第２章：障害のとらえ方と自立支援のあり方

第２章：障害のとらえ方と自立支援のあり方 １節：障害のとらえ方　　　障害を、心身機能の低下だけではなく、社　　　会生活上の不都合も含めて、障害のとらえ　　　方を理解し、自立支援の手法について学ぶ

障害の定義ととらえ方の変遷 １．「障害のある状態」とは • 「障害者の権利宣言」（国連、障害者の権利宣言第１条、１９７５（昭和５０）年） • 「障害者基本法」（障害者基本法第２条、２００４（平成１６）年改正）　　→わが国の法制度の基本となる。 • （参議院内閣委員会、２００４（平成１６）年５月２７日）　　→これでは除外ないし軽視されかねない障害がでてくるとの懸念から • （国連・国際障害者年行動計画、６３項、１９８０（昭和５５）年）　　→ノーマライゼーション思念を基礎とした障害者観

２．障害のとらえ方の変遷 • 世界保健機関（WHO)は１９８０（昭和５５）年に国際障害者分類（ICIDH:International Classification of Impairments,Disabilities,and Handicaps)を出版し、国際機関として初めて障害を分類した。

ICFの障害のとらえ方 １．生活機能障害ととらえるICFの考え方 • ①生活のプラス面を重視 • ②人間と環境との相互作用モデル • ③生活機能と健康状態・背景因子とが相互に関連２．ICFの分類 • ICFの大分類（第１レベル） • 「健康状態」の具体的内容の記述には、疾病及び関連保健問題の国際統計分類（ICD：International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)を使うことになるが、ストレス、加齢なども含まれるため、「病気の分類」ではすべてカバーできない。 • 「個人因子」は年齢、性別、職業、学歴、経験、性格、ライフスタイルなどが例示されているが、まだ概念が明確ではなく、分類リストの形は整っていない。

３．ICFの事例への適用 • ICIDHと比べICFはかなり複雑な特徴をもっている。 ①コミュニケーションの向上のための「共通言語」がもてる。 ②環境因子、個人因子と本人の生活機能が相互に関連して、正確に理解できる。 ③「心身機能・身体構造」だけでなく「活動」「参加」にも注目している。 ④生活機能上のマイナス要素だけでなくプラス要素にも注目できる。 ⑤能力と実行状況（できる活動としている活動）を区別できる。 ⑥包括的・網羅的な分類になっている。

４．生活機能障害とリハビリテーション • ２０００（平成１２）年度から医療保険制度で、ICFに基づいた「リハビリテーション総合実施計画書」「リハビリテーション実施計画書」を作成することが、診療報酬の算定要件である。 • ２００３（平成１５）年度から介護保険のリハビリテーション給付においても算定要件に導入された。

　　２節：リハビリテーションと自立支援 　高齢者や障害者も地域で主体的な生活をおくれるよう支援するために、状態に応じて適切なリハビリテーションを提供することが重要である。

高齢者の生活機能の低下と予防・リハビリテーションのあり方高齢者の生活機能の低下と予防・リハビリテーションのあり方１．健康人生をおくるために • 「健やかに生きるための健康人生」をまとめると以下のようになる。　　　①一次予防：健康増進と疾患の予防　　　②二次予防：早期発見・早期治療による疾患や障害への移　　　　　　　　　　　　　行の防止　　　③三次予防：障害残存後の活動制限や参加制限の防止　　　④尊厳ある終末期

２．高齢者リハビリテーションの基本的な考え方２．高齢者リハビリテーションの基本的な考え方　（１）高齢者リハビリテーションと「生活機能の低下・障害」 • 「生活機能障害」につながる「問題」 ①疾患の管理がうまくいかず悪化。 ②体力や耐久力など身体機能の低下。 ③身辺処理・生活関連動作、病気になる前にできた諸動作ができなくなり、本人・家族ともに生活不適応状態に陥っている。 ④障害に対する知識と理解に乏しく、将来に対する見通しを欠く。 ⑤認知機能の障害等あって、興味や関心の低下、思考力・理解力・注意力・状況判断・自己認知などの低下。 ⑥心理的に問題がある。障害の受容困難、意欲や自身の欠如、病気への逃避、再発への不安等。 ⑦家族の問題。本人の自立をあきらめている。過度の期待。介護の方法がわからない。介護者の身体的・精神的負担が大きい等。 ⑧住環境に問題がある。 ⑨地域に問題がある。段差があるなど、物理的にバリアフリーになっていない。障害に対する偏見等。 ⑩その他

