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诊断和基本检查

诊断和基本检查. 中国医科大学附属盛京医院 检验科 卢丽萍. 本次课主要内容. 肝功能实验 肝炎病毒标志物检验 肿瘤标志物检验. 病毒性肝炎标志物的检查. 肝炎 病毒. 甲、乙、丙、 丁、戊 , 其他. 病毒性肝炎标志物检测. 病毒标志物： 指病毒本身或组成病毒的成分及病毒抗体等，是相关病毒的指示剂 病毒性肝炎标志物的组成： HAV-Ag 、抗 HAV-IgM 、 HAV-RNA HBsAg 、 Anti-HBs 、 HBeAg 、 Anti-HBe 、 HBcAg 、 Anti-HBc-IgM 、 Anti-HBc-IgG

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诊断和基本检查

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Presentation Transcript

  1. 诊断和基本检查 中国医科大学附属盛京医院 检验科 卢丽萍

  2. 本次课主要内容 • 肝功能实验 • 肝炎病毒标志物检验 • 肿瘤标志物检验

  3. 病毒性肝炎标志物的检查 肝炎病毒 甲、乙、丙、 丁、戊,其他

  4. 病毒性肝炎标志物检测 病毒标志物：指病毒本身或组成病毒的成分及病毒抗体等，是相关病毒的指示剂 病毒性肝炎标志物的组成： • HAV-Ag、抗HAV-IgM 、 HAV-RNA • HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、HBcAg、Anti-HBc-IgM、Anti-HBc-IgG HBV DNA、Pre S1、Anti- Pre S1 • Anti-HCV-IgM、Anti-HCV-IgG HCV-RNA

  5. 甲型肝炎病毒标志物测定 HAV：微小RNA病毒 在肝细胞内复制，经胆汁从粪便排出 测定方法： 抗-HAV-IgM，抗-HAV-IgG HAV-Ag RT-PCR HAV-RNA 参考值：HAV-Ag：ELISA ( - ) HAV-RNA： ( - ) 抗-HAV-IgM、IgA ： ( - ) 抗-HAV-IgG（+）部分成年人 ELISA检测

  6. ※临床意义： 甲型肝炎： HAV-Ag（+）占70.6~87.5% 粪便HAV-Ag（-）不需要隔离 血清HAV-Ag（+）有确诊甲肝价值 HAV-RNA诊断具特异性 早期诊断指标： 抗-HAV-IgM： 1~2周出现，持续3~6月后消失 正在感染，特异性指标 抗-HAV- IgA ：粪便中 抗-HAV-IgG：高滴度：诊断HAV感染 低滴度：既往感染，保护性抗体 恢复期血清抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断意义

  7. 乙型肝炎病毒标志物测定 • 双链DNA病毒 • 中央为核苷酸含病毒DNA，周围包有表面蛋白和抗原。 乙型肝炎病毒 HBsAg DNA Polymerase HBcAg Double-Stranded DNA HBeAg Dane Particle

  8. HBV感染的现状 • 全球HBV感染者3.5~4.0亿其中75%分布在亚太地区 • 全球每年有100万死于HBV感染的相关疾病 • 占疾病死亡原因的第9位 • 我国慢性乙肝病毒携带者1.3亿 • 国内慢肝患者3000万以上，乙肝的发病数、 • 死亡数均居传染病前列

  9. 临床意义 1.乙肝病毒表面抗原（ HBsAg ） 1) 感染后1~2月血清出现 肝脏中有HBV存在，不含DNA 本身不具有传染性常与HBV同时存在 基因突变 乙肝潜伏期和急性期 慢性肝炎、肝硬化、肝癌 慢性HBsAg携带者 2）HBsAg（+）

  10. 2.乙肝病毒表面抗体（Anti-HBs ） 1). HBsAg转阴后出现 对HBsAg产生的中和抗体，为保护性抗体 机体对乙肝病毒有一定的免疫力 2). 抗HBs （+） 曾感染过HBV，现已恢复，并有一定的免疫力 接种乙肝疫苗 被动获得Anti-HBs（接受免疫球蛋白或输血治疗） 抗体可持续多年，效价与保护作用呈平行关系

