DRG & ISF

1. DRG & ISF

2. Disposisjon: • Innledning om DRG og ISF : Lydia og Maria. • Et historisk tilbakeblikk: Maria. • Hovedtrekkene i DRG systemet:Linda. • Kostnadsvekter: Katharina. • Aggregering: Lydia. • Fremtidige finansieringssystemer: Kim.

3. Innledning om DRG og ISF. • Hva er DRG? DRG- systemet (Diagnose Relaterte Grupper) klassifiserer pasienter i medisinsk og ressursmessig tilnærmet homogene grupper. Basert på medisinske og administrative opplysninger om pasienten, tildeles én og bare én DRG.

4. Innledning om DRG og ISF. Systemet ble utviklet i USA for mer enn 20 år siden, og er i dag grunnlag for finansiering av sykehustjenester i mange land. Det er utviklet forskjellige versjoner av DRG- systemet, som skiller seg fra hverandre bl.a. i forhold til antall grupper. Den norske versjonen av DRG- systemet er basert på et nordisk system kalt NordDRG. Dette systemet brukes som grunnlag til Innsatsstyrt Finansiering (ISF).

5. Innledning om DRG og ISF. #2

6. Innledning om DRG og ISF. #3 • De nordiske landene, representert ved sine respektive departement eier i fellesskap NordDRG, dvs. i Norge er det Helsedepartementet som formelt eier den norske versjonen av NordDRG. Det er etablert en egen styringsgruppe for NordDRG med representanter fra alle de nordiske landene.

7. Innledning om DRG og ISF. #4 ISF ble innført i Norge i 1997. Det er ikke et prissystem, men et finansieringssystem. Fortsatt har HFene og leger ansvar for vurdering av alvorlighetsgrad av pasientens tilstand og prioritering mellom pasientene. • ISF = basisbevilgningen (40%) + aktivitetsbaserte tilskudd (60%)

8. Et historisk tilbakeblikk. Systemet ble utviklet fra sent på 1960-tallet og fram mot 1980-tallet av en gruppe ledet av professor Robert Fetter ved Yale University. Det var i utgangspunktet tenkt som et informasjonssystem for å beskrive sykehusenes aktivitet med henblikk på planlegging, styring og kvalitetssikring. På grunn av den store kostnadsøkningen i amerikansk helsevesen i begynnelsen av 1980-årene, ble DRG-systemet tatt i bruk i USA i 1983 som basis for stykkprisbetaling i den statlige finansieringen av sykehusopphold. Siktemålet var blant annet å begrense kostnadsøkningen.

9. Et historisk tilbakeblikk.#2 DRG-systemet ble introdusert i Norge i 1984/1985 med sikte på å bli implementert for norske forhold. I første omgang ble det brukt som informasjonssystem og som grunnlag for benchmarking gjennom de årlige Samdata-publikasjonene som utarbeides ved SINTEF-UNIMED. Utviklingen av den norske DRG-versjonen var et fireårig prosjekt som startet i 1986 og som varte frem til 1990. Den første norske DRG versjonen var basert på den amerikanske HCFA (Health Care Financing Administration) versjon 3.

10. Et historisk tilbakeblikk.#3 I 1991 ble den norske HCFA-3 versjonen tatt i bruk i stykkprisforsøket ved Haukeland sykehus, Fylkessjukehuset på Stord, Rana sykehus og Nordland sentralsykehus. I 1992 besluttet Sosialdepartementet å gå over til en nyere versjon av DRG-systemet, HCFA-8 i stykkprisforsøket. I regi av Sosialdepartementet ble det også utarbeidet reviderte kostnadsvekter. I perioden 1993-1994 ble deler av øremerkede tilskudd til sykehusene fra Sosial- og helsedepartementet fordelt etter DRG-poeng - omtalt som såkalt toppfinansiering. Fra og med driftsåret 1996 tok vi i Norge i bruk en norsk versjon av HCFA-12. Denne ble levert av 3M Norge A/S. juli 1997 ble DRG-finansieringen innført i mye større målestokk; innsatsstyrt finansiering.

11. Logikken i DRG systemet . • Endelig plassering er et resultat av to trinn: • DRG- gruppering av avdelingsopphold • Aggregering fra avdelingsopphold til sykehusopphold og ny DRG- gruppering.

14. Eksempel på beslutningstre innen HDG.

15. Logikkendringer DRG 2005 - foreløpig oversikt • Av større forandringer kan nevnes: • Nye DRGer for søvnutredninger og snorkeoperasjoner etableres (jfr ISF reglene for 2004 omkring dette, muligens nødvendig med norske tilpasninger) • Nye DRGer for benmargstransplantasjoner (norske tilpasninger nødvendig) • HDG 25 HIV legges inn under HDG 18

16. Kostnadsvekter. • Kostnadsvektene benyttes som grunnlag i finansieringsordningen ISF og som grunnlag for aktivitets- og produktivitetsmålinger i somatiske sykehus. • En kostnadsvekt er en relativ størrelse som uttrykker hva alle opphold i en DRG i gjennomsnitt koster i forhold til gjennomsnittpasienten. • Alle DRG- er får beregnet en kostnadsvekt.

