L’évaluation gériatrique en onco-gériatrie

1. L’évaluation gériatrique en onco-gériatrie Docteur Laure de Decker Pôle de soins gériatriques CHU Nantes/ Hôpital Bellier Octobre 2008

2. Pourquoi faire une évaluation gériatrique standardisée chez un patient âgé ayant un cancer ?

3. Augmentation du nombre de cancer avec l’âge Incidence et mortalité estimées par âge pour l’année 2000 Institut de veille sanitaire 2003

4. Polypathologiedifficultés de prise en charge oncologique Le patient âgé a une histoire médicale. La décision thérapeutique doit se baser sur l’état de santé du patient et l’ensemble de ces comorbidités. La néoplasie est un élément de sa santé. La prise en charge globale du patient est indispensable pour assurer une réussite du traitement oncologique.

5. Le sujet âgé : un individu multiple La thymie La douleur Lessens Le vieillissement Sujet âgé La nutrition Les comorbidités La cognition L’autonomie Les médicaments L’environnement social et familial La chute

6. Les objectifs de l’évaluation gériatrique globale en oncogériatrie

7. Les objectifs de l’évaluationgériatrique globale en oncogériatrie • Rechercher la fragilité Définition: - Approche fonctionnelle : Diminution des habilités de la personne pour mener les activités de la vie quotidienne Raphaël et coll 1995.

8. Les objectifs de l’évaluationgériatrique globale en oncogériatrie -Approche physiologique : Perte des réserves physiologiques associée à une plus grande susceptibilité à l’incapacité. Buchner et Wagner 1992 -Approche médicale : La fragilité est un syndrome clinique. Patients présentant des grands syndromes gériatriques Fried lp. From bedside to bench : research agenda for frailty

9. Les objectifs de l’évaluationgériatrique globale en oncogériatrie • Estimer l’espérance de vie des patients en fonction des comorbidités et de la présence des grands syndromes gériatriques. SUPPORT. Ann Intern Med 1995; 122: 191-203 Satarinot et Ragland. 1994 • Hiérarchiser les problèmes de santé et rechercher des comorbidités réversibles.

10. Les objectifs de l’évaluationgériatrique globale en oncogériatrie • Apprécier les éléments interférents dans la prise en charge oncologique du patient. • Proposer un plan de soin : prévention, traitement, suivie. • Évaluer les besoins sociaux et proposer un plan d’aide. JHK Luk. HKMJ.6N0 1:93-98

11. Les questions de l’oncologue • Fragile ? Explorations ? • chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie ou hormonothérapie. • Comment prévenir les décompensations • et effets indésirables des traitements. • Le suivi.

12. L’évaluation gériatrique approfondie

13. L’évaluation gériatrique standardisée • Effet bénéfique sur : • La mortalité • L’autonomie • L’hospitalisation • Les réhospitalisations • Rubenstein LZ. N Eng J Med 1984;311:1664-70

14. L’évaluation gériatrique standardisée • Méta-analyses de 28 études sur EGS. • Effet bénéfique sur : • Mortalité • Autonomie mais résultats plus nuancés • Stuck AE. Lancet 1993;342:1032-6.

15. L’évaluation gériatrique • Une approche multidisciplinaire : un gériatre, • une infirmière, une assistante sociale • Un interrogatoire avec recueil d’informations • L’étude des renseignements oncologiques • Un examen clinique complet • L’interprétation des bilan biologiques • Passation des outils validés de l’évaluation gériatrique

16. L’évaluation gériatrique Restitution à l’oncologue de l’évaluation gériatrique avec axe d’amélioration de l’état de santé du patient Proposition de thérapeutiques préventives en vue du traitement oncologique Proposition de suivi

17. Le sujet âgé : un individu multiple La thymie La douleur Lessens Le vieillissement Sujet âgé La nutrition Les comorbidités La cognition L’autonomie Les médicaments L’environnement social et familial La chute

18. Le vieillissement

19. Modifications liées au vieillissement tissulaire Présence de cellules sénescentes : Perte de capacité tissulaire Perte de capacité d’adaptation fonctionnelle Difficulté d’appréciation de la réserve fonctionnelle

