SUY TIM ÔÛ TREÛ EM

1. SUY TIM ÔÛ TREÛ EM PGS.TS NGUYEÃN THÒ THANH LAN

2. I. DÒCH TEÃ HOÏC •  Myõ, 6 trieäu ngöôøi bò suy tim / 2000, vôùi 400.000 ca môùi moãi naêm. Chaâu Aâu, taàn suaát suy tim 0,4 – 2%. VN chöa coù soá lieäu chính xaùc ôû treû em, öôùc tính 0,1 – 0,2%. •  Tieân löôïng beänh coøn raát xaáu, nhaát laø ôû treû em. Tyû leä töû vong cuûa suy tim naëng 50%.

3. II. ÑÒNH NGHÓA • Suy tim (heart failure): tình traïng beänh lyù trong ñoù vôùi aùp löïc ñoå ñaày thaát bình thöôøng, tim khoâng ñuû khaû naêng bôm moät löôïng maùu mang oxy vaø caùc chaát bieán döôõng caàn cho nhu caàu cô theå.

4. II. ÑÒNH NGHÓA  Suy cô tim (myocardial failure) : • Söùc co boùp cô tim giaûm.  Suy tuaàn hoaøn (circulatory failure) : •  Heä tuaàn hoaøn khoâng coù khaû naêng cung caáp ñuû maùu oxy hoùa cho caùc moâ cô theå vaø laáy ñi nhöõng saûn phaåm chuyeån hoùa töø caùc moâ naøy. •  Nguyeân nhaân coù theå do baát thöôøng moät thaønh phaàn naøo ñoù cuûa heä tuaàn hoaøn nhö : tim, heä maïch maùu, theå tích maùu, noàng ñoä Hb oxy hoaù trong maùu ñoäng maïch. • SUY CÔ TIM  SUY TIM  SUY TUAÀN HOAØN

5. III. SINH LYÙ BEÄNH Suy tim aûnh höôûng ñeán söï vaän haønh cuûa tim, daãn ñeán giaûm cung löôïng tim.  Moät soá cô cheá buø tröø coù theå duy trì chöùc naêng tim ôû GÑ ñaàu.  Khi suy tim naëng caùc cô cheá naøy trôû neân voâ hieäu, caùc trieäu chöùng laâm saøng cuûa suy tim seõ xuaát hieän naëng daàn leân.

6. CÔ CHEÁ VAÄN HAØNH CUÛA TIM Sô ñoà vaän haønh cuûa tim Theå tích moät laàn boùp Löu löôïng tim Ñoä lôùn taâm thaát Tieàn taûi Huyeát aùp Söï co ngaén sôïi cô tim Söùc co boùp Taàn soá tim Khaùng löïc ngoaïi bieân Haäu taûi

7. CÔ CHEÁ VAÄN HAØNH CUÛA TIM •  Söï co ngaén sôïi cô tim phuï thuoäc: • Söùc co boùp noäi taïi cuûa cô tim • Tieàn taûi • Haäu taûi •  Cung löôïng tim quyeát ñònh bôûi 4 yeáu toá : • Söùc co boùp noäi taïi cuûa cô tim • Tieàn taûi • Haäu taûi • Taàn soá tim

8. YEÁU TOÁ AÛNH HÖÔÛNG LEÂN CUNG LÖÔÏNG TIM • Söï co boùp noäi taïi cuûa cô tim: • AÛnh höôûng bôûi caùc yeáu toá : • + Hoaït ñoäng cuûa heä thaàn kinh giao caûm. • + Catecholamine löu haønh / maùu • + Digitalis / thuoác taêng co boùp noäi taïi khaùc. • + Thieáu Oxy teá baøo, taêng CO2, toan huyeát. • + Thuoác öùc cheá co boùp cô tim • + Cô tim hoaïi töû / maát chöùc naêng co boùp

9. Haäu taûi : • Söùc caûn choáng söï bôm maùu cuûa taâm thaát : • Söùc caêng cuûa thaønh taâm thaát trong thôøi kyø taâm thu ñeå toáng maùu ra choáng laïi söùc caûn ngoaïi vi / aùp löïc trieån khai treân thaønh thaát luùc toáng xuaát cung löôïng tim. •  Haäu taûi phuï thuoäc vaøo söùc caûn ngoaïi vi vaø kích thöôùc cuûa buoàng thaát. •  Bình thöôøng, söùc co boùp noäi taïi vaø tieàn taûi taïo neân cung löôïng tim, coøn haäu taûi cuûa tim seõ laøm giaûm cung löôïng tim.

