Dezembro 9, 2010 HPV em mulheres infectadas com HIV Goldman ARNP, MPH

1. Dezembro 9, 2010 HPV em mulheres infectadas com HIV Goldman ARNP, MPH

2. Objectivos Discutir a epidemiologia de HPV em mulheres infectadas pelo HIV Descrever uma abordagem ao rastreamento de rotina do câncer anogenital em as mulheres infectadas pelo HIV Explicar o efeito da terapia anti-retroviral combinada nas doenças anogenitais relacionadas com HPV em mulheres infectadas pelo HIV Reconhecer a indicação para a vacinação contra a infecção pelo HPV, e as limitações das vacinas nas mulheres infectadas pelo HIV Identificar estratégias de prevenção do HPV

3. Que declaração é FALSA? • Os estudos mostram que aproximadamente 63% de mulheres infectadas pelo HIV estão infectadas com HPV, comparado com aproximadamente 30% de mulheres não infectadas • As mulheres infectadas com HIV têm mais infecções por HPV persistente e maior dificuldade de “eliminar” o HPV • Mulheres infectadas pelo HIV têm um risco maior do que as mulheres HIV-negativo de desenvolver câncer cervical invasivo

4. O que é o Papilomavírus Humano(HPV)? • Vírus que causam verrugas na pele e membranas mucosas • Transmitido principalmente pelo contacto sexual, predominantemente, mas não exclusivamente através de relações sexuais com penetração • 50% dos adultos sexualmente ativos têm HPV em algum momento de suas vidas • A maioria das infecções por HPV são transitórias e benignas • Nas mulheres, o HPV pode causar crescimentos anormais no colo do útero, da vulva, uretra e ânus

5. Os genótipos de HPV • Mais de 100 genótipos diferentes de HPV • ~ 40 genótipos de HPV mucotropicos • ~ 15 genótipos de HPV cancerígenos • As verrugas anogenitais - 90% são genótipos de HPV 6 e 11 e benignos • A infecção persistente genital com determinados genótipos virais pode levar ao desenvolvimento de pré-cânceres e câncer anogenitais • 13 genótipos de HPV associados a outros cânceres cervicais ou anogenitalis • 100% de câncer cervical é causado pelo HPV • 70% dos casos de câncer invasivo do colo uterino são causados pelo genótipos de HPV 16 e 18

6. A história natural da infecção pelo HPV e Câncer Cervical

7. Que fatores contribuem para a progressão de HPV para câncer cervical? Digite Agora as Respostas • Cofactores estabelecidos • Co-infecção com HIV • Fumar Tabaco • N º de parceiros sexuais • Paridade • Uso de contraceptivos orais • Presença de outras infecções do trato genital (por exemplo, BV, HSV) • <40 anos de idade • Cofatores Prováveis • Imunossupressão • Algumas deficiências na dieta

8. Incidência mundial estandarizado para idade de câncer do colo uterino por 100.000 habitantes

9. A prevalência de HPV em cancros anogenitais Além do Colo do útero Nota: A prevalência do HPV é altamente variável de acordo com a histologia,

10. Caso • Uma mulher de 35 anos de idade com diagnóstico recente de infecção pelo HIV apresenta a clínica para uma consulta inicial. • Sua contagem de células CD4 + é 350/μL e seu nível de RNA HIV no plasma é de 150.000 cópias / mL. • Ela refere sentir-se bem, sem doenças recentes. Nunca fez o rastreio do Cancro do colo do útero. Ela refere ainda coito vaginal em uma relação monogâmica com o marido seropositivo para o HIV e não usa preservativo. Ela nega qualquer relação sexual anal. • Seu exame físico é normal.

11. Qual das opções a seguir é o passo mais indicado como parte da sua avaliação inicial ginecológica? • Adiar o rastreio Cancro do colo do útero por mais 2 anos por causa de sua idade • Recomendar rastreio de Cancro do colo do útero. • Verifique se hátipos de HPV cervicaisde alto risco e se for detectado, em seguida, realizar rastreio de cancro do colo do útero. • Recomende rastreio de cancro do colo do útero e anal.