「問題」が重なった結果、本人や家族に次のような「生活機能の低下・障害」の状態をつくる。「問題」が重なった結果、本人や家族に次のような「生活機能の低下・障害」の状態をつくる。　　　①臥床（寝床にいる）時間が長く、無為、不規則な生活状態。　　　②家庭や社会での位置づけがあいまいで役割に乏しい状態。　　　③行動範囲や交際範囲が狭く、社会との交流や参加に乏し　　　　い状態。　　　④家族が過度のストレス状態になり、地域の中で孤立してい　　　　る状態。　　　⑤その他

（２）高齢者リハビリテーションの３つのモデル　（２）高齢者リハビリテーションの３つのモデル　　　　①脳卒中モデル　　　②廃用症候群モデル　　　③痴呆（認知症）高齢者モデル（３）QOLの向上の実現に向けて • WHOは１９７３（昭和４８）年に、高齢者リハビリテーションの目標として、①活動性の回復、②人との交流の回復、③社会への再統合の３つを挙げている。その究極の目標は「QOLの向上」である。 • 次のような基本的な理念で行われるべきである。　　　①高齢者の特性に応じた対応が必要。　　　②廃用症候群の予防を重視。　　　③「在宅・地域での生活を支える」という目標の下に実施。　　　④個別性や個性を大切にし、当事者の自己決定を重視。　　　⑤評価に基づくチームアプローチが基本。　　　⑥地域で提供できる体制を整備。（P8２、図８）

（４）高齢者リハビリテーションの進め方 • 高齢者リハビリテーションの医療・ケアの内容例（P７８、図６） ①疾患の発症直後の治療と並行して実施。 ②必要な時期に短期間に集中して治療：　　　「脳卒中モデル」の場合、急性期に医療機関で原疾患の治療が終了した物は、回復期リハビリテーションや介護老人保健施設において在宅復帰を目標とした短期・集中的なリハビリテーション治療を行なう。 ③必要な時期に期間を限定して計画的に実行：　　　在宅生活者で骨関節疾患がある等の「廃用症候群モデル」については、生活機能の低下が軽度のうちから、期間を定めて、リハビリテーション治療を計画的に行う。

地域ケアと地域リハビリテーションの必要性 １．地域ケア：「ケア」とは広い意味にも狭い意味にも使われる。　　①ケアとは狭義では「介護」のこと　　②ケアはキュアに対する言葉　　③ヒューマンケアは生活支援一般の意味２．地域ケアシステムとは • 対象：乳児期から人生の終末期までのすべて。 • 内容：保健、医療、介護、リハビリテーション、保育・教育、就労、　　　　　　　　　環境整備、まちづくり、防災の支援、多岐にわたる。 • 支援する側：家族、近隣、地域社会、専門職、行政等。

３．地域ケアの重要な柱～地域リハビリテーション３．地域ケアの重要な柱～地域リハビリテーション

４．地域ケア・地域リハビリテーションの究極の目標は自立支援４．地域ケア・地域リハビリテーションの究極の目標は自立支援 • 「障害者の自立生活運動（IL運動：Independent Living movement)」：障害者みずからが「本当の意味の自立」を獲得するために実践して運動してきた。　　１９６０年代後半に主としてアメリカに端を発し、１９７０年代に大きく発展し、１９８１（昭和５６）年の国際障害者年を契機にわが国にも大きな影響を与えた。

　　　３節：高齢者の心身の特性 　高齢者は、身体的に機能低下しているだけではなく、精神的な機能も変化しているため、容易に病気にかかりやすい傾向があることなどの心身の特性を把握することが必要である。

高齢者の身体的特性 １．加齢に伴う身体的特性　　①生理機能の低下　　②運動機能の低下２．老化が急速に進行した病的な老化

３．高齢者に現れやすい老年症候群 　　　①．加齢による多くの身体的、精神的症状　　　②．高齢者に特有の徴候と生理機能低下４．廃用症候群の特徴 • 老年症候群が重度になった状態が廃用症候群である。 • 廃用症候群は寝たきりで、引き起こされる心身の病的な状態である。寝たきり症候群とも呼ばれる。 • 身体的廃用症状として、①関節の拘縮、②筋力低下、③骨粗鬆症、④起立性低血圧、⑤息切れ、⑥食欲不振、⑦排尿障害、⑧深部静脈血栓症、⑨褥瘡や便秘などがある。 • 精神的には、①意欲の減退、②うつ傾向、③認知症を引き起こす。