17. Kostnadsvekter. #2 • De norske kostnadsvektene beregnes med utgangspunkt i tilrettelagte pasient- og regnskapsdata fra et representativt antall sykehus i Norge. Top-down metoden gjør det mulig å beregne en gjennomsnittlig kostnad pr sykehusopphold pr DRG ved disse samarbeidssykehusene. Kostnadsvektene er beregnet på bakgrunn av gjennomsnittet av kostnader pr sykehusopphold pr DRG ved samarbeidssykehusene. Alle sykehusene teller likt i gjennomsnittsberegningen.

18. Kostnadsvekter. #3 • Kostnadsvektene benyttes både som verktøy i analysesammenheng og som basis for beregning av ISF- refusjoner. Det er derfor viktig at kostnadsvektene oppdateres i forhold til endringer i medisinsk praksis og endringer i driftsforhold ved foretakene. Det har vært et uttrykt ønske om å ha et sett av kostnadsvekter som kan fungere som en referanseramme og som kan benyttes på sykehus eller foretaksnivå. Det har siden starten av ISF i 1997 blitt benyttet fire versjoner av kostnadsvektene og fra 2005 skal kostnadsvektene revideres årlig.

19. Bakgrunn for kostnadsvektene • I 1986 startet Sosialdepartementet et større utviklingsprosjekt for blant annet å beregne kostnadsvekter for DRG- systemet. Arbeidet ble ledet av Norsk institutt for sykehusforskning (NIS) i SINTEF og ble utført i samarbeid med Haukeland sykehus i Bergen. • Kostnadsvekter kombinert med DRG øker potensialet for bruk av DRG- systemet som styrings- og analyseverktøy. Ved aktivitets- og produktivitetsanalyser er det nå mulig å korrigere for forskjeller i sykehusenes pasientsammensetning.

20. Aggregering:fra avdelingsopphold til DRG- gruppering. • Det er avdelingsopphold som rapporteres til NPR, men det er et sykehusopphold som legges til grunn for refusjoner fra HOD.

21. Aggregering: historisk.. I 1998: • Dersom pasienten har oppholdt seg ved kun en avdeling, blir sykehusoppholdet lik avdelingsoppholdet. • Dersom pasienten ble overført fra en avdeling til en annen, blir alle avdelings- og postopphold slått sammen til et sykehusopphold. • Sykehusopphold = utskrivingsdato fra sykehuset (siste avdelingsopphold) – innskrivingsdato til sykehuset (første avd. opphold)

22. Aggregering: historisk.. #2 I 1998: • Avd.oppholdet med høyest vekt velges som sykehusopphold • Samme DRG- vekt – velges det avd.oppholdet som har lengst liggetid • I tilfellet hvor pasienten hadde opphold ved både medisinsk og kirurgisk avd., velges oppholdet med høyest DRG- vekt. Dersom det er en medisinsk avd.tas det ikke prosedyrekoder med (NCSP – klassifikasjon av kirurgiske inngrep) • HD ved avd. med høyest DRG- vekt settes som HD i sykehusoppholdet.

23. 2002: • Dersom ved to avdelinger er det registrert to HD med bi-diagnoser, velges den HD som gir tyngste DRG-en som sykehusopphold HD. De andre fremgår som bi-diagnoser. • Dersom det ikke er plass til alle bi-diagnoser er prioriteringen slik: - bi-diagnoser som beskriver fødselsvekt overføres alltid - deretter fyller man på med andre diagnoser • alle prosedyrer skal overføres ved aggregering. • samme diagnose og samme prosedyre overføres kun en gang

24. I 2005: • polikliniske kontakter ignoreres dersom det finnes avd.opphold. • prosedyrekoder fra bærende opphold overføres alltid til sykehusopphold. Prosedyrekoder fra andre opphold vil som regel ikke overføres. NB! HDG 15,24 og hjertekateterisering. • For HDG24 (multitraume) gjelder følgende: alle prosedyrer overføres til sykehusopphold så lenge det er plass. • Hjertekateterisering som er utført i samme sykehusopphold skal ivaretas ved aggregering. DRG 104/105 og DRG 106/107 skal endres slik at hjertekateterisering alltid er med.

