外科护理学

1. 外科护理学 第八讲 主讲教师：李闺臣　　　　　　　学时16

2. 第十三章腹部疾病病人的护理第一节 急性化脓性腹膜炎病人的护理

3. 解剖生理概要 腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜，前者贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；后者覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层

4. 腹膜腔在男性是封闭的；女性经输卵管 、子宫、阴道与体外相通 腹膜腔有75～100毫升黄色澄清液体， 起润滑作用 腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起

5. 腹膜炎的分类 • 按发病机制分：原发性腹膜炎、继发性腹膜炎 • 按病因分：细菌性腹膜炎、非细菌性腹膜炎 • 按临床过程分：急性腹膜炎、亚急性腹膜炎、慢性腹膜炎 • 按病变累及范围分：弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎

6. 急性化脓性腹膜炎 • 定义：由化脓性细菌引起的腹膜的急性炎症 • 急性化脓性腹膜炎累及整个腹膜腔称为急性弥漫性腹膜炎 • 局限于病灶称为局限性腹膜炎，可形成脓肿

7. 【病因】 1、继发性腹膜炎（secondary peritonitis） 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因 致病菌以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等

8. 空腔脏器炎性穿孔：胃十二指肠、胆囊等 • 空腔脏器损伤破裂：肠管、膀胱等 • 腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎 • 手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏 • 腹前、后壁的严重感染

9. 2、原发性腹膜炎（primary peritonitis） 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶 致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌

10. 细菌进入腹腔的途径： ①血行播散：上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎 ②上行性感染：女性生殖道→输卵管→腹腔 ③直接扩散：泌尿系感染→腹腔 ④透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等抵抗力低下时，细菌通过肠壁进入腹腔

11. 【病理生理 】 胃内容物或细菌进入腹腔 ↓ 腹膜充血、水肿 ↓ 浆液性渗出液、巨噬细胞、中性粒细胞 ＋ ↓ 脓液 坏死组织 细菌 凝固的纤维蛋白

12. 【临床表现】 1、腹痛：是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈， 呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧 2、恶心、呕吐：麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物 3、体温、脉搏：继发于腹痛之后，逐渐增高。年老体弱者体温可不升高。若脉搏↑，而体温↓，提示病情恶化

13. 4、感染中毒症状：高热、寒战、呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、脉速、血压下降等4、感染中毒症状：高热、寒战、呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、脉速、血压下降等 5、腹部体征 腹膜炎的标志性体征：腹膜刺激征 压痛 肌紧张 反跳痛

14. 【辅助检查 】 腹部立位片－膈下游离气体 腹腔穿刺-细菌培养 • 实验室检查 • X线：腹部立位片 • 超声检查 • 腹穿 • CT

15. 【治疗】 1、非手术治疗 适应证：病情轻；病程超过24小时，且腹部体征减轻；伴有严重心肺脏器疾患不能耐受手术者 • 体位：一般取半卧位，尽量减少搬动和按压腹部 • 禁食、胃肠减压：做好口腔护理 • 补充热量和营养支持 • 病情观察：生命体征、出入量等 • 控制感染：抗生素 • 对症护理

16. 2、手术治疗 手术适应证： 1、非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时）， 腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者 2、腹腔内原发病严重 3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻 痹或中毒症状，尤其是有休克表现者 4、腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者

17. 术前评估 • 健康史：既往病史、手术史、近期有无腹部外伤史 • 身体状况：症状（腹痛）、体征（腹膜刺激征）、全身状况、辅助检查 • 心理-社会状况：心理反应和心理承受能力、家属态度、家庭经济情况

18. 常见护理诊断 • 腹痛、腹胀 • 体温过高 • 组织灌注量改变 • 体液不足 • 焦虑/恐惧 • 潜在并发症：腹腔脓肿

19. 术前护理措施 • 心理支持 • 对症护理、减轻不适：体位、禁食、胃肠减压、疼痛与发热护理等 • 密切观察病情变化：生命体征、尿量、出入量、疼痛、病人的自觉症状和腹部体征 • 输液护理：迅速建立静脉通道，纠正水、电解质平衡，记录出入量 • 抗感染护理：抗生素

20. 术后评估 • 评估麻醉方式、手术类型 • 重点了解腹腔引流管放置的部位、引流情况、切口愈合情况

21. 术后护理措施 • 体位：平卧位6小时，头偏向一侧 • 禁食、胃肠减压 • 肠外、肠内营养支持 • 病情观察 • 补液、维持水电解质和酸碱平衡。 • 控制感染 • 切口和引流管的护理：观察敷料、切口愈合情况，观察引流情况，及时调整负压，维持有效引流，记录

22. 健康教育 • 提供相关知识 • 饮食指导 • 康复指导 • 出院指导

23. 腹腔脓肿 • 腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠壁、内脏等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿 • 常继发于急性化脓性腹膜炎或腹腔内手术后 • 以膈下脓肿和盆腔脓肿多见