  11. 3.乙肝病毒e抗原（ HBeAg ） 1). 由感染的肝细胞分泌入血，可游离存在 患有乙肝 病毒复制活跃 传染性强的指标 肝细胞有进行性损害 持续阳性： 乙肝活动期易转为慢性或肝硬化 3).孕妇——垂直传播70~90%感染率 HBeAg（+）、 HBsAg（+） 2）HBeAg（+）

  12. 4.乙肝病毒e抗体（ Anti-HBe） 1).非保护抗体，乙肝潜伏期的后期出现 急性感染恢复期 HBV部分被清除或抑制 复制减少，传染性降低 预后良好 急性肝炎 易转为慢性 慢性活动性肝炎 易转为肝硬化 2).抗HBe(+)

  13. 5.乙肝病毒核心抗原 （ HBcAg ） 存在于Dane颗粒核心，被HBsAg包裹， 不易检测 阳性：病毒复制活跃，传染性强，预后差 6.乙肝病毒核心抗体（ Anti-HBc） 不是中和抗体，反映肝细胞受病毒侵害 包括IgM、IgG、IgA

  14. 1). 抗HBc-IgM 乙肝病毒感染后血中最早出现的特异性抗体 乙肝急性感染及病毒持续复制的指标有强传染性 与乙肝转归有关：阴 阳：复发 对HBsAg阴性的急性乙肝诊断更有意义 慢性活动性肝炎

  15. 2). 抗HBc-IgG 病毒感染后1个月开始升高，持续终身， 无保护性 高滴度：正在感染 低滴度：既往感染指标 慢肝、肝癌中检出率高 献血员、血制品安全性筛选

  16. 乙型肝炎抗原抗体系列检查结果

  17. 7.乙肝病毒DNA （ HBV-DNA ） HBV的基因物质 HBV感染最直接、最灵敏、最特异的检测指标 1).阳性，乙肝直接诊断依据 2).应用疫苗后垂直传播的阻断效果监测 3).复制，高度传染性最可靠的指标

  18. 丙型肝炎病毒标志物检测 1. HCV-RNA 1).阳性： HCV复制活跃，传染性强，活动性感染 HCV感染最直接、最灵敏、最特异的检测指标 2).评价干扰素等疗效，检测血制品的安全性

  19. 2. Anti-HCV-IgM 1).病后4周，持续1~4周，6月转阴 2).病毒复制，传染性强 早期诊断敏感指标 3. Anti-HCV-IgG 1).已有HCV感染，输血后肝炎占80~90% 2).易转为慢肝、肝硬化肝癌 3).不能作为HCV感染早期诊断指标

  20. 丁型肝炎病毒抗体检测 丁型肝炎病毒(HDV)： 缺陷病毒，需HBV或其他嗜肝病毒的辅助才能复制传播 临床意义： 抗原检测：HDVAg出现早，持续1~2周 HDVAg（+）：诊断急性HDV感染的最好、最直接的证据 抗体检测： IgM：出现早，持续2~20周 早期诊断 IgG：只能在HBsAg阳性的血清中测得， 可靠诊断指标 HDV感染终止后仍可保持多年

  21. 戊型肝炎病毒抗体检测 临床意义： IgM（+）持续时间短，急性感染的诊断指标 IgG效价（恢复期）≥急性期4倍者，提示HEV新近感染。

  22. 庚型肝炎病毒抗体检测 目前HGV感染的血清学检测方法还不成熟 临床意义： 抗体（+）： 曾感染过HGV 输血后肝炎 使用血液制品引起HGV合并HCV感染者

  23. 输血传播病毒检测 • 输血传播病毒（TTV)： PCR为主要检测方法 • 参考值：PCR法阴性

  24. 临床意义： TTV DNA（+）： 表明有TTV存在，但普通人群中TTV阳性率较高，国内献血员阳性率报道为11-15%，无症状携带者较多，又由于TTV基因异源性较高，导致PCR法阳性率较高。因此尚不能全面了解TTV的临床和流行病学特征