20. Modifications liées au vieillissement tissulaire Tableau de défaillance d’organes sans pathologie d’organes 1+2+3

21. Modifications liées au vieillissement tissulaire Le cœur Recherche de l’insuffisance cardiaque diastolique fréquente chez le sujet âgé hypertendu (trouble de la relaxation) Nécessité d’une consultation cardiologique, d’une échographie cardiaque et parfois d’une scintigraphie myocardique Shapiro BP.Hypertension 2007;50:503-11

22. Modifications liées au vieillissement tissulaire La moelle osseuse Myelotoxicité à dose thérapeutique de chimiothérapie équivalente Nécessité de facteurs de croissance Thyss A. 1997

23. Modifications liées au vieillissement Anémie fréquente, plurifactorielle Exploration étiologique complète nécessaire Prise en charge précoce et efficace L’anémie : augmente la toxicité des chimiothérapies érythropoietine pour hémoglobine supérieure à 12g/dl Chaibi. Hématology 2005 Balducci L. Crit Rev Oncol Hematol 2006. 57:185-182

24. Modifications liées au vieillissement Le rein Le vieillissement : Diminution néphronique et impact des comorbidités. Nécessité du calcul de la clairance de la créatinine. La clairance de la créatinine selon la formule de coocroft est la valeur de référence dans l’adaptation des posologies des thérapeutiques en particulier des chimiothérapies. Le calcul de la clairance de la créatinine selon l’échelle MDRD est plus proche de la réalité néphronique chez le sujet âgé mais non de référence dans les tests thérapeutiques. National Kidney Fondation.Am J Kidney Dis 2002; 39 (2): S1-266 Launay-Vacher V et al. Cancer 2007

25. Modifications liées au vieillissement Médicaments et âge Le volume de distribution est modifié avec augmentation du pic plasmatique et un raccourcissement de la demi vie pour les médicaments hydrosoluble, l’inverse pour les liposolubles. Guillet P. La Revue Du Praticien 1996.36 : 581-592.

26. Les médicaments

27. Les médicaments Interrogatoire du patient et du médecin traitant. Lecture des ordonnances. Recherche de l’indication des thérapeutiques. Recherche de thérapeutiques pouvant être supprimées (ex : inhibiteur de la pompe à proton prescrit depuis de nombreuses années pour un ulcère). Évaluer l’observance et les traitements réellement pris. Rechercher les effets iatrogènes présents et possible à l’ajout d’autres médicaments. Lazarou J et al. JAMA 1998; 279 : 1200-1205

28. Les comorbidités

29. Les comorbidités Recherche des pathologies dites actives : nécessitant un suivi car impact sur les organes et/ou thérapeutiques. Évaluation selon des échelles de comorbidités validées. L’échelle la plus utilisée en oncogériatrie : la CIRS Extermann M. Eur J e LM 2000 ; 36 : 453-71.

30. Échelles de comorbidités : CIRS • Cœur • Vaisseaux, HTA • Hemopoietique • Respiratoire • Nez, gorge, larynx, oreille, yeux • Tube digestif supérieur • Tube digestif inférieur • Foie, pancréas, voies biliaires • Rein • Génito-urinaires • Téguments, muscles, squelettes • Neurologie • Sein,glandes endocrines, métabolisme • Maladie psychiatrique (démence, dépression) • Échelle de cotation : • Pas de problème • Problème insignifiant ou modéré • Morbidité contrôlée par un traitement • Morbidité constante non contrôlée • Morbidité très sévère met en jeu le pronostic vital Wedding U. Crit Rev Oncol Hematol 2007 ; 61:269-76.

31. Échelles de comorbidités • The Charlson Comoborbidity Index • Froehner M.Urology 2008 • The Index of Coexistent Disease (ICED) • Athienites NV. Semin Dial 2000 ; 13 : 320-6. • The Kaplan-Feinstein index • Wang CY. Eur J Cardiothorac Surg 2007 ; 32 : 877-81

32. La nutrition

33. La nutrition • Enquête alimentaire • Anorexie du fait de la tumeur; nutrition antérieure et actuelle. • Risques de sepsis plus graves et plus fréquents • Augmentation de la toxicité des chimiothérapies • Rôle de prévention, de traitement, de suivi • MNA

34. La nutrition • Le MNA • Constitué de deux parties : • dépistage • évaluation globale Guigoz Y. Facts and Research in gerontology 1994 ; 21-60.

