Доцент Бутвин С.М.

1. Принципи діагностики, профілактики, лікування та догляду за хворими з патологією дихальної системи (пневмонія, бронхіальна астма, ХОЗЛ) в умовах амбулаторії сімейної практики. Порядок організації та проведення медико-соціальної експертизи втрати працездатності та проведення диспансеризації. Доцент Бутвин С.М.

2. Пневмонія – гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.“Протокол надання медичної допомоги хворим на негоспітальну та нозокоміальну пневмонію у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація діагностика, антибактеріальна терапія” Наказ МОЗ України N 128 від 19.03.07 р.

3. Класифікація пневмоній • Негоспітальна пневмонія (НП) • Внутріщньогоспітальна, або нозокоміальна пневмонія (ВП) • Аспіраційна пневмонія • Пневмонія у осіб з тяжкими дефектами імунітету

4. Кожний з цих видів пневмоній зумовлений цілком конкретним і досить обмеженим переліком етіопатогенев, що дозволяє успішно проводити емпіричну терапію ще до отримання результатів мікробіологічного дослідження харкотиння

5. Важкість перебігу • Нетяжкий перебіг (легкий та середньої важкості) • Важкий перебіг

6. Склад збудниківнегоспітальної пневмонії залежно від тяжкості перебігу та необхідного місця проведення лікування • У пацієнтів з НП нетяжкого перебігу, які не потребують госпіталізації неможливо виявити збудника у 40 – 50 % Streptococcus pn. – 9,0 – 36,0 % Mycoplasma pn. – 13,0 – 37,0 % Chlamydophyla pn. – до 17,0 % Haemophilis influenza – 5,0 – 10,0 % Legionella spp. – 0,4 – 2.8 % Грамнегативні ентеробактерії – 0,2 1,3 % Віруси – 10,0 – 13,0 %

7. Антибіотикорезистентність основних збудників НП • Streptococcus pneumoniae: стійки до пеніциліну (Alexander Project, 1999) від 73,8% у Гонконгу до 17,2% у Польші, до макролідів від 82,2% у Гонконгу до 6,7% у Польші, в Росії – 4,5%, мультірезистентні у США – 22,4% • Haemophilus influenzae: бета-лактамазопродукуючи штами від 41,6% у Франції до 0,3% у Росії • Moraxela catarrhalis: 90-100% штамів продукують бета-лактамази

8. Антибіотики, що застосовуються для лікування НГ • І. Сучасні макроліди: • ·Кларитроміцин • ·Спіраміцин (роваміцин) • ·Азитроміцин (сумамед,) • ·Рокситроміцим (рулід) • ІІ. Тетрацикліни: • ·Доксациклін (вібраміцин)

9. Антибіотики, що застосовуються для лікування НГ • ІІІ. Пеніциліни: • Амінопеніциліни: ампіцилін, амоксицилін • Захищені амінопеніциліни – амоксиклав, уназин, аугментин, ампісульбін • 4-6 покоління (уреїдо- карбоксі-, з розширеним спетром до Гр- флори (темоцилін))

10. Антибіотики, що застосовуються для лікування НГ • ІУ.Цефалоспорини ІІ – ІІІ генерацій: Цефамандол (Мандол, Цефамандол) Цефокситин (Мефоксин) Цефуроксим (Зинат, Зинацеф) Цефаклор (Верцеф) Цефотаксим (Клафоран, Цефотаксим) Цефоперазон (Цефобід) Цефтриаксон (Лендацин, Цефтріаксон) Цефтазидим (Кефадим, Фортум, Цефтазидим)

11. Антибіотики, що застосовуються для лікування НГ • У. Карбапенеми (іміпенем, меропенем) • УІ. Глікопептиди (ванкоміцин, ванміксан) • УІІ. Аміноглікозиди (гентаміцин, тобраміцин, нетилміцин, амікацин) • УІІІ. Монобактами (азтреонам) • ІХ. Лінкозаміди (лінкоміцин, нелорен, далацин, кліндаміцин, кліміцин) • Х. Оксазолідони (лінезолід - зівокс)

12. Антибіотики, що застосовуються для лікування НГ • ХІ. Фторхінолони: • ·Офлоксацин (таривід) • ·Ципрофлоксацин Ломефлоксацин (ломадей) • · Пефлоксацин (абактал) • ·Левофлоксацин (таванік) • · Спарфлоксацин (спарфло) • · Моксіфлоксацин (авелокс)

13. ЛікуванняНГ

14. ЛікуванняНГ

15. Ефективність емпіричної терапії оцінюють через 48 -72 години після початку лікування. • Основними критеріями є нормалізація температури тіла або тенденція до її зниження, зменшення ознак інтоксикаційного синдрому. • Тривалість ефективної антибактеріальної терапії хворих на НП звичайно становить 7 – 10 днів і триває 3 - 5 днів після нормалізації температури тіла • При атипових пневмоніях тривалість лікування – 10 – 14 днів, легіонельозної – 21 день