  25. 评价肝功能状态应注意 贮备、再生和代偿能力很强 肝脏 功能繁多 灵敏度 特异性 检验肝功的方法 结合临床、影像、内窥镜 病原学（肝炎病毒标志物） 病理学（肝活检） 免疫学（自身抗体，肝癌标志物）

  26. 肝病检查项目的选择 1、选择原则： 1）病情需要 2）尽量选择敏感性、特异性高的指标 3）常规检查项目与特殊检查项目相结合 4）实验室条件允许

  27. 2、选择项目优化组合 1）健康查体: ALT、TB、ALB、A/G，肝炎病毒标志物 必要时加血清蛋白电泳

  28. 2）疑似肝炎： 急性（无黄疸）： 肝炎病毒标志物、ALT、PA、胆汁酸、 血清胆红素、尿胆原 慢性（无黄疸）: 加上AST、ALP、TP、 A/G、γ-GT、血清蛋白电泳

  29. 3）黄疸的诊断与鉴别： 血清胆红素、尿胆原、尿胆红素、ALP， GGT，胆汁酸 4）怀疑肝纤维化或肝硬化： 转氨酶，血清胆红素，白蛋白，球蛋白， 蛋白电泳 附加检查：MAO，Ⅲ型前胶原肽

  30. 5）原发性肝癌： 一般肝功（转氨酶，γ-GT，胆红素） 加测AFP、CEA、ALP同功酶、γ-GT同功酶等

  31. 6）疗效观察和病情观察： 急性肝炎：ALT，AST，PA， 胆红素，尿胆原，尿胆红素 慢性肝炎：ALT，AST，胆红素， 总蛋白，白蛋白，A/G，血清蛋白电泳 必要时附加：MAO，Ⅲ型前胶原肽 原发性肝癌随访： AFP，γ-GT，ALP及其同功酶

  32. 一般肝功能检查项目 蛋白电泳 血浆凝血因子 血氨等 A/G 蛋白质代谢 肝合成功能 肝细胞损伤 血清酶学 肿瘤、胆道通畅 肝合成功能 胆红素代谢 肝排泄功能 胆汁酸

  33. 肿瘤标志物检测（tumor markers,TM) • 1978年Herberman在美国国立癌症研究所召开的人类肿瘤免疫诊断会上提出 • 1979年确认并开始使用 • TM主要是指那些在血液、体液及组织中可检测到的、与肿瘤相关的、并反映其一定生物特性的物质，这些物质达到一定的水平时能揭示某些肿瘤的存在。 • TM的临床意义： 诊断 、 复发 、 判断疗效 、 预后

  34. 肿瘤标志物的分类 1. 细胞型肿瘤标志物 在肿瘤组织和肿瘤细胞膜上表达细 胞膜上的抗原、生长因子与激素受 体、染色体、癌基因和抑癌基因 来源和存在部位

  35. 2．体液型肿瘤标志物 由肿瘤组织合成并分泌 肿瘤细胞结构的一部分 肿瘤组织分解时释放 在血清、尿液和其他体液检测得到

  36. （1）癌胚抗原标志物 （2）糖类抗原标志物 （3）酶类标志物 （4）蛋白质类标志物 （5）激素类标志物 （6）基因类标志物 本身的生化学特性和免疫学特性

  37. 理想的TM ： • 特异性高，对肿瘤与非肿瘤鉴别的准确性可达100%。 • 敏感性高，能在极早期发现肿瘤的存在，不漏诊。 • 在体液中的浓度应与瘤体大小、临床分期密切相关，并可据此判断预后。 • 半衰期短，可根据其水平的升降监测治疗效果及肿瘤是否复发或转移。 • 检测方法灵敏可靠，操作简便，价格低廉。

  38. 常用肿瘤标志物 • 甲胎蛋白（AFP） • 癌胚抗原（CEA） • 糖类抗原（CA125、CA15-3、CA199、CA72-4） • ß2-微球蛋白（ ß2-MG） • 铁蛋白（Ft） • 细胞角质素片段抗原21-1（CYFRA21-1） • 神经元特异性烯醇化酶（NSE） • 鳞状上皮癌相关抗原（SCC-Ag） • 前列腺特异抗原（PSA） • 前列腺酸性磷酸酶（PAP） • 核基质

