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神经外科手术麻醉 Anesthesia for neurosurgery

神经外科手术麻醉 Anesthesia for neurosurgery. 内蒙古医学院一附院麻醉科 王瑛. Brain & Cerebral Cortex. 前言. 九十年代是“大脑的十年” ，诸如计算机断层扫描、核磁共振、正电子扫描、导航技术、脑室内窥镜以及血管内介入治疗的应用 , 新的监测仪正在进入手术室，所谓手术“禁区”的脑干髓内肿瘤及巨大血管畸形，脑、脊髓功能区的手术，均可以通过先进的神经影象学的精确定位，在严密的电生理监测下完成 微侵袭 手术。. 麻醉学的进步. 先进的临床技能、围术期的全方位的监护条件解决了：

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神经外科手术麻醉 Anesthesia for neurosurgery

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Presentation Transcript

  1. 神经外科手术麻醉Anesthesia for neurosurgery 内蒙古医学院一附院麻醉科 王瑛

  2. Brain & Cerebral Cortex

  3. 前言 • 九十年代是“大脑的十年”，诸如计算机断层扫描、核磁共振、正电子扫描、导航技术、脑室内窥镜以及血管内介入治疗的应用,新的监测仪正在进入手术室，所谓手术“禁区”的脑干髓内肿瘤及巨大血管畸形，脑、脊髓功能区的手术，均可以通过先进的神经影象学的精确定位，在严密的电生理监测下完成微侵袭手术。

  4. 麻醉学的进步 先进的临床技能、围术期的全方位的监护条件解决了： • 维持围术期血流动力学、颅内压和脑灌注压的稳定，保证脑氧供和氧耗的平衡，保持颅内顺应性和血脑屏障的功能完好提供了条件。 • 做到为术者提供一个安静、低张力、无血染的手术野，把手术麻醉的并发症及神经功能损伤减少到最小。从而保障了病人脑、脊髓的功能不再加重损害，提高了手术的治愈率和生存质量。

  5. 如何保持颅内环境的稳定做到为术者提供一安静、低张力、无血染的手术野如何保持颅内环境的稳定做到为术者提供一安静、低张力、无血染的手术野 • 必须了解影响颅内环境稳定的各种因素 • 力争将手术和麻醉的影响减少到最小

  6. 内 容 • 前言 • 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 • 颅内高压的常见原因和处理 • 麻醉前评估和准备 • 颅脑手术麻醉的注意事项 • 几种常见颅脑手术的麻醉处理

  7. 前言 • 生命中枢 center of life • 颅高压 intracranial hypertension • 手术野小 small visual field for operation • 血运丰富 abundance of blood flow

  8. 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 • 生理学基础 base on physiology • 麻醉的影响 effect of anesthesia

  9. 生理学基础 • 脑血流量 50~80ml/100g.min cerebral blood flow • 脑血流自动调节范围50~150mmHg autoregulation of cerebral blood flow • 脑代谢 3ml/100g.min metabolism of cerebral tissue • 颅内压 100~150mmH2O intracranial pressure

  10. 脑血流动力学与颅内压 CPP=MAP-ICP 颅内压三要素

  11. 颅内压与颅腔三要素

  12. 三要素中任何一方变化均可导致其他两方向相反方向变化三要素中任何一方变化均可导致其他两方向相反方向变化 颅内顺应性 颅内灌注压ＣＰＰ 颅内压 ＣＰＰ＝ＭＡＰ－ＩＣＰ

  13. Head trauma or SAH ICP MAP CPP = MAP- ICP CPP Cerebral ischemia

  14. Advantages of colloid therapy Increase blood volume Increase plasma colloid osmotic pressure Colloid Extract fluid from brain interstitium MAP ICP CPP

  15. 麻醉的影响 • 麻醉药的影响 effect of anesthetics • 血管活性药的影响 effect of vascular agents

  16. 麻醉药的影响 • 静脉麻醉药 intravenous anesthetics 减低脑血流和脑代谢 氯胺酮增加脑血流和脑代谢 • 吸入麻醉药 增加脑血流、脑代谢和颅内压inhalational anesthetics • 麻醉性镇痛药 芬太尼减低脑血流和脑代谢，其他无影响 • 肌松药 neuromuscular blocking agents • 其他

  17. 颅 高 压

  18. 颅内高压的常见原因和处理 • 常见原因 reason • 症状 symptom • 处理 treatment

  19. 颅内高压的常见原因 • 颅内占位性病变 • 脑体积增加 • 脑血流量或静脉压增高 • 脑脊液分泌和吸收失调 • 其他 缺氧、二氧化碳蓄积

  20. 脑容积 占位 POSM BBB CSF 生成速度 MAP-PCSF（滤过压力） 吸收速度 PCSF-CVP（有效PCSF） 血容量

  21. 颅高压症状 • 头痛、恶心、视神经水肿 • 神志改变 • 瞳孔扩大 • 心动过缓、呼吸变慢

  22. 颅高压的处理 • 利尿剂和液体控制 management of patients with fluid • 皮质激素 corticosteroid • 降低脑温 cerebral hypothermia • 过度通气 hyperventilation • 脑血管收缩药 cerebral vasocontrictor • 其他：脑室外引流、体位