12. Opções de Rastreio de Cancro do colo do útero A inspeção visual com ácido acético (VIA) Esfregaço PAP Teste de HPV Cortesia Jose Jeronimo, MD

13. Cancro do colo do útero Incidência, Inglaterra 1 Quinn et al, BMJ 1999

15. Terminologia Pap • Citologia normal • Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)/ Lesões intra-epitelial escamosa (SIL) • Lesões de baixo grau do colo do útero (LSIL/CIN-1) • Lesão de alto grau do colo uterino (HSIL/ CIN-2 / CIN-3 / CIS) • Carcinoma in situ (CIS) • Cancro do colo do útero invasivo (ICC) / Cancro do colo do útero • Carcinoma invasor de células escamosas • Adenocarcinoma

16. VIA Inspeção Visual e aplicação de ácido acético (VIA) Negativo Positivo Cortesia Jose Jeronimo, MD

17. VIA sem ampliação Unmagnified view Cortesia Jose Jeronimo, MD

18. Teste HPV DNA CIN 2+ HART Tuebingen Hannover Jena French Public French Private Seattle Canada Combined 0% 10% 30% 50% 70% 90% 100% HPV sensitivity Cuzick et al., IJC, 2006 Mayrand et al., NEJM, 2007

19. HPV16+ HPV18+ HPV+ HPV- Teste HPV DNA Follow-up time and HPV result Khan et al., JNCI, 2005; Castle et al., AJOG, 2007

20. Qual das seguintes afirmações sobre a terapia anti-retroviral (TARV) e HPV está correta? • Doenças associadas ao HPV aumentam a prevalência com baixa contagem de células CD4 +. Iniciar o TARV irá aumentar a contagem de células CD4 + e diminuir displasias associadas ao HPV. • Iniciar o TARV diminuirá a probabilidade do paciente de ter cancro cervical. Você pode, portanto, recomendar rastreio menos frequentes de cancro do colo do útero. • Iniciar o TARV melhora sobrevida, mas não diminui a carga de infecção pelo HPV. • TARV está associado com melhora da sobrevivência e você deve recomendar rastreio anual de cancro anal para todas as mulheres com infecção pelo HIV.

21. Efeito de TARV sobre HPV • A infecção por HPV do colo do útero continua a ser altamente prevalente entre as mulheres em TARV. • Alguns estudos realizados nos EUA têm mostrado uma influência favorável da TARV na displasia cervical mas que é provável que seja em parte associada ao rastreio agressivo do cancro do colo do útero. • Os dados também variam de país para país, dependendo de factores como taxas do ICC, a esperança de vida, TARV uso entre as mulheres infectadas pelo HIV, e acesso ao rastreio do colo do útero de rotina . • TARV está associado com a sobrevida melhorada, aumentando assim a possibilidade de infecção persistente por HPV de causar cancros relacionados com HPV. • Alguns estudos mostram que a infecção anal pelo HPV é mais comum que a infecção cervical pelo HPV tanto em mulheres HIV-seronegativas como e HIV-infectadas • Rastreio de cancro anal ainda não é recomendado, em parte devido à falta de opções de gestão.

22. Continuação do Caso Clínico • A paciente retorna para sua consulta para seguimento de rotina após o início da TARV. • Sua contagem de CD4 é agora 455/μL e seu nível de RNA do HIV no plasma é inferior a 50 cópias / mL. Ela é geralmente saudável, sem outros problemas médicos. • Durante o exame físico, você nota uma pequena verruga verrucosa na orla anal. • Ela soube que havia uma vacina para o HPV e está interessada em receber a vacina.

23. Assumindo que a vacina contra o HPV está disponível em seu país, que é a resposta mais adequada para o paciente neste momento? • Você deve explicar a ela que a vacina contra o HPV pode não ser tão eficaz na prevenção de doenças relacionadas com HPV, agora que ela é sexualmente activa, mas ela pode esperar algum benefício com a vacina. • Você deve explicar que ter uma verruga anal exclui-la de receber a vacina. • Você deve explicar que ela não deve receber a vacina contra o HPV, porque ela tem infecção pelo HIV. • Você deve explicar que, quando ela completa a série de 3 doses de vacina, ela não vai precisar de rastreio anual de cancro do colo do útero .