10. Tieàn taûi : • Söï chòu taûi cuûa taâm thaát trong thôøi kyø taâm tröông tröôùc khi co boùp. Tieàn taûi töông ñöông vôùi theå tích taâm thaát cuoái taâm tröông / ñoä daøi sôïi cô thaát cuoái taâm tröông. • Taàn soá tim : • Soá laàn tim boùp / phuùt. Taàn soá tim quyeát ñònh thôøi gian taâm tröông, yeáu toá quan troïng trong vieäc ñoå ñaày thaát.

12. CÔ CHEÁ BUØ TRÖØ TRONG SUY TIM • Cô cheá Frank – Starling : • Taêng tieàn taûi ñeå taêng söùc co boùp cuûa cô tim, duy trì chöùc naêng bôm cuûa tim. • Theo ñònh luaät Frank - Starling, tieàn taûi aûnh höôûng ñeán söùc co boùp cuûa cô tim vì söùc co boùp cuûa cô tim tæ leä thuaän vôùi chieàu daøi cuûa sôïi cô tim cuoái kyø taâm tröông.

13. BIEÅU ÑOÀ FRANK - STARLING CUNG LÖÔÏNG TIM 10 8 6 4 2 1. Tim bình thöôøng b a 2. Suy tim d c AÙP LÖÏC CUOÁI TAÂM TRÖÔNG 0 5 10 15 20 25 30

14. Phì ñaïi cô tim : Taát caû caùc nguyeân nhaân gaây suy tim ñeàu laøm taâm thaát bò taêng taûi veà aùp löïc vaø / hoaëc veà theå tích. •  Ñaùp öùng ñaàu tieân laø giaõn buoàng thaát  söùc co boùp cô tim taêng (ÑL Frank – Starling) laøm taêng CO / khoâng laøm giaûm söùc caêng thaønh thaát (wall tension). •  Söùc caêng thaønh thaát laø yeáu toá chính gaây phì ñaïi cô tim. •  Phì ñaïi cô tim laøm taêng khoái löôïng cô tim, giaûm söùc caêng thaønh, giöõ ñöôïc chöùc naêng bôm maùu gaàn bình thöôøng.

15. Hoaït hoùa heä thaàn kinh giao caûm: •  Khi suy tim, cung löôïng tim giaûm •  giaûm theå tích maùu ñoäng maïch •  taêng hoaït tính giao caûm, tim ñaäp nhanh •  taêng löu löôïng tim vaø cung löôïng tim buø tröø cho tình traïng suy tim. •  Suy tim caøng naëng, taêng hoaït giao caûm caøng nhieàu, löôïng Catecholamine löu haønh trong maùu caøng cao.

16. Taùc duïng Noradrenaline leân tim vaø cô theå : Noradrenaline kích thích thuï theå 1 laøm taêng co boùp cô tim, taêng nhòp tim  taêng CO  Noradrenaline taùc duïng leân thuï theå 1 ôû tim laøm taêng co boùp cô tim ôû möùc ñoä vöøa phaûi, laøm phì ñaïi teá baøo cô tim.  Noradrenaline aûnh höôûng leân söï co maïch ngoaïi bieân, buø tröø ñöôïc cho tình traïng suy tim, ñaûm baûo töôùi maùu caùc cô quan.  Caùc Catecholamines laøm taêng tröông löïc heä TM laøm maùu veà tim nhieàu hôn  taêng tieàn taûi  taêng co boùp cô tim  taêng CO, löu löôïng tim.

