ergotamina)

40. Cefaléia Tipo Tensão

41. Cefaléia Tipo Tensão Definição • “A CTT é caracterizada por cefaléia de fraca a moderada intensidade, que pode prejudicar, porém não inibir as atividades diárias do paciente. Tem qualidade em peso, pressão, aperto ou compressão, é bilateral e não é agravada por atos como subir escadas ou outros esforços físicos. Pode ainda acompanhar-se por não mais do que um dos seguintes sintomas: fotofobia, fonofobia ou náusea leve”

42. Cefaléia Tipo Tensão Epidemiologia • Primeira em freqüência (40-70%) • Incidência igual em ambos os sexos • Início a partir da segunda ou terceira década (problemas emocionais, familiares e profissionais) • Estudo realizado em nosso meio mostrou que estudantes universitários reportam 24% de queda em sua performance quando com crise (Bigal et al., 2001).

43. Cefaléia Tipo Tensão Quadro Clínico • Recorrente ou contínua • Periodicidade: geralmente no período vespertino ou noturno (após um dia estressante) • Freqüência: pode ocorrer poucos episódios no mês, mas pode ser diária ou até mesmo contínua.

44. Cefaléia Tipo Tensão Quadro Clínico • Cefaléia: • Não latejante; em “peso”, “pressão”, “constrição” • Intensidade fraca a moderada (não acorda o paciente; o paciente não precisa parar seus afazeres) • Fronto-occipital ou têmporo-occipital • Bilateral • Duração prolongada: de 30 min a vários dias • Não piora com esforço físico ou movimento da cabeça

45. Cefaléia Tipo Tensão Quadro Clínico • Cefaléia tipo tensional - localização

46. Cefaléia Tipo Tensão Quadro Clínico • Sinais e sintomas associados: • Inexistência de fenômenos associados, como náuseas ou vômitos (no máximo náusea leve em casos crônicos) • Fotofobia ou fonofobia (somente uma das duas) • Pode estar associada a rigidez da musculatura cervical

47. Cefaléia Tipo Tensão Quadro Clínico • Outras condições associadas: • Co-morbidade com alterações psiquiátricas • Episódica  Pacientes ansiosos • Crônica  Pacientes deprimidos

48. Cefaléia Tipo Tensão Quadro Clínico • Fatores desencadeantes: • Tensão emocional • Situações que exigem contração muscular prolongada: • esforços visuais • dirigir veículos • outras situações de estresse • Fatores atenuantes: • Massagem • Relaxamento

49. Cefaléia Tipo Tensão Formas Clínicas • CTT Episódica • Infreqüente Crises em < 1 dia/mês (< 12 dias/ano) • Freqüente Crises em 1 a 14 dias/mês • CTT Crônica Crises em pelo menos 15 dias de cada mês (≥ 180 dias/ano)

50. Cefaléia Tipo Tensão Ansiedade, estresse, distúrbios emocionais Fisiopatologia hiperexcitabilidade neuronal Contração muscular exagerada e persistente (mm do pescoço, couro cabeludo, face) Sistema límbico Tronco cerebral Sistema trigeminal Sensibilização de interneurônios (medula ou centros supra-espinhais) (mecanismo periférico) Sensibilização de nociceptores periféricos (mecanismo central) Resposta antinociceptiva incompleta Modulação anormal da dor Cefaléia