Nieprawidłowości II i III trymestru ciąży

1. Nieprawidłowości II i III trymestru ciąży Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2. Nieprawidłowy przebieg ciąży może charakteryzować • Nieprawidłowy czas trwania ciąży ( poronienie, poród przedwczesny, ciąża po terminie) • Nieprawidłowe miejsce rozwoju ciąży ( np. ciąża ektopowa) • Nieprawidłowy wzrost płodu ( hipo lub hypertrofia) • Nieprawidłowości dotyczące łożyska - łożysko przodujące, - przedwczesne oddzielenie łożyska, - ciążowa choroba trofoblastyczna • Nieprawidłowa ilość płynu owodniowego ( mało lub wielowodzie) • Nieprawidłowe reakcje organizmu matki związane z ciążą - niepowściągliwe wymioty ciężarnych - koagulopatie położnicze - niewydolność cieśniowo - szyjkowa PK KPiG AM

3. Nieprawidłowy przebieg ciąży może charakteryzować • Choroby współistniejące z ciążą - nadćiśnienie - cukrzyca - choroby układu krwiotwórczego moczowego sercowo naczyniowego oddechowego choroby wątroby gruczołów dokrewnych immunologiczne nowotworowe • Zakażenia i zarażenia PK KPiG AM

4. Nieprawidłowy czas trwania ciąży • Poród przed 22- poronienie • Poród między 22-36 poród przedwczesny • Poród po 42 po terminie Poród po terminie zwiększa ryzyko krwotoku poporodowego, porodu zabiegowego cięcia cesarskiego PK KPiG AM

5. Nieprawidłowy czas trwania ciążyporód po 42 (2%-5%) powoduje: • Niedotlenienie płodu • Obecność smółki w płynie owodniowym • Zespół aspiracji smółki • Dystocję barkową • Wady rozwojowe • Urazy płodu PK KPiG AM

6. Nieprawidłowy czas trwania ciążywzrost ryzyka ciąży przeterminowanej • z 10% do 27% po jednym porodzie po terminie do 39% po 2 porodach po czasie • 2-3 krotny wzrost ryzyka gdy kobiety same urodziły się po terminie • Anencephalia • Trisomia chromosomów 16 i 18 • Karłowatość Seckela • Zaburzenia układu nadnercza przysadka mózgowa PK KPiG AM

7. Nieprawidłowy czas trwania ciążywzrost ryzyka ciąży przeterminowanej • Pierworodność • Złe warunki socjoekonomiczne • Słaby poziom edukacji • Zagrażające poronienie w wywiadzie • Zanieczyszczenie powietrza • Praca w warunkach zagrożenia tlenkiem etylenu • Nawyki żywieniowe (podaż kw.tł. Omega –3) PK KPiG AM

8. Nieprawidłowy czas trwania ciążyProfilaktyka w ciąży przeterminowanej • Wczesne badanie USG celem określenia dokładnego wieku ciążowego • Wcześniejsza indukcja porodu • Kompleksowe monitorowanie stanu płodu PK KPiG AM

9. Nieprawidłowy wzrost płodu • Hipotrofia (3%-10%) SGA - masa urodzeniowa poniżej 10 percentyla określonego dla danej populacji IUGR - patologiczny proces wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu płodu typ symetryczny (25%) już w I trym. ciąży typ asymetryczny w II połowie ciąży PK KPiG AM

10. Nieprawidłowy wzrost płoduEtiopatogeneza hipotrofii • Palenie papierosów • Mały przyrost masy ciała • Mała masa ciała matki przed ciążą • Rasa czarna • Pierwsza ciąża • Noworodek płci żeńskiej • Niski wzrost matki i mała masa ciała • Poprzednia ciąża również hipotroficzna • Infekcje wewnątrzmaciczne • Zaburzenia metaboliczne • Zaburzenia genetyczne PK KPiG AM

