RECORRIDO POR EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD L MITE

1. RECORRIDO POR EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD L�MITE MARIBEL G�MEZ CRUZ EXPERTO 2007/2008 LURIA PSICOLOG�A

2. HISTORIA DEL CONCEPTO: TRASTORNO DE PERSONALIDAD L�MITE ORIGEN: Aparece dentro del Psicoan�lisis. Otto Kernberg 1975 propone el t�rmino organizaci�n l�mite DEFINICI�N: Es una estructura estable y especifica que no fluct�a entre la neurosis y la psicosis y que es bastante influenciable por el estr�s ambiental EVOLUCION CRITERIAL: primeras teor�as - Stern. Madre deprivante y rechazante.Utiliza por primera vez el termino borderline - Mahler Separaci�n- Individuaci�n. - Millon. Teor�a biopsicosocial DEBATE SOBRE LA DENOMINACION DEL TRASTORNO LIMITE. POSIBLE EVOLUCI�N DEL EJE II AL EJE I

3. CRITERIOS DIAGN�STICOS DEL DSM-IV-TR Esfuerzos fren�ticos para evitar un abandono real o imaginario Relaciones interpersonales inestables e intensas. Alternancia entre la devaluaci�n y la idealizaci�n Alteraci�n de la identidad, de la autoimagen o sentido de s� mismo Impulsividad potencialmente da�ina en al menos dos �reas (sexo, drogas, atracones, etc) Intentos o amenazas suicidas recurrentes o conductas de automutilaci�n Inestabilidad afectiva debido a una notable reactividad en el estado de �nimo Sentimientos cr�nicos de vac�o Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla Ideaci�n paranoide transitoria asociada al estr�s o a s�ntomas disociativos graves

4. DIAGN�STICO DIFERENCIAL Trastornos del estado de �nimo Trastorno histri�nico de la personalidad Trastorno esquizot�pico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno de la personalidad por dependencia Cambio de la personalidad debido a una enfermedad medica S�ntomas por un consumo cr�nico de sustancias Problemas de identidad

5. BIOLOG�A DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD BORDERLINE 1.��� Aumento de la actividad de la dopamina que esta relacionado con alteraciones perceptivas y cognitivas de suspicacia y referencialidad 2.��� Disminuci�n de los niveles de serotonina y de sus metabolitos esta relacionada con la agresividad impulsiva 3.���Aumento de la actividad del sistema noradren�rgico con una mala regulaci�n afectiva 4. Disminuci�n del umbral para la activaci�n del sistema de alerta simp�tico mediado por la adrenalina, que implica descontrol en la regulaci�n de la respuesta ansiosa

6. FARMACOLOGIA DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD L�MITE Combinaci�n de f�rmacos y psicoterapia La medicaci�n va encaminada a los s�ntomas, no al trastorno especifico de la personalidad Muchos f�rmacos y en dosis muy altas a lo largo de su vida : reducen los s�ntomas Abandono prematuro de la medicaci�n por parte del paciente Peligros de la medicaci�n Frecuente intencionalidad suicida Toma compulsiva para calmar un estado de ansiedad elevada o episodios disociativos ISRS: eficaces en la ira, irritabilidad impulsividad y conductas agresivas (fluoxetina de 20 a 80 mg al d�a) ISRNS: disminuye s�ntomas de depresi�n y las autolesiones ( venlafaxina a un m�ximo de 400 mg al d�a) Estabilizadores del humor: control de la inestabilidad afectiva reduce la agresividad con una dosis media de 985.1 mg al d�a. peligroso Resumen Antiimpulsivos Estabilizadores del humor Antidepresivos (ISRNS E ISRS)

7. SINDROME L�MITE EN LA INFANCIA Hace referencia a un grupo heterog�neo de la poblaci�n. Multiple complex developmental disorder Tiene criterios diagn�sticos del espectro limite autista y psicotico Patrones desviados del desarrollo manifiestos antes de los 4 a�os Su tratamiento abarca las siguientes �reas Procesos cognitivos: dificultades para diferenciar la fantas�a de la realidad y organizar racional y secuencialmente los pensamientos Relaciones sociales: aislamiento de sus pares, sentimientos ambivalentes hacia los adultos, alta sensibilidad al rechazo y falta de sensibilidad hacia los dem�s Regulaci�n de la ansiedad Inmadurez : signos neurol�gicos menores y retrasos del desarrollo motriz Actividad y atenci�n: impulsividad, distractibilidad e hipo o hiperactividad. F�rmacos: antipsic�ticos at�picos, estabilizadores del humor, estimulantes y los antidepresivos isrs (inhibidores de la recaptaci�n de serotonina)

