Anesth sie En Chirurgie Bariatrique

1. Anesthésie En Chirurgie Bariatrique C Beaussieu-hôpital De La Conception

2. Introduction Obésité Mortalité-morbidité-qualité de vie-coût social Prise en charge multidisciplinaire Échecs du traitement médical Chirurgie Réduction gastrique+-malabsorption Complications Chirurgicales/infectieuses/pulmonaires/thrombotiques Anesthésie adaptée l’obésité et à la chirurgie

3. Définitions Excès de masse grasse dans une proportion perturbant l’état mental et physique du patient et réduisant son espérance de vie

4. Définitions Excédant par rapport à un poids idéal = Taille en cm-105 chez l’homme Taille en cm-100 chez la femme

5. Définitions Index de masse corporelle:BMI=poids kg/m taille2 Excès de poids : 25 à 30kg/m2 Obésité à partir de 30kg/m2 Obésité morbide à partir de 40kg/m2 Limites : le sujet jeune et le sujet musclé

6. Incidence De L’obésité France 5,3 millions d’obèses Prévalence de l’obésité 8,2% en 1997 11,3 en 2003 Obésité morbide : 0,2 à0,3% soit 100 à 150000 patients Surpoids : 29% des français en 2000

7. Mortalité/Morbidité Élévation du risque pour un BMI>30kg/m2 Obésité morbide : un patient sur 7 atteint son espérance de vie Mort subite inexpliquée multipliée par 13 Entre 15 à 39 ans pds>115 kg : mortalité x200 Mortalité péri opératoire multipliée par 2 Incidence accrue de pathologies associées HTA/cardiopathie/angor/insuffisance respiratoire Diabète/Dyslipidémie/hyperuricémie/cancer Obésité androïde Tour de taille en cm >100 chez l’homme Tour de taille en cm >90 chez la femme

8. La Chirurgie Bariatrique Élément d’une prise en charge multidisciplinaire Débuts et évolution des techniques Réduction des ingestats par réduction gastrique Réduction de l’absorption intestinale Consensus en 1991 Indications/Contre-indications Croissance régulière de la chirurgie bariatrique

9. Indications Obésité sévère (BMI>40kg/m2) durant depuis 5 ans avec échec du traitement médical Obésité moins sévère (BMI>35kg/m2) et affections avec impact sur le devenir du patient Diabète type 2-Dyslipidémie HTA sévère-cardiomyopathie-coronaropathie SAOS-insuffisance respiratoire Atteintes articulaires

10. Contre-indications Étiologies médicales curables Contre-indications de nature psychiatrique Schizophrénie Troubles de la personnalité Tendances suicidaires État dépressif non traité Alcoolisme/toxicomanie État physiologique du patient?

11. Les Interventions Interventions en chirurgie bariatrique Réduction gastrique Anneau gastrique ajustable Gastroplastie verticale calibrée Mixtes : réduction gastrique et malabsorption Court-circuit gastrique Diversion biliopancréatique Laparotomie/cœlioscopie (98% en France) Ré interventions : reprises et changements de montage Chirurgie réparatrice

12. Gastroplastie Par Cerclage périgastrique Ajustable Cœlioscopie Restriction gastrique Poche gastrique 15 à 25ml Anneau ajustable par l’injection de sérum physio Chambre sous cutanée Adaptation poche en fonction de la tolérance et des besoins Adaptable/Réversible Effets secondaires : RGO Complications Migration de l’anneau Dilatation de la poche Dilatation œsophage Érosion gastrique PB liés au boîtier

14. Opacification de la poche gastrique

15. Gastroplastie Verticale Calibrée De Mason Cœlioscopie/laparotomie Réduction gastrique Diminution des ingestats Poche gastrique /Agrafage Fenêtre gastrique Orifice de vidange renforcé par un anneau inextensible Réversible Chirurgie Agrafes :désunion spontanée Complications Dilatation de la poche (10%) Sténose orifice Carences rares (Alimentation pauvre en viande)

16. Court-circuit Gastrique (Cœlioscopie) Intervention mixte Réduction gastrique Poche : agrafage ou section Malabsorption Anse grêle montée en Y Anastomose entre poche et intestin grêle 50 cm à1,5m Réversibilité difficile Effets secondaires Carences Fer, Ca, B12 Dumping syndrome Complications Abcès, fistules,sténose Ulcères

17. Diversion Biliopancréatique Avec Hémigastrectomie (Cœlioscopie) Réduction gastrique+ Gastrectomie des 2/3 Réduction ingestats Malabsorption++++ Secrétions hépatiques et pancréatiques rencontrant les aliments au niveau des 75 derniers cm du grêle Irréversible Effets secondaires Carences vitamines A, D, E, B12, Fer, calcium, protéines Selles abondantes et nauséabondes Calculs biliaires Complications=by-pass