24. 膈下脓肿 脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上的间隙内，统称为膈下脓肿

25. 膈下脓肿的临床特点 全身症状：发热，脉搏增快，舌苔厚腻，乏力、消瘦、厌食等 局部症状：脓肿部位（肋缘下或剑突下）可有持续性钝痛，深呼吸时加重，可牵涉到肩、颈部，并可刺激膈肌而引起呃逆，可通过淋巴引起胸膜和肺反应，出现胸水、气促、咳嗽、胸痛等表现 血常规检查：WBC和中性粒细胞比例增加 X线：可见患侧膈肌抬高，肋膈角模糊或胸腔积液

26. 膈下脓肿的治疗 脓肿未形成时非手术治疗：大量抗生素抗感染及支持疗法 脓肿形成后的治疗 经皮穿刺置管引流术 脓肿所在部位切开引流

27. 盆腔脓肿的特点 常发生于急性腹膜炎治疗过程中或阑尾穿孔、结直肠手术后 腹部手术后体温下降后又升高，脉速，腹部检查常无阳性发现 全身中毒症状轻，有典型的直肠或膀胱刺激征 直肠指诊有触痛，有时有波动感 B超和CT检查可明确诊断

28. 盆腔脓肿的治疗 脓肿较小或未形成时应非手术治疗 抗生素 热坐浴 温盐水保留灌肠 物理透热等疗法 脓肿较大者需手术治疗 经直肠前壁切开引流 已婚女性病人亦可经阴道后穹隆切开引流

29. 常见的护理诊断 腹痛 体温过高 焦虑/恐惧

30. 护理措施 • 病情观察：生命体征、局部症状和体征 • 用药护理：抗生素 • 物理治疗：坐浴、保留灌肠

31. 第 二 节腹部损伤病人的护理

32. 创伤有广义和狭义之分。 广义指：机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。 狭义指：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破环或功能障碍。 本章主要介绍狭义上的创伤。 创伤的概念

33. 创伤的分类 按致伤因子分类： 擦伤 刺伤 挫伤 扭伤 挤压伤 震荡伤 切割伤 撕裂伤 火器伤

35. 3.按皮肤完整性分类

36. 开放性损伤又可分为

38. 创伤病理 炎症 局部反应 细胞增生 组织破坏 细胞失活 体温反应 全身性反应 神经内分泌变化 创伤 代谢变化 免疫功能变化 并发症 感染 休克

39. 腹部损伤的分类与病因 根据腹壁有无伤口 • 开放性腹部损伤 是否穿破腹膜 • 穿透伤 • 非穿透伤 • 闭合性腹部损伤 • 都可导致腹部内脏损伤

40. 外科护理学 第九讲 主讲教师：李闺臣　　　　　　　学时16

41. 实质性器官损伤 • 临床表现主要是腹腔内出血，可出现低血容量性休克，有腹痛（多持续），腹膜刺激征，可有明显腹胀和移动性浊音 • 脾破裂 • 肝破裂 • 胰腺破裂

42. 脾破裂 • 中央型破裂（脾实质深部）：可并发感染而形成脓肿 • 被膜下破裂（脾实质周边部）：形成血肿 • 真性破裂（破损累及被膜）：腹腔内出血和失血性休克

43. 肝破裂 • 肝外伤可损伤肝包膜和实质，还常损伤肝内胆道，胆汁溢入腹腔，引起胆汁性腹膜炎 • 包膜下血肿和肝内血肿可穿破包膜引起大出血

44. 胰腺损伤 • 胰液进入腹腔可致弥漫性腹膜炎 • 常并发胰瘘或由于渗液被局限而形成胰腺假性囊肿

45. 常用的辅助检查方法 • 实验室检查 • 影像学检查：B超、X线、CT • 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗技术 • 选择性血管造影

46. 处理原则 • 脾破裂：非手术治疗或手术治疗 • 肝破裂：抗休克、手术治疗 • 胰腺损伤：立即手术治疗

47. 空腔器官损伤 • 临床表现主要是消化道症状、腹膜刺激征、腹腔内游离气体及全身感染症状，并可出现肠麻痹、腹胀或感染性休克 • 十二指肠损伤 • 小肠损伤 • 结肠损伤

48. 十二指肠损伤 • 常因胰液、胆汁等流入腹腔而出现明显的腹膜炎症状和体征 • 损伤发生在腹膜后，可引起严重的腹膜后感染 • 小肠损伤 • 大量肠内容物进入腹腔，常表现为明显的腹膜炎，少数病人可有气腹 • 结肠损伤 • 特点：腹膜炎出现晚，但较严重。若损伤部位在腹膜后可产生严重的腹膜后感染

49. 常用的辅助检查方法 • 实验室检查 • 影像学检查：B超、X线

50. 处理原则 • 非手术治疗：卧床、止血、镇痛、抗感染；禁食、胃肠减压、营养支持；输血、输液、抗休克及维持水电解质与酸碱平衡 • 手术治疗