  39. 肿瘤标志物常用检测技术 • 免疫学检测技术 • 酶免疫测定技术 • 荧光免疫测定技术 • 放射免疫测定技术（RIA) • 免疫组织化学技术

  40. 分子生物学检测技术 • DNA提取技术 • DNA杂交技术 • 限制性内切酶片段长度多态分析 （RFLP） • PCR技术

  41. 肿瘤标志物的测定 ： • 肿瘤细胞特异或相关抗原的测定 • 肿瘤相关酶含量活性的测定 • 肿瘤相关激素水平及其受体数量的测定 • 细胞刺激因子的测定 • 癌胚基因产物、癌基因及其癌基因蛋白、抗癌基因等测定

  42. 肿瘤标志物测定中的几个重要事项： 动态变化比单次数据更有意义 良性疾病常呈一过性升高或轻微异常 即使在正常范围内，浓度有增加可能也有意义 动态TM含量测定可指示肿瘤复发或转移的类型和位置。 迅速升高（＞4ng/ml.6月） 骨或肝转移 缓慢升高（＞2ng/ml.6月） 脑、软组织 皮肤转移 肿瘤标志物测定值很大程度上取决于 肿瘤抗原的异质性和转移 产生、分泌、血液供应及清除等因素 术后CEA

  43. 肿瘤标志物的临床应用 筛选:用于有症状人群或有某种危险因素 人群的筛选（AFP) 分期:结直肠癌的CEA 有预后价值的标志物： CEA、β2-微球蛋白、CA125等 不适宜基本诊断、肿瘤定位(PSA/PAP例外）

  44. 疗效的检查和监测(最有意义的适用指标) 判断手术、放疗或化疗及免疫治疗是否成功 治疗: 制备对肿瘤标志物的单抗（瘤细胞表面抗原抗体），再用化疗药物标记抗体，使药物得以较集中的集聚至瘤细胞表面，达到治疗目的。 降至正常水平 肿瘤完全切除或消退 恒定或下降 重新增加 肿瘤残留或潜在转移 肿瘤标志物 正常 增加 肿瘤复发

  45. 常用肿瘤标志物 癌胚抗原 （Carcinoembryonic Antigen，CEA） • 主要来源于胎儿胃肠道和胰腺，内胚层肿瘤中可产生高浓度的CEA。 • 其生物半寿期为2~8天。 • CEA主要用于结肠直肠癌患者的治疗检查和监测。 • 在监测可治疗的手术后的患者中，CEA比CT、超声及内窥镜更敏感。

  46. [正常参考范围] 健康非吸烟者＜3ng/ml 吸烟者3~20ng/ml

  47. CEA [临床意义] 消化道癌肿：结肠癌、直肠癌 CEA＞20ng/ml 其他肿瘤：乳腺癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、前 列腺癌、宫颈癌、卵巢肿瘤 良性疾病：直肠息肉、肝硬化、非特异性结肠炎 心血管疾病、糖尿病、胶原性疾病 肿瘤预后： 手术治疗成功：6~8周降至正常水平 降而复升：表示肿瘤有进展、复发或转移 逐渐上升（2~4ng/ml. 6months）： 局部复发 迅速增加： 有转移

  48. 甲胎蛋白(Alpha-Fetoprotein,AFP) 主要在胎儿肝脏和卵黄囊中合成，妊娠12~16周 达最高水平，然后逐渐下降，出生后不久（一年 内）降至正常水平。孕妇在32~36周血中AFP达 高峰，可达500 ng/ml 生物半寿期约5天 AFP主要用于原发性肝细胞癌的诊断和监测

  49. [参考值] 男人和非妊娠妇女＜8.5ng/ml 国内： 25ng/ml（25μg/L） （1U/ml×1.21=ng/ml） [临床意义] 原发性肝癌：早期诊断，阳性率67.8%~74.4% 原发性肝细胞癌AFP＞1000ng/ml AFP升高持续1个月以上,能排除妊娠、活动性肝炎、 幼儿性睾丸或卵巢、畸胎瘤等可确诊肝癌

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