11. Nieprawidłowy wzrost płoduEtiopatogeneza hipotrofii • Ekspozycja na promieniowanie X • Nieprawidłowa dieta • Choroby nerek u matki • Cukrzyca <100mg/100ml lub >150mg /100ml • Stan przedrzucawkowy • Przewlekłe choroby płuc (gruźlica, sarkoidoaz , astma oskrzelowa • Czynnik immunologiczny • Zespół antyfosfolipidowy • Lupus erythematosus PK KPiG AM

12. Nieprawidłowy wzrost płoduEtiopatogeneza hipotrofii • Wcześniactwo • Ciąża wielopłodowa • Wady macicy • Macica dwurożna • Przegroda w macicy PK KPiG AM

13. Zakażenia krwiopochodne Różyczka (60%) Cytomegalia (35%) Opryszczka ospa wietrzna WZW typu B Toxoplazmoza Malaria Gruźlica Listerioza Kiła Patologie w obrębie łożyska Nieprawidłowa budowa Przedwczesne oddzielenie łozyska Łożysko przodujące Błoniasty przyczep pępowiny Nieprawidłowy wzrost płoduEtiopatogeneza hipotrofii PK KPiG AM

14. Nieprawidłowy wzrost płodu • Hypertrofia (10%) LGA - masa płodu przekracza 90 percentyl lub o 2SD masę należną dla danego wieku ciążowego Hypertrofia związana jest ze zwiększonym odsetkiem porodów zabiegowych oraz urazów okołoporodowych PK KPiG AM

15. Nieprawidłowy wzrost płoduEtiopatogeneza hypertrofii • Wiek >35lat • Rodność ( stare wieloródki ) • Otyłość (>90 percentyla) • Znaczny przyrost masy ciała w czacie ciąży • Cukrzyca • Poprzedni poród dużego dziecka (> 4500g) • Ciąża przeterminowana PK KPiG AM

16. Nieprawidłowy wzrost płoduPowikłania hypertrofii u matki • Wydłużenie czasu trwania porodu • Wtórne zatrzymanie akcji porodowej • Wtórna atonia macicy • Zakażenia połogowe • Uszkodzenie kanału rodnego • Rozejście się spojenia łonowego PK KPiG AM

17. Nieprawidłowy wzrost płoduPowikłania hypertrofii u płodu • Uszkodzenie splotu nerwowego lub nerwów • Porażenie splotu barkowego typu Erba ( C5-C7) • Porażenie splotu typu Klumpke ( C7- Th 1) • Porażenie nerwu przeponowego • Złamanie obojczyka, kości ramiennej, zwichnięcie stawu barkowego • Upośledzenie umysłowe • Zgon noworodka PK KPiG AM

18. Nieprawidłowości dotyczące łożyska oraz krwawienia w II i III trymestrze ciąży • łożysko przodujące (22%) • przedwczesne oddzielenie łożyska (31%) • Urazy dróg rodnych • Rozpoczynający się poród • Współistnienie z ciążą nowotworu PK KPiG AM

19. krwawienia w II i III trymestrze ciążyŁożysko przodujące Łożysko zagnieżdzone w obrębie dolnego odcinaka lub jego okolicy ponad ujściem wewnętrznym szyjki macicy lub w jego sąsiedztwie Częstość występowania ( 0,1%- 1.0%) u pierwiastek ( 5% ) u wielokrotnych wieloródek PK KPiG AM

20. krwawienia w II i III trymestrze ciążyRodzaje Łożyska przodującego • Łożysko przodujące całkowicie - całkowicie pokrywa ujście szyjki macicy • Łożysko centralnie przodującełożysko zagnieżdzone jest koncentrycznie nad ujściem wewnętrznym szyjki macicy • Łożysko przodujące częściowo - łożysko pokrywa czesć ujścia wewnetrznego szyjki macicy • Łożysko przodujące brzeżnie - najniżej położona część łożyska ( jego brzeg) dochodzi dochodzi do ujscia wewnętrznego • Łożysko przodujące bocznie– łożysko usadowione jest w obrębie dolnego odcinak lecz jego najnizej połozona część znajduje się w pewnej odległości od ujścia szyjki macicy PK KPiG AM

