急性胆管炎・胆嚢炎の診療 ガイドラインの骨子

1. 急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドラインの骨子急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドラインの骨子 聖マリアンナ医科大学消化器・一般外科 岸　真也，小泉　哲，大坪　毅人

2. 内　容 • ガイドラインの主な改訂点 • 急性胆管炎治療フローチャート 診断基準 重症度判定基準 • 急性胆嚢炎治療フローチャート 診断基準 重症度判定基準

3. ２０１３年に第２版がPublishされました！！ 第１版（2005年） 第２版（2013年）

4. ガイドラインの主な改訂点 • 急性胆管炎の診断基準 • 重症度判定基準→特に急性胆嚢炎ではほぼ全面改訂 • 中等症急性胆管炎の搬送基準： 初期治療に反応しない場合に搬送→中等症と判定されれば搬送 • 抗菌薬の選択基準： 市中感染と医療関連感染に分類して，重症度別に推奨抗菌薬を明示

5. 急性胆道炎の診断 ・　急性胆道炎診断フローチャート 急性胆管炎 急性胆道炎の疑い 診断基準 発熱，悪寒，腹痛，黄疸， 悪心，嘔吐，意識障害 急性胆管炎では， 胆石，胆道疾患の治療歴， 胆管ステント留置などの既往 急性胆嚢炎では， 右季肋部痛，右上腹部の圧痛， 胆嚢触知，Murphy’s sign 急性胆嚢炎 その他の疾患

6. 急性胆道炎の診療 初期治療の 　　開始 重症度に 応じた治療 急性胆管炎 急性胆嚢炎 重症度判定 急性胆管炎の初期治療：　 原則として入院の上，胆道ドレナージ術の施行を前提として，絶食の上で十分な量の輸液， 電解質の補正，抗菌薬投与，鎮痛薬投与を行う． 急性胆嚢炎の初期治療： 原則として入院，絶食の上，手術や緊急ドレナージ術の適応を考慮しながら，十分な輸液と 電解質の補正，鎮痛薬投与，抗菌薬投与を行う．

7. 初期治療 • 原則として入院 • 絶食 • 十分な量の輸液と電解質の補正 • 抗菌薬投与 • 鎮痛薬投与

8. 急性胆管炎

9. 定　義 胆管内に急性炎症が発症した病態であり，その発生には 　１．胆管内に著明に増加した細菌の存在， 　２．細菌またはエンドトキシンが血流内に逆流するような胆管内　　　圧の上昇， の２因子が不可欠となる．

10. 主な改訂点（急性胆管炎） • 診断基準 Charcot ３徴を基本に，その限界を検査所見で補う診断法 → 全身の炎症性所見，胆汁うっ滞所見，胆管病変の画像所見　　　　　　　　　　の３つのポイントによる診断法 • 重症度判定基準 重症（Grade III）：　多臓器不全評価スコア（SOFA）の一部を取り入れ．　スコア化された． 中等症（Grade II）：　評価項目，方法が変更．（白血球数，年齢の追加と　腎機能，血小板数の削除（重症に移動）．TBとAlb値　は基準値が変更．必要該当項目数が１→２） • 搬送基準：　中等症は直ちにドレナージ等が可能な施設に搬送

11. 急性胆管炎の治療 ・　急性胆管炎治療フローチャート 抗菌薬投与 終了 軽症 Grade I 初期治療 （抗菌薬投与など） 成因が残存している場合 成因に対する治療 （内視鏡的治療， 経皮経肝的治療， 手術） 胆管 ドレナージ 早期胆管ドレナージ 初期治療 （抗菌薬投与など） 中等症 Grade II 緊急胆管ドレナージ 臓器サポート 抗菌薬投与 重症 Grade III 抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮し，胆管ドレナージの際には胆汁培養を行うべきである． 総胆管結石による軽症例に対しては，胆管ドレナージと同時に成因に対する治療を行ってもよい．

12. 急性胆管炎診断基準 A．全身の炎症所見 A-１．発熱 A-２．炎症反応所見 B．胆汁うっ帯所見 B-１．黄疸 B-２．肝機能検査異常 C．胆管病変の画像所見 C-１．胆管拡張 C-２．胆管炎の成因：　胆管狭窄，胆管結石，ステント，など 疑診： Aのいずれか＋Bのいずれか＋Cのいずれかを認めるもの 確診： Aのいずれか＋BもしくはCのいずれかを認めるもの