  23. 麻醉前评估和准备 • 术前估计 • 麻醉方案的确定 • 麻醉药和麻醉方法

  24. 术前估计 • 神经系统检查 • 水电解质 • 全身状况 • 术前用药

  25. 麻醉方案的确定 • 病变部位 • 病人情况 • 手术难度

  26. 麻 醉 选 择

  27. 麻醉药和麻醉方法 • 效果好、镇痛完善 • 能降低颅内压、脑代谢 • 诱导和苏醒快 • 对呼吸和循环影响小

  28. 药物选择:对ICP、CBF、CMRO２、CPP影响小 ,安全有效、苏醒快，无明显呼吸循环抑制 • 吸入麻醉药：可控性好 Iso：过度换气时可防止颅内压升高 不改变脑脊液生成速度，促进吸收 无致惊作用

  29. 静脉麻醉药：Ket、Prop、Sp • 麻醉性镇痛药、神经安定类：可安全用于神经外科麻醉。多数通过抑制脑代谢产生间接脑血管收缩作用。

  30. 麻醉方法的选择 • 局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人 • 全麻：全凭吸入或静脉，静吸复合全麻 快：起效快、诱导时间短、插管反应小、不利于需观察呼吸的病人 慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变

  31. 麻醉管理

  32. 1、维持正常ICP，避免颅高压 • 限制入液量：颅脑手术常伴颅高压和脑水肿，选用合适的液体治疗对术后神经功能恢复、降低死亡率和病残率具有重要意义。 　　　a.维护血脑屏障的完整性　　　　　　　　 b.维持血管内容量　　　　　　　　　　　 c.避免或谨慎使用含糖溶液

  33. 脱水剂应用 甘露醇：脑专一性，暂时性高血容量，血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出，反复应用可间质积聚，加重脑水肿。 　a.降低脑血容量，减少脑室csf容量 　b.降低脑组织含水量，降低脑组织容量 　c.降低血粘度，脑血管收缩 呋塞咪：袢利尿剂，可减轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量。

  34. 皮质激素应用： 稳定细胞膜 恢复血脑屏障完整性 改善毛细血管通透性 减轻脑水肿，降低ICP • 维持恰当的呼吸功能，谨防脑窃血 a.PaCO2 25-30mmHg:20-30min，效果取决于脑血管对CO2敏感性，>20mmHg b.保留自主呼吸，利于脑静脉血回流 c.FiO2以50-60%为妥

  35. 降温及控制性降压：以手术区血管张力降低和出血速度减慢为准降温及控制性降压：以手术区血管张力降低和出血速度减慢为准 • 增加脑血管阻力药物应用：Sp、Lido(血药浓度<400 μg／ml收缩，>800μg／ml扩张,治疗浓度为3-6μg／ml)、prop • 体位 • 减少csf：脑室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf生成抑制剂 • 手术减压：内减压、外减压

  36. 2.确保呼吸道通畅3.加强循环管理4.注意并发症防治5.加强监测2.确保呼吸道通畅3.加强循环管理4.注意并发症防治5.加强监测

  37. “理想的”现代神经外科麻醉要求 • 脑组织松弛 • 维持全身和脑血流动力稳定 • 维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值 • 尽快苏醒

  38. 瑞芬太尼-Remifentanil新型超短效-阿片受体激动剂瑞芬太尼-Remifentanil新型超短效-阿片受体激动剂 • 结构中含有酯键易被酯酶代谢故起效快．作用时间短，时量相关半衰期稳定,不论滴注时间长短均为3-5分无蓄积 • 清除率快，消除和持续输注半衰期均短，清醒迅速 • 和丙泊芬配伍为最佳选择 • 对脑血流脑代谢无直接影响

  39. 颅脑手术麻醉的注意事项 • 控制颅内压 • 呼吸管理 • 输液输血 • 监测 • 其他 特殊体位、低温、控制性降压、苏醒期监护

  40. 常见颅脑手术的麻醉 • 颅脑损伤手术的麻醉 • 后颅凹手术的麻醉 • 脑血管手术的麻醉 • 垂体瘤手术的麻醉 • 脑膜瘤手术的麻醉

  41. 颅脑外伤手术 病人特点:”高张力”头颅 .饱胃.颈椎不稳定.伴复合伤 麻醉管理: • 尽快建立有效气道通气,纠正高CO2及低氧血症 减少脑继发损伤 • 维持脑灌注压稳定,应先止血和恢复血容量后开颅手术 • 充分镇静.镇痛,避免呛咳和奋力,防止抽搐及癫痫发作 • 警惕复合伤,脊髓休克 • 酌情保留气管插管

  42. 颅内动脉瘤

  43. 术前评估 • 脑血管痉挛：SAH后主要并发症，常用扩血管药物治疗如钙通道阻滞剂尼莫地平等， • 心电图改变:SAH后复杂且多见，包括心律失常、ST-T段改变、QT间期延长T波改变或U波等，应区别是否原有心脏疾患，作好术前准备。 • 术前血容量低:SAH后由于长期卧床（正常的77%）因仰卧多尿、红细胞生成抑制、氮负平衡，麻醉前应适当扩容。

  44. 颅内动脉瘤手术的麻醉管理 1、防止颅内动脉瘤破裂 • 避免高血压：麻醉诱导期破裂者占1-4%，死亡率高达50% • 稳定动脉瘤跨壁压（transmural pressure,TMP) TMP=MAP-ICP.任何使MAP（浅麻醉、通气障碍、呛咳、插或手术应激）还是ICP（CSF引流、过度通气、脑过度回缩）均增加动脉瘤破裂的危险。 • 动脉瘤壁的应力( F= r2.P)与其承受的压力呈正比、与瘤的半径平方呈正比

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