18. Intervention de Scopinaro

19. Switch duodénal (conservation du duodénum)

20. Mortalité et Complications Mortalité : SOS=0,25%/ANAES de0,1 à 0,5% Complications médicales Thromboses/Embolies (50 à 70% des décès) Complications respiratoires Infections: Paroi/Foyer profond Complications chirurgicales Complications de la cœlioscopie Dilatation poche/Volvulus gastrique/Migration anneau Fistules/Ulcères/PB anastomotiques/Sténoses Reflux gastro-oesophagien/Oesophagite/Vomissements Malabsorption Carences :Fer/B12/Folates/Vit liposolubles/Calcium Diarrhée/Dumping syndrome

21. Prise En Charge Anesthésique

22. Évaluation et préparation Statut cardiovasculaire Statut respiratoire Diabète TRT en cours Risque d’intubation difficile Risque de régurgitation Bilan et préparation Information Prémédication : Anti H2+Citrates

23. Statut Cardiovasculaire De L’obèse Modifications physiologiques et anatomiques Demande métabolique élevée//poids Augmentation de la volémie/Résistance périphériques réduites Hyper débit/Augmentation du volume d’éjection Dilatation Hypertrophie VG et augmentation de la PTDVG VD/HTAP Inadaptation à l’effort Pathologies associées (Age/Obésité tronculaire) HTA : 50 à 60% Angor Lésions coronariennes/Symptôme de l’obésité Dyslipidémie Insuffisance cardiaque/Arythmie/Mort subite Bilan préopératoire : Clinique +ECG+ETT

24. Statut Respiratoire De l’obèse Syndrome restrictif Diminution de la CRF étroitement lié au BMI Diminution de la CV, du VER et de la CPT Compliance pulmonaire diminuée Anomalies du rapport ventilation sur perfusion Shunt/Hypoxémie/Gradient alvéolocapillaire en O2 Aggravation : Décubitus/Anesthésie/Curarisation Risque postopératoire Atélectasies/Surinfections/Hypoxie Syndrome des Apnées Obstructives du Sommeil Bilan :clinique (polypnée de repos) +GDS+Thorax Bilan d’un SAOS

25. Les conditions de l’intubation Recherche des critères d’intubation difficile Modifications anatomiques Circonférence du cou Incidence élevée d’intubation difficile :12% Risque accru en cas de SAOS (30%) Risque de régurgitation Obésité:Fréquence du RGO et de la hernie hiatale Volume gastrique/PH Hyper pression abdominale? Chirurgie antérieure Prémédication antiH2+citrate

26. Modalités de l’anesthésie Objectifs Sécurité peropératoire Conditions chirurgicales satisfaisantes Moyens Intubation et ventilation artificielle Gestion des risques liés à l’intubation Entretien : AG ou AG+APD Contexte Modifications pharmacocinétiques Tolérance des drogues/Possibilité retard de réveil Prévention obstruction aiguë des voies aériennes Risques respiratoires

27. Pharmacologie de l’ obèse Modifications des compartiments Augmentation masse grasse+++ masse maigre+ Modification du volume de distribution Eau diminuée relativement au poids Modification des liaisons protéiques Distribution débit cardiaque/Insuffisance Modification des clairances Clairance rénale accrue Clairance hépatique variable Activité accrue des cholinestérases plasmatiques Conséquences variables selon l’agent anesthésique

28. Agents anesthésiques et obésité Effets accrus/accumulation/Retard de réveil Vol de distribution accru :Barbi/BZD/Lidocaine Extension niveau APD : posologie AL à réduire Préférence pour produits à la cinétique prévisible Posologies des agents peu liposolubles calculées sur le poids maigre et augmentée modérément Agents liposolubles:posologies variables poids idéal: Remifentanil/Pds réel: Fentanyl Sufentanil Posologie pondérée : Propofol Selon le pds réel:Célocurine Décurarisation inchangée :Atracurium/Cisatracurium Retard d’élimination : Vécuronium/Rocuronium Adéquation Sévoflurane/Desflurane/N2O

29. Installation et Induction Abords veineux : périphériques Monitorage non invasif: Scope/SAO2/PNI Monitorage invasif : PAS Antibioprophylaxie/Lutte contre l’hypothermie Choix des drogues Adaptation à la pharmacocinétique de l’obèse Anesthésie respectant l’hémodynamique Conservation/retour rapide de la VS si besoin Intubation rapide Désaturation très rapide chez l’obèse Pré oxygénation préalable++++ Position proclive

30. Intubation Désaturation très rapide chez l’obèse Préoxygénation de 3 à 5 minutes (FEO2 >0,8) Préoxygénation sous CPAP +10 cm H20 Ventilation mécanique masque facial PEP +10 cm H20 Nécessité d’ intubation rapide/Moyens humains Matériel pour intubation difficile/Moyens humains ML/ML Proseal/Fastrack/Laryngoscope à manche court/Fibroscope/Billot Différents choix Intubation vigile sous fibroscopie Séquence d’induction rapide: Célocurine (pds réel) Vérification de la possibilité de ventiler au masque et laryngoscopie avant curarisation chez un patient endormi avec du Sévoflurane