24. Mulheres infectadas pelo HIV e vacina de HPV • A eficácia da vacina contra o HPV é maior quando administrado a mulheres sem qualquer exposição ao HPV. • Teoricamente, a vacinação ainda pode fornecer proteção contra os tipos de HPV não-expostos na população com alta prevalência de infecção pelo HPV. • Infecção pelo HIV ou com história de ter verrugas anogenitais pelo HPV não são contra-indicações para receber a vacina contra o HPV. • As vacinas de HPV previnem tipos HPV 16 e 18 as causas mais comuns de displasia anogenital, mas não impedem todas as infecções por HPV, então rastreio de rotina do cancro do colo do útero ainda é recomendado.

25. Dois tipos de vacina contra HPV para prevenir a infecção pelo HPV • Vacina tetravalente contra HPV (fabricado pela Merck and Co, e aprovado em junho de 2006), dirigido contra o HPV tipos 6, 11, 16 e 18 e é aprovado pelo FDA para a prevenção de Cancro do colo do útero, verrugas genitais e lesões displásicas genitais ou precancerígenas causadas por HPV tipos 6, 11, 16 ou 18. • Dirigida contra o HPV tipos 16 e 18 anos para prevenir Cancro do colo do útero e lesões precancerígenas. • A vacinação de rotina contra o HPV com 3 doses de vacina é recomendada para meninas de 11 e 12 anos de idade com catch-up para meninas e mulheres com idade entre 13 e 26 anos se não vacinados anteriormente ou não completou a série.

26. Prevenção primária Prevenção secundária Cortesia Jose Jeronimo, MD

27. Vacinação global contra o HPV Um documento de posição da OMS publicado em abril de 2009 indica que: • A vacina contra o HPV deve ser introduzida quando for viável e rentável. • O principal grupo-alvo são as raparigas 9-10 anos a 13 anos de idade (3 doses ao longo de 6 meses); • vacinação contra o HPV não pode ser uma intervenção isolada, mas deve ser parte de uma estratégia coordenada de prevenção de cancro cervical e outras doenças relacionadas com o HPV. • Os países deveriam usar abordagens que são compatíveis com sua infra-estrutura de entrega, e são acessíveis, rentáveis e sustentáveis. • A vacinação contra o HPV pode ser um ponto de entrada para outros serviços de saúde do adolescente, bem como o rastreio e tratamento de lesões precancerígenas do colo do útero nas mulheres em idade reprodutiva (imunizar meninas, rastreio a suas mães). • Há uma variedade de opções para a entrega da vacina contra o HPV: Baseado na escola , baseado no centro de saúde, nas comunidades, e dias de saúde infantil.

28. Estratégias de prevenção do HPV • Programas bem organizados de rastreio de cancro do colo do útero • Introdução da vacinação de HPV • Uso de preservativos • A circuncisão masculina

29. Qual é o impacto do cancro do colo do útero em seu país? • Tenha uma idéia do impacto do HPV e cancro do colo do útero em seu país através da compreensão da carga de doença, a prevalência das infecções por HPV e factores relacionados à doença cervical para avaliar as estratégias de prevenção para o seu país. VÁ A : http://apps.who.int/hpvcentre/statistics/dynamic/ico/SummaryReportsSelect.cfm

30. Próxima sessão: 16 de dezembro, Actualização Sobre a Co-Infecção HIV / malária, Paula Brentlinger, MD, MPH (em Português) Listserv: itechdistlearning@uw.edu Email: DLinfo@uw.edu

31. Junte-se a nós: 16 de dezembro de 2010 (em Português) Actualização sobre a Co-Infecção HIV/ Malária Paula Brentlinger, MD, MPH Next English Session: 6 Jan 2011, TB/HIV Co-Infection Gurusamy Manoharan, MD