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大疱性皮肤病. 附属医院皮肤性病科 孙传寿. 概述. 大疱性皮肤病（ bullous dermatosis ）是指一组发生在皮肤黏膜以大疱为基本皮损的皮肤病，有自身免疫性及遗传性，原发性及继发性之分（见表 21-1 ）。本章仅介绍自身免疫性的天疱疮、大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎和获得性大疱性表皮松解症。. 表 21-1 大疱性皮肤病分类. 自身免疫性. 遗传性. 其他. 表皮内. 天疱疮. 单纯性大疱性表皮松解症. 大疱性表皮松解症型药疹. 家族性慢性良性天疱疮. 急性接触性皮炎. 表皮下. 大疱性类天疱疮. 交界性大疱性表皮松解症.
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大疱性皮肤病 附属医院皮肤性病科 孙传寿
概述 大疱性皮肤病（bullous dermatosis）是指一组发生在皮肤黏膜以大疱为基本皮损的皮肤病，有自身免疫性及遗传性，原发性及继发性之分（见表21-1）。本章仅介绍自身免疫性的天疱疮、大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎和获得性大疱性表皮松解症。
表21-1 大疱性皮肤病分类 自身免疫性 遗传性 其他 表皮内 天疱疮 单纯性大疱性表皮松解症 大疱性表皮松解症型药疹 家族性慢性良性天疱疮 急性接触性皮炎 表皮下 大疱性类天疱疮 交界性大疱性表皮松解症 多形红斑 瘢痕性类天疱疮 营养不良性大疱性表皮松解症 肠病性肢端皮炎 疱疹样皮炎 线状IgA大疱性皮病 获得性大疱性表皮松解症 妊娠疱疹
第一节 天疱疮 天疱疮（pemphigus）是一组累及皮肤和黏膜的自身免疫性表皮内大疱病，共同特征是疱壁薄、松弛易破的大疱，组织病理为棘层松解所致的表皮内水疱，免疫病理显示角质形成细胞间IgG、IgA、IgM或C3网状沉积，血清中存在针对桥粒成分的天疱疮抗体。
【病因和发病机制】 天疱疮是表皮细胞间抗体介导的自身免疫性大疱性皮肤病。各型天疱疮患者血循环中均存在抗角质形成细胞间物质抗体（也称天疱疮抗体），且其滴度与病情活动程度平行，其中寻常型天疱疮的抗原主要是桥粒芯糖蛋白3（Dsg3），落叶型天疱疮的抗原主要为桥粒芯糖蛋白1（Dsg1）。
【病因和发病机制】 天疱疮抗体与天疱疮抗原结合后，通过细胞信号传导途径激活一系列蛋白水解酶，(如:纤维蛋白酶)导致细胞间连接结构水解，从而引起表皮棘层细胞互相分离、棘层松解及表皮内水疱形成。皮肤培养中加入天疱疮抗体可引起棘细胞松解,新生小鼠注射人天疱疮抗体后18-72小时内,发生天疱疮皮损,因此,天疱疮是人类自身抗体体内被动转移的即可复制的少数自身免疫性疾病之一。
【临床表现】 1．寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris）是最常见的一型，好发于中年人，儿童罕见。 常发于口腔、胸、背、头颈部，严重者可泛发全身；约60％患者初发损害在口腔黏膜，表现为水疱和糜烂,4～6个月后才发生皮肤损害。典型皮损为外观正常皮肤上发生的水疱或大疱,或在红斑基础上出现的浆液性大疱,疱壁薄,尼氏征阳性，易破溃形成糜烂面,渗液较多,可结痂，若继发感染则伴有难闻臭味。
【临床表现】 尼氏征(Nikolsky′s sign)阳性，是指表皮完整性丧失，是区分表皮内如表皮下大疱疾病的一个重要体征，对表皮内大疱性疾病（如天疱疮）具有诊断价值。有如下几个特征：①压迫疱顶水疱向四周扩大；②糜烂向附迈表皮压擦后出现表皮剥脱、糜烂；③沿水疱破裂后残留的疱壁撕拉周围正常皮肤可随之剥脱。本型愈合缓慢，表面污秽或结痂，愈合后留有色素沉着，一般不形成瘢痕。
【临床表现】 本型预后在天疱疮中最差，在应用糖皮质激素治疗前，死亡率可达75％，使用激素后死亡率仍有21.4％，死亡原因多为长期、大剂量应用糖皮质激素等免疫抑制剂后引起的感染等并发症及多脏器衰竭，也可因病情持续发展导致大量体液丢失、低蛋白血症、恶液质而危及生命。
【临床表现】 2．增殖型天疱疮（pemphigus vegetans） 是寻常型天疱疮的良性型，较少见，在天疱疮中占1％～2％。患者多为免疫力较低的年轻人。皮损好发于腋窝、乳房下、腹股沟、外阴、肛门周围、鼻唇沟及四肢等部位，口腔黏膜损害出现较迟。皮损最初为薄壁的水疱，尼氏征阳性，破溃后在糜烂面上渐渐出现乳头状的肉芽增殖，边缘常有新生水疱，使皮损面积逐渐扩大；皱褶部位易继发细菌及念珠菌感染，常有臭味；陈旧的皮损表面略干燥，呈乳头瘤状。病程慢性，预后较好。
【临床表现】 3．落叶型天疱疮（pemphigus foliaceus） 好发于中老年人。皮损好发于头面及胸背上部，口腔黏膜受累少见，即使发生也较轻微。水疱常发生于红斑基础上，尼氏征阳性，疱壁更薄，更易破裂，在浅表糜烂面上覆有黄褐色、油腻性、疏松的剥脱表皮、痂和鳞屑，如落叶状，痂下分泌物被细菌分解可产生臭味。与寻常型天疱疮相比，本型病情较轻，偶可因衰竭或继发感染而死亡。
【临床表现】 4．红斑型天疱疮（pemphigus erythematosus） 是落叶型天疱疮的良性型。皮损好发于头面及胸背上部，下肢和黏膜很少累及。早期皮损类似红斑狼疮的蝶形红斑，水疱常不明显，后于红斑基础上可出现散在、大小不等的浅表性水疱，尼氏征阳性，壁薄易破，形成轻度渗出、鳞屑和结痂。本型病情发展缓慢，水疱时愈时发，日晒后可加重，偶可转化为落叶型天疱疮。
【临床表现】 5．特殊类型天疱疮 药物诱导型天疱疮 副肿瘤性天疱疮 IgA型天疱疮 疱疹样天疱疮
【组织病理和免疫病理】 天疱疮基本病理变化为棘层松解、表皮内裂隙和水疱，疱腔内有棘层松解细胞，后者较正常棘细胞大，圆形，胞质呈均匀嗜碱性，核大而深染，核周有浅蓝色晕。不同类型天疱疮发生棘层松解的部位不同，寻常型天疱疮的病变位于基底层上方，疱底有一层呈“墓碑”状的基底细胞；增殖型天疱疮病变部位与寻常型相同，但晚期有明显棘层肥厚和乳头瘤样或疣状增生；落叶型和红斑型天疱疮的病变位于棘层上部或颗粒层，颗粒层内可见角化不良细胞；疱疹样天疱疮的病变位于棘层中部，疱内有嗜酸性粒细胞或中性粒细胞。
直接免疫荧光显示IgG、IgA、IgM或C3在角质形成细胞间隙内呈网状沉积，寻常型天疱疮主要沉积在棘层中下方，落叶型天疱疮主要沉积在棘层上方甚至颗粒层。间接免疫荧光显示80％～90％患者的血清中存在天疱疮抗体。直接免疫荧光显示IgG、IgA、IgM或C3在角质形成细胞间隙内呈网状沉积，寻常型天疱疮主要沉积在棘层中下方，落叶型天疱疮主要沉积在棘层上方甚至颗粒层。间接免疫荧光显示80％～90％患者的血清中存在天疱疮抗体。
【诊断和鉴别诊断】 本病根据典型临床表现，结合组织病理和免疫病理可以诊断。主要应与大疱性类天疱疮、重症型多形红斑及大疱性表皮松解型药疹等进行鉴别。
【治疗】 治疗目的在于控制新皮损的发生，防止继发病变；治疗关键在于糖皮质激素等免疫抑制剂的准确应用，同时防止并发症。
【治疗】 1．一般治疗 给予高蛋白、高维生素饮食。注意维持水、电解质平衡。全身衰竭者可给予清蛋白、血浆或全血，应少量多次应用。 2．内用药物治疗 （1）糖皮质激素： （2）免疫抑制剂： （3）大剂量丙种球蛋白静注疗法及血浆置换疗法。 （4）抗感染药物： 3．局部护理及外用药物治疗
第二节 大疱性类天疱疮 大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid，BP）是一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下大疱病。主要特征是疱壁厚、紧张不易破的大疱，组织病理为表皮下大疱，免疫病理显示基底膜带IgG和/或C3沉积，血清中存在针对基底膜带成分的自身抗体。
【病因和发病机制】 本病病因未明。多数患者血清中存在抗基底膜带成分的自身抗体，免疫电镜显示这种抗体结合在基底膜带的透明板，因此本病可能为一种自身免疫病。
【临床表现】 本病好发于50岁以上的中老年人。好发于躯干、四肢伸侧、腋窝和腹股沟。约10％～35％患者累及口腔黏膜，出现水疱或糜烂。典型皮损为外观正常皮肤或红斑基础上发生的、呈半球状的紧张性水疱或大疱，直径1～2cm，内含浆液，少数可呈血性，尼氏征阴性，疱壁较厚不易破，破溃后糜烂面常覆以痂皮或血痂，可有不同程度瘙痒；少数患者开始表现为非特异性皮损（如风团样、湿疹皮炎样或浮肿性红斑）。本病进展缓慢，如不予治疗，数月至数年后可自发性消退或加重，但预后好于天疱疮；死亡原因为机体消耗性衰竭和长期、大剂量应用糖皮质激素等免疫抑制剂后引起的感染、多脏器功能衰竭等并发症。
【组织病理和免疫病理】 表皮下水疱是本病的特征，水疱为单房性，疱顶多为正常皮肤，疱腔内有嗜酸性粒细胞；真皮乳头血管周围有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润。电镜下可见水疱发生在基底膜带的胞膜层或透明层。
诊断和鉴别诊断】 本病根据典型临床表现，结合组织病理和免疫病理可以诊断。主要应与获得性大疱性表皮松解症及重症型多形红斑等进行鉴别，重症型多形红斑多见于青壮年，皮损呈多形性，黏膜损害严重，发病急，常伴全身症状，免疫病理未见IgG在基底膜带沉积。
【治疗】 1．一般治疗 支持疗法对重症患者尤为重要，应给予高蛋白、高维生素饮食，必要时少量多次给予全血、血浆或清蛋白，应注意维持水、电解质平衡。 2．内用药物治疗 （1）糖皮质激素： （2）免疫抑制剂： （3）其他： 3．局部护理及外用药物治疗