25. For HDG15 (nyfødte) er det viktig med riktig fødselsvekt, NICU-prosedyrer og operasjoner. Bidiagnoser velges først far bærende opphold (den HD som gir den tyngste DRG-en), deretter fra diagnoser i andre opphold. Prosedyrkoder fra alle avd.opphold som inngår i sykehusopphold vil bli overført Rehabiliteringsdiagnoser blir prioritert. Rehabilitering som HD eller BD tas alltid med som bidiagnose i det sammenenslåte sykehusopphold. Overlappende avdelingsopphold tolkes som samme sykehusopphold

26. Spesielle DRGer: DRG 470 (ikke refusjon. Manglende opplysninger) • DRG 469 (upresis HD) • DRG 468 & DRG 477 (HD og operasjoner logisk sett henger ikke sammen. Utløser refusjon dersom det er prosedyre knyttet til komplikasjoner og ikke til HD).

28. Diagnoser skal alltid kodes med 4 tegn dersom 4 tegn er tilgengelig. Prosedyrer skal alltid føres med 5 tegn. Alle prosedyrer skal registreres. • ICD-10 skiller mellom hovedtilstand (hovedårsak til sykehusopphold) og andre tilstander. Når det er flere enn en tilstand skal den mest ressurskrevende tilstanden føres som hovedtilstand. Når hovedtilstand er beskrevet med mer enn en kode skal den første føres som HD og alle andre skal betraktes som bi-diagnoser.

29. Unntaket er ved koding av hovedtilstand etter ICD-10`s regler om sverd/stjernekoding (grunntilstand og manifestasjon av grunntilstand) velges stjernekode som hovedtilstand. Da er tilstanden beskrevet av to koder. Sverdkoden (etiologi, årsaksammenheng) kan føres uten stjernekoden, mens stjernekoden alltid skal føres etter sverdkoden. Det er slik at sverdkoden er en hovedkoden for tistanden, men manifestasjonen som krever behandling og ressursbruk.

30. Annen multipell koding skal brukes i følgende sammenhenger: • - for å angi infeksjonsfremkallende organismer ved infeksjoner (frivillig) • - for å angi funksjonstype ved svulster med funksjonell aktivitet(frivillig) • - for å angi det aktuelle stoffet ved legemiddelindusert tilstand(obligatorisk) • - for å angi fullstendig beskrivelse av forgiftning eller skade (obligatorisk) • Z-koder benyttes når tilstanden er verken sykdom eller skade: • Dialysebehandling, fremmøte til poliklinisk strålebehandling osv.

31. Gråsonepasienter... • Med gråsonepasienter menes pasienter som kan behandles både poliklinisk og med innleggelse, og som det finnes poliklinisk takst for. For at det for sykehusene skal vｾre mest mulig likt prismessig � behandle pasientene som inneliggende som � behandle dem uten innleggelse, er det utarbeidet egne prisregler for disse pasientene.Følgende refusjonsregler gjelder:･For gråsonepasienter som skrives inn og ut samme dag gis det ingen DRG- refusjon. • Dette fordi det forutsettes at disse pasientene som hovedregel registreres i poliklinikk systemet og at sykehusene dermed fårpoliklinisk takst for dette･

32. Gråsonepasienter. #2 • For gråsonepasienter som har en overnatting (en liggedag) gis det 35% DRG- refusjon.･ For gråsonepasienter som har mer enn en liggedag gis det full DRG- refusjon. Dagkirurgiske pasienter som overnatter etter inngrepet, skal registreres som innlagte pasienter, og ikke registreres i datasystemene for polikliniske pasienter.

33. koksgråsonepasienter... #1 • Pasienter med kort liggetid Dersom et sykehusopphold i en DRG med trimpunkt over 6 dager er registrert inn og ut samme dag (liggedag = 0), gis det 50% DRG- refusjon for sykehusoppholdet. Det gis full DRG- refusjon ved liggetid fra ett døgn og oppover.

34. koksgråsonepasienter... #1 • Pasienter med kort liggetid Dersom et sykehusopphold i en DRG med trimpunkt over 6 dager er registrert inn og ut samme dag (liggedag = 0), gis det 50% DRG- refusjon for sykehusoppholdet. Det gis full DRG- refusjon ved liggetid fra ett døgn og oppover.

35. Koksgråsonepasienter... #2 • Overføringer til annen institusjon og med null liggedager. • Det gis 50% DRG- refusjon for pasienter som overføres til annen institusjon i løpet av første døgn på� sykehuset (liggedag er null). Det gis full DRG- refusjon for pasienter som overføres neste dag. Hvis en gråsonepasient overføres til annen institusjon i løpet av første dag p�å sykehuset, gis det ingen refusjon.

36. Korrigerte DRG- poeng Med korrigerte DRG- poeng menes en nedjustering av totale DRG- poeng tilsvarende det de regler som er beskrevet for gråsonepasienter, overførte pasienter, pasienter med kort liggetid utgjør i DRG- poeng. Korrigerte DRG- poeng danner grunnlag for utbetaling av refusjon.