21. krwawienia w II i III trymestrze ciążyŁożysko przodujące - objawy • Dominującym objawem jest nagłe krwawienie najczęściej ok. 34 t.c. • Pierwsze krwawienie jest niebolesne i mało obfite pojawia się nieoczekiwanie podczas snu • Kolejne epizody krwawienia są barziej obfite i bolesne najczesciej w III trymestrze ciąży • 10 krotnie częściej stwierdza się poprzeczne lub ukośne położenie płodu • 5 x częściej położenie miednicowe • Rozpoznanie na podstawie USG i NMR PK KPiG AM

22. krwawienia w II i III trymestrze ciążyŁożysko przodujące - Leczenie • bezwzględna hospitalizacja • Ocena utraty krwi i wyrównanie parametrów krążeniowch Postepowaniem z wyboru jest wykonanie cięcia cesarskiego PK KPiG AM

23. krwawienia w II i III trymestrze ciążyŁożysko przodujące - powikłania • Łożysko wrośnięte • Naczynia przodujące • Wady rozwojowe płodu • Immunizacja matki • IUGR PK KPiG AM

24. krwawienia w II i III trymestrze ciążyPrzedwczesne oddzielenie się łożyska częściowe lub całkowite oddzielenie się od ściany macicy prawidłowo usadowionego łożyska Częstość występowania ( 0,5%- 1.5%) u pierwiastek ( 4,5% ) przebiega bezobjawowo PK KPiG AM

25. krwawienia w II i III trymestrze ciążyPrzyczyny przedwczesnego oddzielenia łożyska • nadciśnienie tętnicze • Krótka pępowina • nieprawidłowości w budowie miednicy • Palenie tytoniu • Urazy komunikacyjne • Niedobór kwasu foliowego • Wiek > 35r.ź. • Używanie kokainy PK KPiG AM

26. krwawienia w II i III trymestrze ciążyRozpoznanie przedwczesnego oddzielenia łożyska • Bolesność i wzmożone napięcie • Bóle brzucha podczas skurczów macicy (przemijające, tępe, z uczuciem drętwienia) • W ostrych przypadkach ostry nagły ból w podbrzuszu oraz w okolicy krzyżowej z nudnościami i wymiotami PK KPiG AM

27. krwawienia w II i III trymestrze ciążyLeczenie przedwczesnego oddzielenia łożyska • Hospitalizacja • Ocena stanu ogólnego • Profilaktyka wstrząsu • Ocena stanu płodu PK KPiG AM

28. krwawienia w II i III trymestrze ciążyZagrożenia przedwczesnego oddzielenia łożyska • Wstrząs hipowolemiczny • Zaburzenia krzepnięcia krwi ( DIC) • Udar maciczno łożyskowy • Zator płynem owodniowym • Niedokrwienna martwica • Nerek • Wątroby • Nadnerczy • Przysadki mózgowej PK KPiG AM

29. Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego • WIELOWODZIE ( POLIHYDRAMNION) • MAŁOWODZIE ( 0LIGOHYDRAMNION) • BEZWODZIE ( ANHYDRAMNION) PK KPiG AM

30. Nieprawidłowe ilości płynu owodniowegoWIELOWODZIE (OLIHYDRAMNION)>2000ml w III tr.c. Lub AFI> 18-25cm wg Phelana • Jest to nadmierne nagromadzenie płynu owodniowego związane z nieprawidłowymi zmianami rozwojowymi płodu lub chorobami matki • Zwiększa wystąpienie powikłań w czasie ciąży i porodu oraz wpływa na umieralność okołoporodową noworodków PK KPiG AM

31. Nieprawidłowe ilości płynu owodniowegoWIELOWODZIE (OLIHYDRAMNION)>2000ml w III tr.c. Lub AFI> 18-25cm wg Phelana • Czestosc występowania ok. 1.5% • W 50% jest idiopatyczne, występuje głównie w trymestrze ciąży • Pozostałe 50% to wady płodu i schorzenia matki • Atrezja przełyku lub innego odcinka przewodu pokarmowego • Wady ośrodkowego układu nerwowego • Zaburzenia układu moczowo płciowego • Konflikt serologiczny • cukrzyca matki PK KPiG AM