17. Cô cheá töï ñieàu chænh ñeå giaûm bôùt taùc haïi cuûa Catecholamine leân cô tim :  Noradrenaline ôû taâm nhó vaø taâm thaát cuûa bn suy tim ôû möùc cöïc thaáp. Tæ leä Noradrenaline ôû moâ cô tim cuûa bn suy tim tæ leä thuaän vôùi EF, tæ leä nghòch vôùi Noradrenaline / huyeát töông.  Maät ñoä caùc thuï theå  giaûm nhieàu ôû tim bò suy naëng, chuû yeáu ôû ngay taâm thaát bò suy. Söï giaûm thieåu naøy chæ ñoái vôùi thuï theå 1, coøn thuï theå 2 vaø  khoâng bò aûnh höôûng.

19. Hoaït hoùa heä Renin – Angiotensine – Aldosterone (RAA) : • Taêng Renin trong suy tim maïn do :  Giaûm töôùi maùu thaän  Giaûm phaân boá Natri ñeán vuøng Maculadensa  Taêng hoaït ñoäng giao caûm  Söï ñieàu chænh qua phaûn xaï bò leäch höôùng  Giaûm noàng ñoä Calci noäi baøo  Duøng caùc thuoác lôïi tieåu vaø giaõn maïch

20. Taùc duïng lôïi / haïi cuûa RAA: Taùc duïng lôïi : taêng HA (töôùi maùu caùc cô quan toát hôn), taêng tieàn taûi (taêng söùc co boùp cô tim). Taùc duïng baát lôïi cho tim ñang bò suy :  Angiotensine II co maïch maïnh  taêng haäu taûi  suy tim naëng hôn.  Angiotensine II co tónh maïch  taêng tieàn taûi  suy tim naëng hôn.  Angiotensine II taùi caáu truùc cô tim, maïch maùu theo höôùng baát lôïi.  Aldosterone giöõ muoái vaø nöôùc  taêng tieàn taûi  suy tim naëng hôn.

22. Suy tim ↑ Tieån taûi ↑ ÖÙ ñoäng ↑ haäu taûi ↓ cung löôïng tim ↓ Huyeá aùp ↓ Töôùi maùu thaän Boä maùy caïnh caàu thaän ↑ tieát Renin ↑ Söùc caûn ngoaïi vi ↑ giöõ muoái nöôùc ↑ Angiotensine I Co maïch maïnh ↑ Aldosterone ↑ Angiotensine II

23. Taêng tieát Arginine – Vasopressine : • Ngöôøi bt, söï caêng cuûa caùc thuï theå ôû taâm nhó seõ öùc cheá tieát Arginine – Vasopressine giuùp laøm giaûm co maïch vaø giaûm giöõ nöôùc. •  Suy tim laâu ngaøy, caùc taâm nhó bò öù maùu, • bò caêng, caùc thuï theå ôû ñaây giaûm nhaïy caûm •  taêng löôïng Arginine – Vasopressine trong maùu khoaûng gaáp 2 laàn so vôùi bình thöôøng •  co caùc tieåu ñoäng maïch  taêng söùc caûn ngoaïi bieân laøm taêng haäu taûi  suy tim naëng.

24. Taêng tieát caùc Peptides thaûi Natri cuûa taâm nhó (Natriuretic peptides) :  Taêng doøng maùu ñeán thaän.  Taêng ñoä loïc caàu thaän.  Taêng theå tích nöôùc tieåu.  Taêng thaûi Natri.  Giaûm ñoä hoaït hoùa Renin trong huyeát töông.  Öùc cheá Aldosterone vaø Arginine – Vasopressine. Cô cheá buø tröø naøy giuùp cô theå giaûm löôïng muoái, nöôùc öù ñoïng do caùc cô cheâù buø tröø khaùc gaây neân, giaûm haäu taûi do giaûm ñoä hoaït hoùa Renin trong huyeát töông.

27. Söï tieát caùc Endothelin : • Taùc duïng co maïch ngoaïi bieân vaø co tónh maïch maïnh  taêng tieàn taûi vaø haäu taûi  suy tim naëng hôn. Caùc Cytokines : • Caùc cytokines nhö IL1, TNF, Interferon , aûnh höôûng ñeán chöùc naêng cuûa tb cô tim thoâng qua taùc duïng co sôïi cô aâm tính vaø taùc duïng leân chöùc naêng tb noäi maïc.