8. CRITERIOS PARA EL SINDROME L�MITE EN LA INFANCIA (TOWBIN, ET. AL) A)��� Problemas en la regulaci�n de los estados afectivos y de la ansiedad manifestados por dos o mas de los siguientes items. (S�ntomas limite) 1.����� Ansiedad generalizada intensa, tensi�n difusa o irritabilidad 2.����� Miedos y fobias inusuales en contenidos e intensidad 3.����� Episodios de p�nico recurrentes, terror y ansiedad 4.��� Episodios de conducta desorganizada o regresiva con la presencia de conducta inmaduras, primitivas y/o autolesivas que pueden durar de minutos a d�as 5.����� Gran variabilidad emocional con o sin precipitantes ambientales 6.����� Alta frecuencia de reacciones ansiosas idiosincr�sicas como largos periodos de risas, sonrisas, atolondramiento y afecto inapropiado a la situaci�n � B)���� Problemas consistentes en la sensibilidad y la conducta social manifestados por uno o mas de los siguientes items.(S�ntomas autistas) 1.����� Desinter�s social, desvinculaci�n, evitaci�n o retraimiento en la relaci�n de manera especial con los adultos. A menudo la interacci�n puede parecer amistosa y cooperativa, pero muy superficial y basada �nicamente en las necesidades materiales

9. CRITERIOS PARA EL SINDROME L�MITE EN LA INFANCIA II 2.����� Inhabilidad para iniciar y /o mantener relaciones con sus iguales 3.����� Interacci�n ambivalente con los adultos, particularmente con los padres y los cuidadores, manifestado por dependencia, sobrecontrol, conducta agresiva y oposicionista. Afecto fraccionado a padres y cuidadores. 4.����� Limitaciones severas de la capacidad de empat�a C)��� Problemas en los procesos cognitivos manifestados por uno o mas de los siguientes items.(S�ntomas psic�ticos desde lo cognitivo)� 1.��� Problemas de pensamiento incluyendo irracionalidad, pensamientos repetitivos intrusivos, pensamientos m�gicos, neologismo o palabras sin sentido y repetitivas e ideas il�gicas. 2.��� Confusi�n entre fantas�a y realidad 3.��� Perplejidad y f�cilmente confundible 4.��� Delusiones, incluyendo fantas�as de omnipotencia personal, preocupaciones paranoides, excesivamente entusiasta con las figuras de acci�n, fantas�as de poseer poderes especiales. D) No cumplir criterios diagn�sticos de trastorno generalizado del desarrollo E) Duraci�n de los s�ntomas como m�nimo de 6 meses

10. �EL ABUSO SEXUAL ES IMPRESCINDIBLE PARA DESARROLLAR UN TPL? Estudio (Zanarini, et al) cuyo objetivo es comparar diferentes tipos de experiencias patol�gicas en la infancia entre sujetos con TPL y sujetos con otros tipos de trastorno de personalidad. N=467; 109 con otro trastorno de personalidad; 358 con TPL Se contemplaron 4 formas diferentes de abuso, 7 de negligencia y 12 de separaci�n Puntaciones no significativas -��������Abuso sexual por parte de un cuidador -�������� Abuso verbal por parte de un cuidador -�������� Negligencia f�sica por parte del cuidador -�������� Falta de una relaci�n real con el cuidador La ETIOLOG�A del TPL es multifactorial Temperamento Experiencias dif�ciles en la infancia Formas sutiles de disfunci�n neurol�gica y bioqu�mica producida por esas experiencias o por vulnerabilidad innata FACTORES PREDICTORES Ser mujer, tratamiento inconsistente por parte del cuidador femenino y negaci�n emocional por parte del cuidador masculino y abuso sexual por parte de un no cuidador CONCLUSIONES: El abuso sexual no es necesario ni suficiente para desarrollar un TPL, la negligencia por parte de ambos sexos ser�a un factor de riesgo. Otra explicaci�n para el alto �ndice de abuso sexual.