高齢者の心理と精神的特性 １．高齢者の心理　　①多彩な高齢者の心理　　②高齢者と中年者の心理の違い　　③高齢者の危機感を和らげる解決策　　　　　（１）定年（引退）に対する危機感　　　　　（２）体力の衰えや病気に対する危機感　　　　　（３）死の予測に対する危機感２．加齢に伴う精神機能の変化　　①記憶力の変化　②知能の変化　③健忘と認知症の違い「老化」と「寿命」の関係 • 老化現象の４つの特性　　　①普遍性　②内在性　　　③進行性　④退行性（有害性）

４節　障害者の心身の特性 　障害にはさまざまな種類があり、障害によってADLの問題点が異なるほか、障害そのものに対する認識やリハビリテーションの内容も異なってくる。ここでは、障害者の身体的・心理的特性を知り、その理解を深める。

障害をもった時期に起因した特性 １．先天的障害と後天的障害　先天的障害：①染色体異常によるダウン症候群　　　　　　　　　②原因がはっきりしないもの　　　　　　　　　③代謝障害や薬物など母体から生じるもの　後天的障害：①突発的な事故　　　　　　　　　②脳梗塞・心臓疾患の急性・慢性疾患の後遺症　　　　　　　　　③関節リウマチ・パーキンソン病など、疾患の進行　　　　　　　　　　　　　に伴って障害が顕在化してくる場合

２．成長発達段階における障害 • 先天的障害、後天的障害のいずれにおいても、生後より幼児期、学童期を経て成人に至るまでの成長発達段階で障害を生じた場合、その後の成長に影響を生じる。 • 知的・精神的な面と身体的な面と互いに影響しているため、そのいずれかに障害が生じてもお互いに影響を受ける可能性がある。 • 一過性の障害であっても、心身の発達に影響を残すことがある。 • 常に適切なサポートを受け、成長発達を促し、二次障害を防止することが必要。

３．成人期以降の障害 • 成人期以降の障害では、適応と適応障害が大きな問題となる。 • 喪失感、閉塞感、遠慮、孤立感、差別感を感じ、残された能力や可能性・環境資源に目を向けることが難しい。 • 適応に向けたサポートが必要　　　①具体的に障害の見通しを提示する。　　　②自分の障害を理解できるよう情報提供。　　　③障害を補いながら生活していく方法を提示して、社会参加　　　　　を促す。 • また、再発や症状悪化にたいする恐怖感、加齢に伴う不安を生じることも念頭におくべきである。 • 障害以前の役割を果たすことが難しくなる。　　　①家族内での役割　　　②職場や地域活動

リハビリテーションの経過に伴う変化 １．リハビリテーションの段階ごとの特徴　　①急性期から回復期にかけて　　②回復期　　③維持期以降２．心身機能とその変化にかかわる要因　　①原因疾患の進行や変化　　②障害の重複化・重度化　　③症状の変動　　④疲れやすくなりやすさと一時的な機能低下

障害に対する態度 １．障害に対する認識　　　①理解できない（病識の欠如）　　　②否定する場合　　　③家族が受け入れない場合２．障害受容３．障害をもって地域で暮らす

５節　在宅介護での自立支援のあり方 　高齢でも障害があっても、住み慣れた地域や自宅で主体的にくらしていくためには、周囲の人々の適切な支援や、生活環境を整えていくことが不可欠な要素となる。ここでは、在宅介護において理解すべき視点と福祉住環境の意義について学ぶ。

在宅生活を支える介護の基本姿勢 　１．安全で快適な暮らし　２．その人らしい暮らし　３．暮らしの拠点としての家と福祉住環境整備　４．さまざまな職種との協働　５．社会参加と社会的貢献在宅介護の現状と問題点　１．家族介護における不安　２．介護者のストレスと負担感　３．介護の専門分化に伴う課題の複雑化　４．介護に関する情報整理の困難さ　５．介護体制の不備

福祉住環境整備における移動能力の把握の重要性福祉住環境整備における移動能力の把握の重要性　　１．屋外歩行が可能な人の場合　　２．屋内歩行が可能な人の場合　　３．車椅子使用の人の場合　　４．座位移動が可能な人の場合　　５．常時臥位の人の場合

第２章：障害のとらえ方と自立支援のあり方

第２章：障害のとらえ方と自立支援のあり方

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