28. IV. NGUYEÂN NHAÂN SUY TIM • 4.1 Taêng taûi theå tích : •  Beänh TBS shunt T– P quan troïng • Caùc nguyeân nhaân khaùc coù theå gaây suy tim sôùm: • Khuyeát goái noäi maïc, doø ñoäng maïch tónh maïch lôùn, caùc beänh TBS phöùc taïp coù shunt P – T (Thaân chung ñoäng maïch, chuyeån vò ñaïi ñoäng maïch, teo van 3 laù...) • 4.2 Taêng taûi aùp suaát : •  Heïp van ÑMC naëng hay heïp eo ÑMC •  Caùc beänh gaây taéc tónh maïch phoåi nhö tim 3 nhó, baát thöôøng tónh maïch phoåi veà tim, teo van 2 laù. •  Caùc beänh gaây cao aùp ÑMP ôû treû sô sinh, heïp van ÑMP…

29. IV. NGUYEÂN NHAÂN SUY TIM(tt) • 4.3 Taïi cô tim : • @ Sô sinh, ngoaøi taät baåm sinh, suy tim thöôøng do nguyeân nhaân chuyeån hoùa nhö haï ñöôøng huyeát, haï Calci maùu, haï Magnesium maùu naëng … • @ Treû em, suy tim coù theå do vieâm cô tim, beänh cô tim, roái loaïn nhòp tim, baát thöôøng ÑM vaønh traùi (thieáu maùu cô tim). • 4.4 Roái loaïn nhòp tim : • Nhòp tim quaù nhanh hoaëc quaù chaäm cuõng laøm giaûm cung löôïng tim

32. V. TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG & CHAÅN ÑOAÙN SUY TIM ÔÛ TREÛ EM • Trieäu chöùng cuûa suy tim ôû treû lôùn : • Tieâu chuaån cuûa Framingham • Tieâu chuaån chính : • Khoù thôû kòch phaùt veà ñeâm hoaëc khoù thôû phaûi ngoài • Tónh maïch coå noåi ôû tö theá naèm ñaàu cao 30 o • Ran ôû phoåi • Tim to • Phuø phoåi caáp • Gallop T3 • Taêng aùp löïc tónh maïch > 16 cm H2O • Phaûn hoài gan tónh maïch coå (+) • Thôøi gian tuaàn hoaøn > 25 giaây

33. Tieâu chuaån phuï : • Phuø chi • Ho ban ñeâm • Khoù thôû khi gaéng söùc • Gan to • Traøn dòch maøng phoåi • Dung tích soáng giaûm 1/3 so vôùi bình thöôøng • Nhòp tim nhanh > 120 laàn /phuùt • Tieâu chuaån chính hoaëc phuï : • Suït caân > 4,5 kg trong 5 ngaøy ñieàu trò. • Chaån ñoaùn xaùc ñònh suy tim khi coù : •  1 tieâu chuaån chính +  2 tieâu chuaån phuï.

34. Trieäu chöùng suy tim ôû nhuõ nhi vaø treû nhoû: • Suy tim ôû treû nhoû vaø nhuõ nhi khoâng ñieån hình, khoâng theå duøng tieâu chuaån Framingham ñeå chaån ñoaùn. •  Caùc trieäu chöùng haèng ñònh trong suy tim caáp ôû nhuõ nhi : khoù thôû, tim nhanh, phoåi coù ran öù ñoïng vaø gan to. •  Treû nhoû vaø nhuõ nhi, suy tim ñöôïc phaân laøm caáp vaø maïn. Khoâng phaân bieät suy tim traùi, suy tim phaûi, suy tim toaøn boä. Khoâng phaân loaïi suy tim theo NYHA.

35. GIAÙ TRÒ CUÛA CAÙC TRIEÄU CHÖÙNG TRONG CHAÅN ÑOAÙN • SUY TIM ÔÛ TREÛ NHOÛ VAØ NHUÕ NHI

36. GIAÙ TRÒ CUÛA CAÙC TRIEÄU CHÖÙNG TRONG CHAÅN ÑOAÙN SUY TIM ÔÛ TREÛ NHOÛ VAØ NHUÕ NHI (tt)

38. NYUPHFI 

39. PHAÂN LOAÏI SUY TIM MAÏN ÔÛ TREÛ EM • Phaân loaïi suy tim maïn ôû treû lôùn: • @ Phaân loaïi theo Hieäp hoäi tim Nöõu Öôùc (New York Heart Association = NYHA) : • - Ñoä I : hoaït ñoäng bt vaø gaéng söùc khoâng • gaây khoù thôû, meät, hoài hoäp. • - Ñoä II : chæ khoù thôû, meät khi gaéng söùc. • - Ñoä III : khoù thôû, meät khi laøm vieäc nheï. • - Ñoä IV : khoù thôû, meät ngay caû khi nghæ ngôi • vaø laøm baát cöù vieäc gì.