31. Ventilation Aggravation des conditions ventilatoires Réduction volumes et compliance Atélectasies/Hypoxie par shunt vrai Les solutions proposées Pressions d’insufflation/Volume courant Barotrauma /pb hémodynamique/Hypocapnie si trop élevé VT:10 à12ml/kg de poids idéal suffisant Ventilation à pression contrôlée PEP: prévention collapsus alvéolaire Manœuvres de recrutement FIO2=1 après l’intubation/Risques=atélectasies au delà Réglage adapté sur GDS/Limites Capnographie Position : intérêt du proclive

32. Entretien Patient sous anesthésie générale Confort du patient/Sécurité CV et Respiratoire Maintien de l’anesthésie/monitorage BIS Propofol Halogénés :Sévoflurane/Desflurane Protoxyde d’azote si compatible avec la FIO2 Analgésie Fentanyl/Sufentanil++/Rémifentanil++++ Anesthésie IV à objectif de concentration Relâchement musculaire indispensable Curarisation et Monitorage Anesthésie locorégionale associée à une AG 

33. Retentissement de la chirurgie Tolérance de la Cœlioscopie Retentissement Hémodynamique Dumont Obes Surg 1997 :Pam +33%, PAPm +40%, Pcp +41%, Pvc +55%,FC +15%, Qc +16%, Fc +15%, VE –11% Probable stimulation sympathique Retour à la normale à l’exsufflation Retentissement respiratoire Dumont AA Scand 1997 :Compliance –31%/Pression pic +17% -Plateau+32%/Hypercapnie/ pas de désaturation Retour à la normale à l’exsufflation Fonction respiratoire post-op coelioVS Laparo Amélioration CVF/VEMS/Peakflow/SAO2 Tolérance de l’installation proclive Désaturation plus lente en proclive (Test apnée) Amélioration compliance et gradient alvcap en 02

34. Problèmes liés à la posture Table d’opération Standards/Spéciales Matériel et moyens humains Position assise pendant la chirurgie bariatrique Fixations/Risque de chute Protection points d’appui Risques de compression Plexus brachial/Nerf Sciatique/Nerf cubital Compressions musculaires Risque thrombogène Lutte contre l’hypothermie

35. Position Du Patient En Chirurgie Bariatrique

36. Réveil et Période postopératoire Extubation : Bloc opératoire ou SSPI Position ½ assise Réveillé/Réchauffé/Décurarisé Augmentation des besoins en 02 Analgésie Site de surveillance Prévention des risques respiratoires et thromboemboliques Impact bénéfique de la coelioscopie

37. Prise en charge respiratoire Altération de la fonction respiratoire Syndrome restrictif/Atélectasies/Hypoxémie Obstruction VAS en cas de Syndrome apnéique Oxygénothérapie / Humidificateur Kinésithérapie Posture ½ assise Poursuite CPAP ++++ BIPAP (12/4cm d’eau) : Recrutement inspiratoire/prévention collapsus alvéolaire expiratoire Analgésie

38. Analgésie Besoins antalgiques plus faibles après cœlioscopie Analgésie locorégionale PCEA Analgésie péridurale thoracique Infiltrations Péritoine et trajets trocarts Antalgiques Morphiniques Utilisation dans de nombreuses séries Administration IV ou PCA Limites en cas de SAOS Antalgiques non morphiniques

39. Prophylaxie Thromboembolique Risques Thromboses veineuses distales Embolie pulmonaire Moyens de Prévention HNF ou HBPM Adaptation au poids/Contrôle activité antiXa Début préopératoire/Durée jusqu’à déambulation normale Compression veineuse intermittente Bandes Varices Lever précoce Pas de démonstration de l’effet préventif de l’ALR

40. Résultats Difficultés d’évaluation Séries chirurgicales Étude SOS :Swedisch Obesity Study Suivi à 2 et 10 ans d’obèses opérés et obèses témoins 10 ans :34 GBP, 154lapband, 453 GVC, 627 témoins Évolution du poids : -23,4% à 2 ans/-16,1 à 10 ans Consommation calorique/Activité physique Comorbidités Incidence versus population témoin Réduction à 2 et 10A :diabète/Hypertriglycéridémie hyperuricémie Régression pathologie préexistant à la chirurgie 2 et 10A diabète/HTA/Hypertriglycéridémie/hyperuricémie

41. Changements De Poids Des Patients De L’étude SOS À 10A(Sjostrom Nejm 2004)

42. Régression diabète dyslipidémie hypertension hyperuricémie à 2 et 10 ans (étude SOS)

43. Incidence diabète dyslipidémie Hypertension hyperuricémie à 2 et 10 ans (étude SOS)