13. 急性胆管炎診断基準 A．全身の炎症所見 A-１．発熱BT ＞３８℃ A-２．炎症反応所見WBC(/μL)＜４,０００，or ＞１０,０００ CRP（mg/dL）≧ １ B．胆汁うっ帯所見 B-１．黄疸T-Bil ≧ ２（mg/dL） B-２．肝機能検査異常 ALP (IU)，γ-GTP (IU)，AST (IU)，ALT (IU) ＞１.５× STD C．胆管病変の画像所見 C-１．胆管拡張 C-２．胆管炎の成因：　胆管狭窄，胆管結石，ステント，など 確診： Aのいずれか＋Bのいずれか＋Cのいずれかを認めるもの 疑診： Aのいずれか＋BもしくはCのいずれかを認めるもの

14. 急性胆管炎の重症度分類 ・　Tokyo Guidelines 2013 (TG 13) における重症度の概念 • 重症： 急性胆管炎により臓器障害をきたし，呼吸・循環管理などの集中管理を要する病態である．Intensive care のもとに，緊急胆道ドレナージを施行しなければ生命に危機を及ぼす． • 中等症： 臓器障害には陥っていないが，その危険性があり，緊急〜早期の胆道ドレナージを必要とする． • 軽症： 保存的治療が可能で，待機的に成因検索とその治療（内視鏡的処置，手術）を行いうる．

15. 急性胆管炎重症度判定基準 重症急性胆管炎（Grade III） 　急性胆管炎のうち，以下のいずれかを伴う場合は「重症」である． 　　・循環障害（ドーパミン≧５μg/kg/min，もしくはノルアドレナリンの使用） 　　・中枢神経障害（意識障害） 　　・呼吸機能障害（PaO2/FiO2 比＜３００） 　　・腎機能障害（乏尿，もしくは Cr＞２.０mg/dL） 　　・肝機能障害（PT-INR＞１.５） 　　・血液凝固異常（血小板＜１０万/mm3） 中等症急性胆管炎（Grade II） 　初診時に，以下の５項目のうち２つ該当するものがある場合には「中等症」とする． 　　・WBC ＞１２,０００，or＜４,０００ 　　・発熱（体温 ≧ ３９℃） 　　・年齢（７５歳以上） 　　・黄疸（総ビリルビン≧ ５mg/dL） 　　・アルブミン（＜健常値上限 × ０.７３g/dL） 　上記項目に該当しないが，初期治療に反応しなかった急性胆管炎も「中等症」とする． 軽症急性胆管炎（Grade I） 　急性胆管炎のうち，「中等症」，「重症」の基準を満たさないものを「軽症」とする ※急性胆管炎と診断後，診断から２４時間以内，および２４〜４８時間のそれぞれの時間帯で，重症度判定基準を用いて重症度を繰り返し評価する．

16. 重症（Grade III） 以下のいずれかを伴う場合は「重症 Grade III」である． 　　・　循環障害（ドーパミン≧５μg/kg/min， 　もしくはノルアドレナリンの使用） 　　・　中枢神経障害（意識障害） 　　・　呼吸機能障害（PaO2/FiO2 比＜３００） 　　・　腎機能障害（乏尿，もしくはCr＞２.０mg/dL） 　　・　肝機能障害（PT-INR＞１.５） 　　・　血液凝固異常（血小板＜１０万/mm3）

17. 中等症（Grade II） 以下の５項目のうち２つ該当する場合は「中等症 Grade II」である． 　　・　WBC ＞１２,０００，or＜４,０００ 　　・　発熱 （体温 ≧ ３９℃） 　　・　年齢 （７５歳以上） 　　・　黄疸 （総ビリルビン≧ ５mg/dL） 　　・　アルブミン ＜健常値下限 × ０.７３g/dL 加えて， 　　・　初期治療に反応しなかった急性胆管炎も中等症とする．

18. 急性胆管炎の治療 ・　急性胆管炎治療フローチャート 抗菌薬投与 終了 軽症 Grade I 初期治療 （抗菌薬投与など） 成因が残存している場合 成因に対する治療 （内視鏡的治療， 経皮経肝的治療， 手術） 胆管 ドレナージ 早期胆管ドレナージ 初期治療 （抗菌薬投与など） 中等症 Grade II 緊急胆管ドレナージ 臓器サポート 抗菌薬投与 重症 Grade III 抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮し，胆管ドレナージの際には胆汁培養を行うべきである． 総胆管結石による軽症例に対しては，胆管ドレナージと同時に成因に対する治療を行ってもよい．

19. 急性胆嚢炎

20. 定　義 定義：胆嚢に生じた急性の炎症性疾患．多くは胆石に起因するが，胆嚢の血行障害，化学的な傷害，細菌，原虫，寄生虫などの感染，また膠原病，アレルギー反応など発症に関与する要因は多彩である． 成因：胆嚢管閉塞（原因の９０～９５％が胆嚢結石）　　　　　　　 機序：胆嚢内胆汁うっ滞，胆嚢粘膜障害，炎症性メディエーター活性化

21. 主な改訂点（急性胆嚢炎） • 診断基準 大きな変更なし • 重症度判定基準　⇒　ほぼ全面改訂 重症：　呼吸・循環管理などの集中管理を要する病態に限定し，胆管炎と同様のスコア化． 中等症：　重篤な局所合併症を伴い，臓器障害に陥る危険性のある病態に限定． • 治療フローチャート 「軽症例では早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が第一選択の治療」となった．

22. 急性胆嚢炎の治療 ・　急性胆嚢炎治療フローチャート 急性胆嚢炎は原則として胆嚢摘出術の適応である． ただし，ドレナージで軽快した無石胆嚢炎では必須ではない． 経過観察 軽症 Grade I 初期治療 （抗菌薬投与など） 早期 腹腔鏡下胆嚢摘出術 高度の内視鏡 外科技術を 有する場合 緊急手術 中等症 Grade II 初期治療 （抗菌薬投与など） 反応あり 待機的 腹腔鏡下 胆嚢摘出術 反応なし 重症 Grade III 抗菌薬投与 臓器サポート 緊急 / 早期 胆嚢ドレナージ PTGBD，PTGBA，ENGBD， EGBS，EUS-GBDなど 抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮 胆嚢ドレナージの際には胆汁培養

23. 急性胆嚢炎診断基準 A．局所の臨床徴候 A-１．Murphy’s sign A-２．右上腹部の腫瘤触知・自発痛・圧痛 B．全身の炎症所見 B-１．発熱 B-２．CRP 値の上昇　　（目安：３mg/dL以上） B-３．白血球数の上昇　（目安：10,000 /mm3 以上） C．急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見 超音波検査：　胆嚢腫大（長軸径＞８cm，短軸径＞４cm），胆嚢壁肥厚（＞４mm），嵌頓胆嚢結石，デブリエコー，sonograhic Murphy’s sign，胆嚢周囲浸出液貯留，　　　　　　胆嚢壁sonolucent layer，不整な多層構造を呈する低エコー帯，ドプラシグナル． CT：　　胆嚢壁肥厚，胆嚢周囲浸出液貯留，胆嚢腫大，胆嚢周囲脂肪織内の線状高吸収域． MRI：　胆嚢結石，pericholecystic high signal，胆嚢腫大，胆嚢壁肥厚． 確診： Aのいずれか＋Bのいずれか＋Cのいずれかを認めるもの 疑診： Aのいずれか＋Bのいずれかを認めるもの 注）ただし，急性肝炎や他の急性腹症，慢性胆嚢炎が除外できるものとする．

24. 急性胆嚢炎の重症度分類 ・　Tokyo Guidelines 2013 (TG 13) における重症度の概念 • 重症： 急性胆嚢炎により臓器障害をきたし，呼吸・循環管理などの集中管理を要する病態である．Intensive care のもとに，緊急胆嚢摘出術や緊急胆嚢ドレナージを施行しなければ生命に危機を及ぼす． • 中等症： 臓器障害には陥っていないが，その危険性があり，重篤な局所合併症を伴い，速やかに胆嚢摘出術や胆嚢ドレナージを要する． • 軽症： 上記以外の急性胆嚢炎．

25. 急性胆嚢炎重症度判定基準 重症急性胆嚢炎（Grade III） 　急性胆嚢炎のうち，以下のいずれかを伴う場合は「重症」である． 　　・循環障害（ドーパミン≧５μg/kg/min，もしくはノルアドレナリンの使用） 　　・中枢神経障害（意識障害） 　　・呼吸機能障害（PaO2/FiO2 比＜３００） 　　・腎機能障害（乏尿，もしくは Cr＞２.０mg/dL） 　　・肝機能障害（PT-INR＞１.５） 　　・血液凝固異常（血小板＜１０万/mm3） 中等症急性胆管炎（Grade II） 　急性胆嚢炎のうち，以下のいずれかを伴う場合は「中等症」である． 　　・白血球数＞１８,０００/mm3 　　・右季肋部の有痛性腫瘤触知 　　・症状出現後７２時間以上の症状の持続 　　・顕著な局所炎症所見（壊疽性胆嚢炎，胆嚢周囲膿瘍，肝膿瘍，胆汁性腹膜炎， 　　　気腫性胆嚢炎などを示唆する所見） 軽症急性胆管炎（Grade I） 　急性胆嚢炎のうち，「中等症」，「重症」の基準を満たさないものを「軽症」とする． ※　急性胆嚢炎と診断後，ただちに重症度判定を用いて重症度判定を行う． 非手術治療を選択した場合，重症度判定基準を用いて２４時間以内に２回目の重症度を判定し，以後は適宜，判定を繰り返す．

26. 重症（Grade III） 以下のいずれかを伴う場合は「重症 Grade III」である． 　　・　循環障害（ドーパミン≧５μg/kg/min， 　もしくはノルアドレナリンの使用） 　　・　中枢神経障害（意識障害） 　　・　呼吸機能障害（PaO2/FiO2 比＜３００） 　　・　腎機能障害（乏尿，もしくはCr＞２.０mg/dL） 　　・　肝機能障害（PT-INR＞１.５） 　　・　血液凝固異常（血小板＜１０万/mm3）

27. 中等症（Grade II） 以下のいずれかを伴う場合は「中等症胆嚢炎 Grade II」である． 　　・　白血球数＞１８,０００/mm3 　　・　右季肋部の有痛性腫瘤触知 　　・　症状出現後７２時間以上の症状の持続 　　・　顕著な局所炎症所見 （壊疽性胆嚢炎，胆嚢周囲膿瘍，肝膿瘍，　　　　　　　胆汁性腹膜炎，気腫性胆嚢炎などを示唆する所見）

28. 旧基準（第１版）

29. 急性胆嚢炎の治療 ・　急性胆嚢炎治療フローチャート 急性胆嚢炎は原則として胆嚢摘出術の適応である． ただし，ドレナージで軽快した無石胆嚢炎では必須ではない． 経過観察 軽症 Grade I 初期治療 （抗菌薬投与など） 早期 腹腔鏡下胆嚢摘出術 高度の内視鏡 外科技術を 有する場合 緊急手術 中等症 Grade II 初期治療 （抗菌薬投与など） 反応あり 待機的 腹腔鏡下 胆嚢摘出術 反応なし 重症 Grade III 抗菌薬投与 臓器サポート 緊急 / 早期 胆嚢ドレナージ PTGBD，PTGBA，ENGBD， EGBS，EUS-GBDなど 抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮 胆嚢ドレナージの際には胆汁培養

30. 推奨抗菌薬

31. 推奨抗菌薬，まとめると… • 軽症 Grade I：　 セフェム１～３世代など セファメジン，パンスポリン，セフメタゾン，フルマリン，クラフォラン，ロセフィン，スルペラゾン，ユナシン＋AGs • 中等症 Grade II：　セフェム３～４世代など ロセフィン，クラフォラン，マキシピーム，ファーストシン，モダシン，スルペラゾン，ゾシン • 重症 Grade III および医療関連感染：　カルバペネムまで マキシピーム，ファーストシン，モダシン，ゾシン，チエナム，メロペン，ドリペネム

32. 覚えておくべき重要な点 • 診断基準胆管炎… 全身所見 ・ 胆汁うっ滞所見 ＋ 画像胆嚢炎… 局所所見 ・ 全身所見　　　　＋ 画像 • 重症度判定基準重症（Grade III）　 …共通のスコア中等症（Grade II） …胆管炎，胆嚢炎それぞれのスコア • 治療フローチャート

33. 症　例 • ５１歳，女性 • 主　訴：　右季肋部痛 • 既往歴：５年前に胃癌で手術（胃全摘） • 現病歴：　一昨日より右季肋部痛が出現．徐々に痛みが増してきたため，来院．発熱はなし． • 理学所見：　右季肋部に圧痛を認め，Murphy’s sign も陽性であった． • 血液検査成績：　 WBC 13,700　血小板数 14.7万　Alb 3.4Cr 0.6T-Bil 0.6 AST 20ALT 13γ-GTP 16AMY 45CRP 3.2

34. 画　像

35. 手術所見 急性壊疽性胆嚢炎（中等症 Grade II） 　　　　（第１版では重症に分類）

36. 症　例　２ • ６８歳，女性 • 既往歴：特になし • 現病歴：　腹痛を主訴に来院．13年前から時々食後に上腹部痛があった．　　　前日の夕食後にも腹痛があった．来院時体温は37.4℃． • 右季肋部に圧痛を伴う腫瘤を触知し，WBC 12,500CRP 5.8

37. 症　例　２ • ６８歳，女性 • 既往歴：特になし • 現病歴：　腹痛を主訴に来院．13年前から時々食後に上腹部痛があった．　　　前日の夕食後にも腹痛があった．来院時体温は37.4℃． • 右季肋部に圧痛を伴う腫瘤を触知し，WBC 12,500CRP 5.8 急性胆嚢炎　軽症（Grade I） 　　（第１版では中等症に分類）