40. Phaân loaïi giai ñoaïn theo ACC – AHA (American College of Cardiology – American Heart Association) vaø phaân loaïi suy tim theo Hieäp hoäi tim Nöõu Öôùc (NYHA):

41. 5.3.2 Phaân loaïi suy tim maïn ôû treû em theo Ross

42. Heä thoáng tính ñieåm cuûa Ross ñeå phaân ñoä suy tim maïn ôû nhuõ nhi

43. CAÙC THEÅ LAÂM SAØNG SUY TIM ÔÛ TREÛ EM • Theo cô cheá : • Suy tim taâm thu vaø suy tim taâm tröông •  Suy tim cung löôïng cao vaø suy tim cung löôïng thaáp • Theo thôøi gian : •  Roái loaïn chöùc naêng thaát traùi khoâng trieäu chöùng vaø suy tim coù trieäu chöùng • Suy tim caáp vaø suy tim maõn • Theo trieäu chöùng : • Suy tim phaûi vaø suy tim traùi •  Suy tim phía sau vaø suy tim phía tröôùc

45. CHAÅN ÑOAÙN NGUYEÂN NHAÂN • Beänh tim baåm sinh. • Beänh van tim maéc phaûi. • Roái loaïn nhòp tim. • Beänh cô tim. • Beänh maøng ngoaøi tim. • Beänh maïch maùu : cao huyeát aùp, vieâm ñoäng maïch, doø ñoäng - tónh maïch … • Beänh chuyeån hoùa: Basedow, suy giaùp …

46. CHAÅN ÑOAÙN YEÁU TOÁ THUÙC ÑAÅY SUY TIM XUAÁT HIEÄN HOAËC NAËNG HÔN • Nhieãm truøng. • Ñôït thaáp caáp. • Roái loaïn ñieän giaûi, chuyeån hoùa. • Roái loaïn nhòp tim. • Thieáu maùu

47. ÑIEÀU TRÒ • Phaân tích vaø laøm bilan tröôùc ñieàu trò : • Phaân tích tröôùc ñieàu trò : • Nguyeân nhaân suy tim. • Yeáu toá thuaän lôïi thuùc ñaåy suy tim hoaëc laøm suy tim naëng hôn. • Suy tim caáp hay suy tim maïn ? • Suy tim phaûi / suy tim traùi / suy tim toaøn boä ? • Aûnh höôûng leân huyeát ñoäng hoïc, leân maïch maùu phoåi.

48. Ñieàu trò • Bilan caän laâm saøng : • Huyeát ñoà. • Ion ñoà maùu. • Chöùc naêng thaän. • Toång phaân tích nöôùc tieåu. • ECG. • X quang loàng ngöïc thaúng. • Sieâu aâm tim.

49. Ñieàu trò • Nguyeân taéc ñieàu trò : • Ñieàu trò trieäu chöùng suy tim theo sinh lyù • beänh nguyeân nhaân gaây suy tim. • Ñieàu trò nguyeân nhaân neáu coù theå ñöôïc : • phaãu thuaät, thuoác ñaëc hieäu. • Ñieàu trò caùc yeáu toá thuaän lôïi ñi keøm.

50. Ñieàu trò • Ñieàu trò toång quaùt : • Taêng cung caáp Oxygen tôùi moâ • Giaûm tieâu thuï Oxygen : • Ñieàu trò nhieãm truøng • Haï soát • Giaûm thôû meät baèng tö theá ½ Fowler • Cho thuoác an thaàn neáu treû kích thích • Morphine sulfate 0,1mg/kg IM hoaëc SC trong tröôøng hôïp phuø phoåi caáp