11. STILL FACE: INTERACCI�N MADRE-HIJO CUANDO �STA TIENE UN TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITE Se ha demostrado que la psicopatolog�a de la madre va asociada a un patr�n de interacci�n disfuncional madre-hijos ( madres depresivas) Investigan la relaci�n madre- hijo cuando la madre sufre de trastorno de personalidad borderline M�todo: grupo control de 11 madres sin patolog�a mental y grupo experimental con 8 madres con trastorno de personalidad borderline que fueron grabadas en la interacci�n con su beb� de dos meses. El experimento se dividi� en tres fases: Juego cara a cara con el ni�o( 2 minutos) Episodio �Still Face�(90 segundos) Juego cara a cara con el ni�o( 2 minutos) Las madres TPL son intrusivas e insensitivas con el ni�o. Su patolog�a crea una interacci�n madre-hijo disfuncional. Durante la Still Face tienen la mirada perdida y miran menos a su madre. Despu�s de la Still face hubo una interacci�n menos satisfactoria, una disminuci�n del afecto en el beb� y miradas perdidas. La respuesta a la Still Face sugiere una autorregulaci�n disfuncional en el ni�o. Cuando hay un evento negativo los bebes responden de manera mas desorganizada. No hay un buen aprendizaje en cuanto a la regulaci�n emocional debido al estilo ( intrusivo e insensitivo de la madre) Relaci�n con ambiente invalidante y personalidad �como si�

12. LINEHAN Y EL AMBIENTE INVALIDANTE: ORIGEN DEL TPL Clave del TPL:la desregulaci�n de las emociones Vulnerabilidad biol�gica de base Un ambiente que invalide la experiencia privada del ni�o (sus sentimientos, pensamientos y sensaciones) Este ambiente provoca una ruptura entre lo que el ni�o experimenta y la respuesta de su entorno En estas familias suele realizarse una discriminaci�n del ni�o en base al sexo u otra caracter�stica arbitraria y el uso del castigo para controlar la conducta (desde el f�sico hasta el abuso sexual) Fracaso a la hora de ense�ar al ni�o a discriminar, modular e interpretar sus emociones y sentimientos Invalida su criterio para interpretar situaciones. busca claves en el entorno de c�mo actuar y sentir El estilo de comunicaci�n de estas familias va de la extrema inhibici�n a la desinhibici�n extrema. no ense�a la expresi�n emocional de las emociones ordinarias El afecto negativo se trivializa y se achaca a aspectos negativos del ni�o

13. PSICOANALISIS Y CONDUCTISMO: SEMEJANZAS EN CUANTO AL ORIGEN Vulnerabilidad biol�gica de base (monto de agresividad primaria) Experiencias traum�ticas en la infancia. excesiva frustraci�n secundaria (negligencia, no satisfacci�n de necesidades b�sicas, experiencias de maltrato/abuso) Las madres con personalidad limite no ense�an a sus hijos a discriminar sus propias emociones, necesidades y sentimientos. son madres intrusivas y /o negligentes Esta falta de discriminaci�n provoca una superdependencia del entorno para decidir como actuar y sentir. (Helene Deutch) No les ense�an a regular sus propias emociones. tienen un mal manejo y gesti�n de �stas cuando son adultos

14. TRATAMIENTO COMPARADO: SIMILITUDESENTRE LINEHAN Y KERNBERG Ambos enfoques modifican su forma de terapia (terapia tranferencial y terapia dial�ctico conductual) Ven la necesidad de internamiento si corre peligro la vida del paciente as� como la necesidad de que reciban terapia de manera frecuente La transferencia es una manifestaci�n central trabajada por ambas corrientes Trabajan el aqu� y el ahora Lo ultimo en trabajar son los traumas infantiles, y las causas de su trastorno Ambos hacen hincapi� en la estructuraci�n de las sesiones poniendo limites y normas, sobre todo a las actuaciones de tipo autolesivo o suicida Utilizaci�n de recursos (transferencia) positiva que tiene el paciente para mejorar la relaci�n en terapia y la interpersonal Habilidades de mejora del control de las emociones

15. FIN MUCHAS GRACIAS