16. Критерії достатності анбактеріальної терапії • Температура тіла нижче 37,5 • Відсутність симптомів інтоксикації • Відсутність ознак дихальної недостатності (ЧД менше 20 зо хв) • Відсутність гнійного мокротиння • Кількість лейкоцитів менше 10 тис/мл • Відсутня негативна динаміка за даними рентгенологічних досліджень

17. Респираторные фторхинолоны • Спарфлоксацин • Моксифлоксацин • Левофлоксацин • Гатіфлоксацин

18. Симптоматична терапія • Відхаркуючі (амброксол, ацетилцистеїн, метилцистеїн) • Фізіотерапевтичне лікування • ·інгаляційна терапія • ·електрофорез • ·УВЧ • ·індуктотермія • ·СВЧ – терапія • ·аплікації (парафінові, озокеритові, грязьові) • ·масаж, ЛФК.

19. Інфекційне загострення ХОЗЛ та ХБ • Ознаки: посилення задишки, збільшення об’єму мокротиння та гнійний його характер

20. Антибактеріальні засоби на період загострення (7-14 днів) Перевага надається захищеним амінопеніцилінам респіраторним фторхінолонам, макролідам, тетрациклінам Лікування

21. БРОНХІАЛЬНА АСТМА

22. За даними експертів ВОЗ по GINA хворобливість на бронхіальну астму становить: В Англії – 15 % В США – 10 % В Україні – офіційно 280 тис., за експертними оцінками приблизно 9% що становить біля 4,32 млн. чоловік АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ

23. Бронхіальнаастма - • це хронічне запальне захворювання, яке • необхідно лікувати постійнопротизапальними препаратами,а не тільки симптоматично задопомогою бронхолітиків Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 GINA 2003

24. Основний механізм розвитку БА Факториризику Запалення Гіпереактивність бронхів Обструкція Ознаки - (задишка, кашель, сухі хрипи) Факториризику

25. Астма: патологічні зміни

26. Бронхіальнаастма – двохкомпонентне захворювання ДИСФУНКЦІЯ ГЛАДКОЇ МУСКУЛАТУРИ ЗАПАЛЕННЯ Bousquet J et al., Am J Resp Crit Care Med 161: 1720-45;2000

27. Діагностичні тести Діагноз астмы може бути підтверждений, використовуючи ПікФлуометр.

28. Препарати для лікування астми Препарати для надання екстренноїдопомоги 2-агоністи короткоїдії – бронходилятатори короткої дії (Сальбутамол, фенотерол) Препарати для базисної терапії Інгаляційні кортикостероїди – (Бекотид, Будесонід,Беклазон, Флутікозон, Мометазон) Бронходилятатори тривалої дії –(Формотерол,Сальметерол ) Комбіновані препарати – (Серетид, Сімбікорт) Наказ МОЗ України № 128 від 17.03.2007р.

29. Основные типы порошковых ингаляторов

30. Нові підходи до діагностики і лікування бронхіальної астми • Глобальна Ініціатива по БА (GINA 2006) • Наказ МЗ України № 128 від 19 березня 2007 року

31. Основні положення • Необхідність контролю БА • Введено поняття “БА, що важко піддається лікуванню” • Ключем до вірного встановлення діагнозу БА є вимірювання варіабельності бронхіальної обструкції • Рекомендовано використовувати класифікацію: контрольована БА, частково контрольована те неконтрольована • Мета в лікуванні БА – досягнення та підтримання клінічного контролю захворювання

32. Що таке контроль БА • Відсутність (два чи менше на тиждень) денних симптомів • Відсутність обмеження фізичної активності протягом дня • Відсутність нічних симптомів БА • Відсутність (два чи менше на тиждень) необхідності в симптоматичному лікуванні • Нормаль чи близькі до нормальних показники легеневої функції • Відсутність загострень

33. Чи можливий повний контроль в лікуванні бронхіальної астми “Астма без астми”? AIRE було наймасовішим дослідженням особливостей перебігу і терапії бронхіальної астми різних ступенів важкості, в якому прийняло участь 2803 пацієнтів, і яке виявило, що тільки 5% хворих в Європі досягають лише доброго, але не повного контролю над БА. Більшість пацієнтів в даному дослідженні отримували інгаляційні кортикостероїди і/або 2-агоністи короткої дії. Тобто інгаляційні кортикостероїди і/або 2-агоністи короткої дії повного контролю над симптомами астми не дають!

34. Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА

35. Схема ведення хворих на БА • Розвиток партнерських відношень між лікарем і пацієнтом • Ідентифікація і зниження факторів ризику • Оцінка стану пацієнта його лікування та наступний моніторинг • Лікування ускладнень БА • Лікування БА на фоні інших захворювань та станів

36. Механизм действия β2 агонистов Сальбутамол Формотерол Сальметерол

37. GOAL:Gaining Optimal Asthma controLДосягнення оптимального контролю астми

38. Дослідження GOAL (закінчено у 2004 р.), в якому прийняло участь 3000 хворих на астму, підтвердило, що повний контроль є метою, яку можливо досягнути за допомогою комплексного препарата сальмотерола та флютіказона (СЕРЕТИД) • Повний контроль, досягнутий в період підбору дози СЕРЕТИДУ у 69% пацієнтів, підтримувався до закінчення дослідження – впродовж 12 місяців! • GOAL показало, що СЕРЕТИД дозволив досягнути повного контролю у більш ніж половини пацієнтів. • 44% хворих, які не мали контролю на ІГКС, досягнули повного контролю СЕРЕТИДОМ. • Завдяки СЕРЕТИДУ повний контроль досягається швидше і на 60% меншою дозою ІГКС!

39. Серетид Серетид Дисфункція гладких м’язів Запалення дихальних шляхів Серетид (сальмотерол + флютіказон) – реальна мета в досягненні повного контролю Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002 Bousquet J et al., Am J Resp Crit Care Med 161: 1720-45;2000

40. Сімбікорт Формотерол + будезонид Терапія подвійного контролю

41. Бронхиальная астма – заболевание с вариабельным течением Холодная погода, Физическая нагрузка Аллергены, вирусные инфекции Астма – вариабельное заболевание. Необходимо подбирать индивидуальную дозу в зависимости от состояния и изменения течения астмы у каждого пациента. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, Highlights of the Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Managment of Asthma, NIH/NHLBI 1997: publication no. 97-4051A, p 31. время обострение обострение

42. Контроль змін астми Регульоване застосування Сімбікорту (SMART терапія) забезпечує вірний рівень лікування у вірний час Загострення Ингаляції Астми Контроль астми Сімбікорту Швидкий контроль Подальший контроль Крок «донизу» у контролі дозування 2X2* 4X2 1X2 1X2 чи 2x1 час * Необхідність у препараті (міс., тижд., дні)

45. Програма клінічних досліджень Сімбікорт SMART(n=16 528) SMILE 12 месяцев vs Симбикорт + LABA или Симбикорт + SABAn=3394 STAY 12 месяцев vs ИКСили Симбикорт+SABA n=2760 COMPASS 6 месяцев vs Симбикорт или флютикозон/сальметерол+SABAn=3335 STAY Study 12 months vs 4 x ICS and vs Symbicort + SABA STEP 12 месяцев vs ИКС+SABA n=1890 STEAM 6 месяцев vs ИКС+SABA n=697 COSMOS 12 месяцев vs флютикозон/сальметерол+SABA,n=2143 AHEAD 6 месяцев vs максимальная дозафлутиказона/сальметерола + SABA n=2309 STAY: O’Byrne PM, et al. JACI 2005; STEP: Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004; STEAM: Rabe KF, et al. Chest 2006; SMILE: Rabe KF, et al. Lancet 2006; COMPASS: Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007; COSMOS: Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005; AHEAD:Bousquet J et al Respir Med 2007.

46. Преимущества Симбикорта • -       Симбикорт проводит эффективный контроль астмы с наименьшей дозировкой; • -Симбикортуменьшает число и время до первого обострения; • -Симбикорт, применяемый ежедневно, позволяет избежать неправильной дозировки; • -Симбикортсвоевременно обеспечивает правильное лечение; - Регулируемое применение Симбикорт приводит к уменьшению лечения и затрат на здравоохранение.

47. Повний контроль повинен бути зараз метою кожного лікаря!!!

48. Хронічне обструктивне захворювання легень - ХОЗЛ

49. За даними статистики ХОЗЛ зустрічаються у 4-6% дорослого населення. • В 2003 році в Україні захворюваність на хронічний бронхіт була в 10 разів більшою ніж на бронхіальну астму. • Смертність при хронічному бронхіті (41.2 на 100000 населення) в 34 рази перевищує смертність при бронхіальній астмі.

50. Визначення ХОЗЛ • ХОЗЛ - захворювання, що можна попередити і яке піддається лікуванню. Воно характеризується не повністю зворотнім обмеженням прохідності дихальних шляхів. Обмеження прохідності дихальних шляхів зазвичай прогресує і асоціюється із незвичною запальною відповіддю легень на шкідливі частки або гази, головним чином у зв'язку із палінням. Поряд із ураженням легень, ХОЗЛ призводить до значних позалегеневих системних ефектів, супутніх захворювань, які обтяжують перебіг захворювання у окремих хворих. Характерними являються системні порушення при ХОЗЛ, вони є важливою частиною хибного кола і їх необхідно завжди враховувати в клінічному веденні хворих. До них належать: кахексія з втратою жирової маси; втрата скелетної мускулатури та її слабкість; остеопороз; депресія; анемія; підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань.