胸痹心痛短气病 脉证治第九

1. 胸痹心痛短气病脉证治第九

2. 概 述 1.三病概念 胸痹： 以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至疼痛为主证。 心痛： 以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心痛彻背为主要特点。 短气： 为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症状。 胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”

3. 第1条 夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。

4. 【词解】 ▲太过不及： 指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。 太过：洪、大、数、滑、弦； 不及：细、小、迟、涩、沉。 ▲阳微阴弦： 关前为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阴弦，指尺脉弦。 【提要】 本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。

5. 讲解 1．临证时应注意脉象的太过与不及 太过者，邪气有余 不及者，正气虚弱 ●提示：注意辨别病人正气和邪气两个方面。也是“知常达变”的医学思想的体现。 《医宗金鉴》：“脉太过则病，不及亦病，故 脉当取太过不及而候病。” 2．据脉论理阐述病机

6. 阳微阴弦 # 脉象 寸脉微，尺脉弦 # 病机 上焦阳虚，胸阳不振 下焦阴寒太盛，水饮内停 （或中焦） 阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。

7. 讲 解 3．病机关键： 在于胸阳不足，既“所以然者，责其极虚也。” 4．阳微、阴弦二者缺一不可。 “今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”

8. 【辨治要领与思路】 1.切脉当辨“太过不及”，此诊脉之要诀。 2.“阳微阴弦”突出反应了正气、邪气在胸痹心痛发病过程中所处的地位和作用。

9. 胸痹证治 • 典型证---栝蒌薤白白酒汤 • 重证—栝蒌薤白半夏汤 • 实证—枳实薤白桂枝汤 • 虚证—人参汤 • 轻证—茯苓杏仁甘草汤 • —桔枳姜汤 • 急证—薏苡附子汤

10. 第3条 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。

11. 【提要】 本条论述胸痹病的主证和治疗主方。

12. 讲 解 1．主症： 胸背痛，短气—辨证关键。 喘息，咳唾－可见于其它疾病（特异性差） 2．脉象： 寸口脉沉而迟—胸阳不振－阳微 关上小紧数—中焦停饮，阴寒内盛－阴弦 3．治法： 通阳宣痹，豁痰利气

13. 讲 解 4．方药： 栝楼薤白白酒汤 栝楼实 薤白 白酒（亦做溶媒） ★以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。 ★迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。 《医宗金鉴》

14. [选注] 《直解》：诸阳受气于胸，而转行于背，气痹不行，则胸背为痛而气为短也。 故以胸背痛，短气为辨证要点。

15. 第4条 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。

16. 【提要】 本条是论述痰饮壅盛的胸痹证治。

17. 讲 解 1．如何判断为痰饮壅盛？ “胸痹”主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。 以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳 宣痹的薤白从8两减为3两。 2．主症: 胸痹不得卧，心痛彻背— 痰饮壅塞 胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾”为重； 心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛”为剧。 3．治法:豁痰下气，宣阳通痹，降逆逐饮 4．方药:栝楼薤白半夏汤

18. 【辨治要领与思路】 ①本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。 ②本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重，故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗，从一般日二服改至三服。

19. 第5条 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。 枳实 厚朴 薤白 桂枝 栝蒌

20. 【词解】 ▲心中痞： 此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。 ▲胁下逆抢心： 指胁下气逆上冲心胸。抢：qiang 【提要】 本条论述胸痹的虚实证治。

21. 讲 解 1．胸痹基本病理是“阳微阴弦”二者俱在. 临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。 2．主证 “胸痹”：短气，胸背痛，喘息咳唾 心中痞 留气结在胸 气机闭塞逆乱之证。 胁下逆抢心 病位扩展至胃脘两胁之间—形成胸胃合病。

22. 讲 解 3．偏于实证： 脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻， 膨膨然气不得出等 --------阴寒痰浊偏盛 治疗：通阳散结，降逆除满 方药：枳实薤白桂枝汤 枳实、厚朴—行气散结，消痞除满 栝楼—豁痰下气，宽畅胸膈 薤白、桂枝—通阳散结，平降逆气