35. La nutrition Le MNA Le dépistage Un score inférieur à 11 détermine la nécessité de faire l’évaluation globale

36. La nutrition La biologie L’albumine Modifiée par l’inflammation Intérêt d’une albumine de référence Malnutrition si albumine < 35 g/ l Demi vie de 21 jours La pré albumine Intérêt dans le suivi Demi vie de 48 heures

37. La nutrition Le MNA L’évaluation globale Mesures anthropométriques Enquête diététique Évaluation globale du sujet (motricité, escarre..) Moins de 17 :malnutrition avérée Entre 17 et 23,5 : risque de malnutrition Plus de 24 : pas de malnutrition

38. La nutrition Le poids Vérifier l’absence d’œdème ou de troisième secteur masquant une perte de poids Calcul de la perte de poids en fonction du poids total intérêt de noter la vitesse de diminution du poids

39. La nutrition L’IMC ou BMI IMC = poids/taille² en kg/m² IMC inférieur à 21 est un signe de dénutrition

40. Lacognition

41. La cognition Interrogatoire du patient et de la famille à la recherche d’une plainte mnésique ou de trouble du comportement. Rechercher les facteurs pouvant interférer avec les tests comme l’hypoacousie, les troubles visuels. S’interroger sur le niveau scolaire et social du patient Mettre en confiance pour éviter le sentiment d’échecs lors de la passation des tests.

42. La cognition Le MMS N’a pas valeur de diagnostic mais de dépistage. S’intéresse aux praxies, à l’attention, à la mémoire, à l’orientation, aux calculs, aux apprentissages, au langage. On considère que la normalité se situe à 24/30, mais ce résultat doit être évalué en fonction du niveau scolaire. Folstein MF.J Psychiatr Res 1975 ; 12 : 189

43. La cognition Le test de l’horloge 12 3 9 6 Manos P. Psychiatric Times 1998 : 15(10)

44. La cognition Si le dépistage se révèle positif, le recours à une consultation pluridisciplinaire neuropsychologique afin de faire un diagnostic est indispensable. Dans ce cas, un scanner cérébral et un bilan biologique comprenant la TSH, la vitamine B12, les folates, les sérologies TPHA-VDRL et HIV devront être faites. Le résultat du bilan ne contre indique pas le traitement mais l’adapte.

45. La thymie

46. La thymie La dépression est sous estimée par les oncologues Le diagnostic est difficile car les symptômes sont le plus souvent atypiques (agressivité, plaintes somatiques..) La prise en charge de la dépression permet d’augmenter l’observance thérapeutique, la tolérance et la qualité de vie. Outils de dépistage: GDS Et/ou mini GDS

47. La thymie • Le mini GDS • Vous sentez vous souvent triste et découragé (oui=1) • Avez vous le sentiment que votre vie est vide (oui=1) • Etes vous heureux(se) la plupart du temps (non=1) • Avez vous l’impression que votre situation est désespérée (oui=1) • Si le score est ≥ 1 le risque de dépression est important • Test de dépistage non validé si MMS inférieur à 15 • Clement J. L’encéphale 1997 ; 22 : 91-99

48. La chute

49. La chute Augmentation de la fréquence des chutes avec l’age (troubles de l’adaptation et comorbidités). Source de décès, d’hospitalisations et d’institutionnalisation. Risque de perte d’autonomie. Nombreux tests de dépistage : risque de chutes si positifs

50. La chute • Appui unipodal > 5 secondes • Get up and go • Se lever d’une chaise avec un accoudoir, marcher trois mètres, revenir s’asseoir. • Test doit être inférieur à 20 secondes. • Talking –walking • Être capable de parler en marchant. • Le Tinetti • Mathias S. Arch Phys Med Rehabil 1986 ; 76 : 387