XII CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETA’ ITALIANA DI CHIRURGIA VASCOLARE ED ENDOVASCOLARE

1. A.O.R.N. DEI COLLI “MONALDI-COTUGNO-CTO”U.O.C. di CHIRURGIA VASCOLARE - NAPOLIDirettore: dr. Basilio Crescenzi Associazione AAA e AAT “Timing chirurgico” L. Maresca XII CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETA’ ITALIANA DI CHIRURGIA VASCOLARE ED ENDOVASCOLARE Bari, 6 - 8 Ottobre 2013

2. Premessa La patologia aneurismatica multipla dell’aorta rappresenta storicamente un terreno molto impegnativo per il chirurgo vascolare.La morbilità associata al trattamento “open” sconta in questi casi anche la frequente associazione di patologie cardiovascolari

3. AssociazioneAAA e AAT Evoluzione ed incidenza Incidenza AAT in portatori di AAA 5% Incidenza AAA in portatori di AAT 13-29% Crawford ES. Arch.Surg. 1982; 117. 1393-1400

4. Rischio di rottura Il trattamento sequenziale richiede due interventi maggiori con un rischio di rottura del 30% dell’AAA nell’attesa del secondo intervento. Crawford ES. Surgery 1981; 89: 73-85

5. Trattamento endovascolare L’introduzione delle protesi endovascolari ha modificato radicalmente l’approccio al trattamento degli AAT e degli AAA, con la possibilità di un trattamento simultaneo, endovascolare o ibrido.

6. Incidenza Dal Gennaio 2005 a Giugno 2013 presso la nostra UOC di Chirurgia Vascolare sono stati sottoposti ad interventi per aneurisma dell’aorta addominale 604 pazienti sia con tecnica open che endovascolare. L’incidenza dell’associazione delle due patologie aneurismatiche (AAA + AAT) è stato del 2.3% (604/14 pz)

7. Associazione AAA + AAT • Studio sistematico di tutta l’aorta • Rapporto con i TSA e le arterie viscerali • Morfologia degli aneurismi - diametro - colletto - caratteristiche del trombo - calcificazioni - valutazione degli assi iliaci

10. Monitoraggio • Anestesia generale • Monitoraggio emodinamico cruento • Drenaggio liquorale L’impianto dell’endoprotesi toracica Esame angiografico Ecografia trans-esofagea

11. Gestioneintraoperatoria Pressione arteriosa ≥ 140 mmHg Pressione liquorale 10-15 mmHg

12. Copertura ≤ 20 cm Distanza dal tripode celiaco non inferiore a 7 cm Preservate sempre le arterie ipogastriche

13. ExtentofAorticCoverage and IncidenceofSpinalCord Ischemia AfterThoracicEndovascularAneurysmRepair Robert J. Feezor, MDa, Tomas D. Martin, MDb, Philip J. Hess, Jr, MDb, Michael J. Daniels, ScDc, Thomas M. Beaver, MDb, Charles T. Klodell, MDb, W. Anthony Lee, MDa,*AnnThoracSurg 2008;86:1809-1814 Background:Risk factors for spinal cord ischemia (SCI) after thoracic endovascularaneurysm repair (TEVAR) remain unclear. Aortic coverage wasexamined as a risk factor for SCI using quantitative three-dimensionalcomputed tomography angiography (CTA) analysis. Methods: The medical records, radiographic imaging studies, and a prospectivelymaintained database of all TEVAR procedures performed duringa 7-year period were retrospectively reviewed. Preoperativeanatomic dimensions and postoperative graft path lengths weremeasured from CTAs using curved planar and orthogonal multiplanarreformations along centerline paths. SCI was defined as transientor permanent lower extremity neurologic deficit without associatedintracerebral hemispheric events. Results: Of 326 TEVAR cases, 241 patients (74%) had satisfactory imaging.Thirty-three (10%) had SCI. These patients were older (72.7± 10.6 vs 64.7 ± 15.8 years, p = 0.005) and hadlonger intraoperative procedure times (137 ± 65 vs 113± 68 minutes, p = 0.05). Despite similar total lengthsof native thoracic aorta (295.0 ± 36.3 vs 283.1 ±39.8 mm, p = 0.17), patients with permanent SCI had a greaterabsolute (260.5 ± 40.9 vs 195.8 ± 81.6 mm, p =0.002) and proportionate (88.8% ± 12.1% vs 67.6% ±24.0%, p = 0.001) length of aortic coverage. The average lengthof uncovered aorta proximal to the celiac artery in patientswith SCI was 17.3 ± 21.8 mm vs 63.1 ± 62.9 mmin patients without SCI (p = 0.0006). Neither the patency ofthe hypogastric arteries nor left subclavian artery was associatedwith SCI. Conclusions:The extent and distal location (relative to the celiac artery)of aortic coverage were associated with an increased risk ofSCI. Prophylactic measures for spinal cord protection shouldbe considered in patients whose thoracic aortas require extensivecoverage.

14. 1 by-pass car-car-succlavio 1 trasp.succlavio-carotideo Preservate sempre le arterie ipogastriche

15. AAA “OPEN” - AAT “EVAR” • Sesso maschile, 72 aa • Fumatore, iperteso • AAA iuxta renale diametro max 8 cm • Portatore di AAT diametro max 8,5 cm • Endoprotesi toracica • EA ed innesto aorto-aortico T-T con reimpianto renale dx

18. AAA + AAT Trattamento ibrido Endo Open

19. Risultati Tutti i pazienti non hanno presentato deficit neurologici al risveglio. Un paziente a distanza di 8 ore ha evidenziato un parziale deficit motorio agli arti inferiori completamente regredito ottimizzando l’emodinamica (PA≥140 mmHg e pressione liquorale tra 10-15 mmHg). A distanza di 6 giorni un paziente è stato sottoposto con successo a resezione intestinale per ischemia.

20. Follow-up Durata 36 ± 14 mesi La metodica di controllo viene eseguita con angio-TC con cadenza semestrale e successivamente annuale Due endoleak II° tipo AAA Un paziente deceduto al 18° mese per IMA L’evoluzione del tratto di aorta viscerale nei controlli ha evidenziato un diametro massimo di 42mm

21. Conclusioni L’incidenza di aneurismi dell’aorta toracica in pazienti trattati per aneurisma dell’aorta addominale è una evenienza non trascurabile Il continuo miglioramento e le notevoli possibilità offerte dalla moderna diagnostica garantiscono un corretto follow-up a lungo termine e permettono l’identificazione di pazienti che necessitano di trattamento.

22. Conclusioni I buoni risultati nel trattamento di queste patologie complesse sono certamente legati ad una buona gestione emodinamica del paziente e alla messa in atto di tutti quegli accorgimenti tecnici che garantiscono la migliore protezione d’organo e non ultimo a specifiche condizioni anatomiche favorevoli Recupero dell‘arteria succlavia sinistra Copertura dell’aorta toracica Distanza tra protesi toracica e tripode celiaco Preservare le arterie ipogastriche