32. Nieprawidłowe ilości płynu owodniowegoWIELOWODZIE- objawy • Zwiekszona ilość płynu owodniowego AFI>25 cm wg Phelana • Powiększenie obwodu brzucha • Dyskomfort w jamie brzusznej • Utrudnione oddychanie • Niewydolność nerek • Nadmierna aktywność skurczowa macicy PK KPiG AM

33. Nieprawidłowe ilości płynu owodniowegoWIELOWODZIE- leczenie • Leczenie zależy od etiologii • Wyrównanie glikemii • przeciwdziałanie anemii • Odbarczenie nadmiaru płynu – amniopunkcja • Terapia indametacyną < wytwarzania moczu w nerkach płodu • Stymulacja dojrzałości płuc płodu • Rozwiązanie ciąży w zależności od warunków – możliwy jest poród drogami naturalnymi • konieczny stały intensywny nadzór • Aktywne prowadzenie III okresu porodu Umieralność okołoporodowa płodów i noworodków z powodu powikłanego porodu oraz częstych wad rozwojowych wynosi około 60% PK KPiG AM

34. Nieprawidłowe ilości płynu owodniowegoWIELOWODZIE- powikłania • Poród przedwczesny • Przedwczesne pęknięcie błon płodowych • Przedwczesne oddzielenie łożyska • Wypadnięcie części drobnych • Poprzeczne ułożenie płodu • Krwotok spowodowany atonią macicy PK KPiG AM

35. Nieprawidłowe ilości płynu owodniowegoMAŁOWODZIE (OLIGOHYDRAMNION)Płyn owodniowy <200ml lub AFI < 5cmBEZWODZIE (ANHYDRAMNION) Małowodzie spowodowane jest: Metaplazją nabłonka owodnii oraz zmiany zwyrodnieniowe łożyska Zaburzenia w odżywianiu jaja płodowego Czynnikami genetycznymi- wady płodu Czynnikami egzogennymi – PROM Ciężką postacią gestozy Małowodzie we wczesnej ciąży współistnieje z wadami płodu i źle rokuje W późniejszym okresie współistnieje hypotrofia płodu, lub niedotlenienie PK KPiG AM

36. Nieprawidłowe ilości płynu owodniowegoMAŁOWODZIE- obraz kliniczny • Mała objętość macicy • Brak swobody ruchów płodu • Mały obwód brzucha ciężarnej • Mała przyrost masy ciała • Łatwo wyczuwalne części płodu • Trudności w przemieszczaniu cz. przodującej płodu PK KPiG AM

37. Nieprawidłowe ilości płynu owodniowegoULTRASONOGRAFICZNE CECHY MAŁOWODZIA AFI < 5 cm Małe wartości profilu biofizycznego płodu Brak swobody ruchów płodu Anatomia płodu trudna do oceny Kompresja płodu – nieprawidłowa biometria PK KPiG AM

38. Nieprawidłowe ilości płynu owodniowegoPowikłania związane z MAŁOWODZIEM Hipotrofia płodu Hipoplazja płuc płodu Zespół zniekształceń płodu Zespół taśm owodniowych Infekcja wewnątrzmaciczna Ciężki stan ogólny płodu Obumarcie wewnątrzmaciczne lub śmierć okołoporodowa PK KPiG AM

39. Nieprawidłowe ilości płynu owodniowegoLECZENIE MAŁOWODZIA • Zapobieganie nasileniu choroby • Wczesne wykrywanie wad wrodzonych • Właściwa terapia nadciśnienia, cukrzycy, przewlekłych chorób nerek • Zapobieganie i leczenie zakażeń wewnatrzmacicznych • Objawowe leczenie małowodzia: • Zachowawcze tj dieta leczenie spoczynkowe ß- mimetyki. • Zabiegowe - amnioinfuzja PK KPiG AM