23. 讲 解 4．偏于虚证： 脉阳微, 兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等 ------阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸 治疗：补气助阳 方药：人参汤 人参、甘草—补气以助阳气运行 白术—健脾以消痰浊 干姜—温阳散结以消痞满 ★病情之缓急亦可判断虚实。

24. 【辨治要领与思路】 1.同为胸痹，偏于实的用枳实薤白桂枝汤，以通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。 2.二方的应用也可提示胸痹发作性的特点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。

25. 第6条 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；桔枳姜汤亦主之。

26. 【提要】 本条论述胸痹轻证的证治。

27. 讲 解 1．如何判断为胸痹轻证？ ★胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾” 此条仅述：“胸中气塞，短气”-无疼痛或较轻 ★所用二方：茯苓杏仁甘草汤-宣肺利气化饮 —饮阻气滞 橘枳姜汤-虽可温胃行气散结， 但其力远不及枳实薤白桂枝汤 饮邪偏盛—当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。 气滞偏盛—当见心下痞满，呕吐气逆。 ★气滞饮停互为因果，很难截然分开

28. 【辨治要领与思路】 病同证异则当同病异治。本条胸痹均伴有胸闷短气，但证候却有偏于饮阻和偏于气滞之不同，故偏于饮阻的用茯苓杏仁甘草汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤

29. 第7条 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

30. 【词解】 ▲缓急： “缓急”二字是一个偏义复词,应着眼于 “急”字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作,且痛势急剧,此因阴寒凝聚而不散,阳气痹阻而不通。 【提要】 本条论述胸痹急证的治疗。

31. 讲 解 1．主证： “胸痹” 缓急 筋脉拘急 2．治法： 温阳通痹，止痛以缓急 3．方药: 薏苡附子散

32. 【辨治要领与思路】 治病当虚实缓急分别而治。如胸痹偏于痰实的用栝楼薤白半夏汤，偏于阳气虚的用人参汤。胸痹证情轻缓，偏于气滞的用橘枳姜汤；证情急重，属于寒凝阳气痹阻的用薏苡附子散。

33. 第8条 心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

34. 【词解】 ▲诸逆： 泛指阴寒、痰饮向上冲逆。 ▲心悬痛： 指心窝部向上牵引疼痛。 【提要】 本条论述寒饮上逆心痛的证治。

35. 讲 解 1．主证： 心中痞—寒饮停聚，阳气不运 心悬痛—寒饮冲逆 诸逆—胃气与阴邪上逆，可见干呕，气塞。 2．病机： 寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位 ★突出“痛、痞、逆”三字为特点 3．治法： 温阳化饮，下气降逆 4．方药：桂枝生姜枳实汤

36. 讲 解 枳实，生姜 + 桔皮----理气散结---气塞为主 + 桂枝----通阳降逆---气逆为主 与第5条枳实薤白桂枝汤 比较

37. 第9条 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。 乌头 附子 蜀椒 干姜 赤石脂

38. 【提要】 本条论述阴寒痼结心痛重证证治。

39. 讲 解 1．主症： 心痛彻背，背痛彻心 四肢逆冷 脉沉紧 —持续不解 2．病机： 阴寒痼结，寒气攻冲。 3．治法：温阳逐寒，止痛救逆 4．方药：乌头赤石脂丸 乌头、附子、蜀椒、干姜—大辛大热之品，协同使用， 逐寒之力极强 赤石脂—固涩，收敛阳气以防辛热之品温散太过。

40. 【辨治要领与思路】 1.本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背，背痛彻心。 2.治疗心痛与胸痹一样应分别证情轻重而治，轻者用 桂枝生姜枳实汤，重者用乌头赤石脂丸。 3.治疗重证，仲景喜用附子或乌头，或两者并用。 4.乌头-长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散 附子-长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。

41. 思考题 • 如何理解““阳微阴弦” ？ • 举例说明胸痹的同病异治法。