Ginekološka kirurgija kod nenormalnih krvarenja iz maternice – NKM (“AUB”)

1. Ginekološka kirurgija kod nenormalnih krvarenja iz maternice – NKM (“AUB”) D. Barišić IX HRVATSKI KONGRES O GINEKOLOŠKOJ ENDOKRINOLOGIJI, HUMANOJ REPRODUKCIJI I MENOPAUZI BRIJUNI, 05. – 08. 09.2013.

2. Menoragija ponavljano cikličko obilno krvarenje dob subjektivna ocjena objektivna ocjena T E R A P I J A primarna obrada anamneza gin.pregled PAPA UZV KKS sekundarna obrada sono HSG Hb testovi anemije koagulacija tiroideja testovi jetre tercijarna obrada aspiracijska biopsija frakc. kiretaža histeroskopija

3. MENORAGIJA Terapijski protokol menoragija organski uzroci Liječenje idiopatska MIRENA NSAID antifibrinolitici OHK NEUSPJEŠNO MIRENA NEUSPJEŠNO HYSC ablac. endometrija Destrukcijske metode (ostale) HYSTERECTOMIA

5. Zašto PALM-COEIN? • Dijagnostika i liječenje nepravilnih krvarenja iz maternice u žena reproduktivne dobi je otežana zbog zbunjujućeg i nekonzistentno primjenjivanog nazivljai zbog nedostatka standardiziranih metoda za dg i kategorizaciju različitih uzroka. Woolcoock JG, et al. Fertil Steril 2008.

6. Disfunkcijsko krvarenje • Epimenoragija • Epimenoreja • Funkcijsko krvarenje • Hipermenoreja • Hipomenoreja • Menometroragija • Menoragija • Metroragija • Metropatica hemoragica • Oligomenoreja • Polimenoreja • Polimenoragija • Uterino krvarenje

7. Navedene teškoće otežavaju analizu pacijentica s krvarenjem i otežavaju usporedbu istraživanja. • FIGO Menstrual Disorders Working Group 2004. • Eksperti iz 17 zemalja - nova terminologija koja je jednostavna, prevediva na druge jezike, jasna i prihvatljiva • Klasifikacijski sistem koji bi se koristio u istraživanjima, edukaciji i kliničkoj praksi, uzor: TNM klasifikacija

8. Inzistira se na jednostavnom i dostupnom načinu dijagnosticiranja uzroka nepravilnih krvarenja: anamneza, laboratorijski testovi, uzv dijagnostika, histeroskopija… • Prepoznaje se da pojedina pacijentica može imati istovremeno jedan ili više patoloških nalaza koji mogu biti uzroci krvarenja…

9. Kratka povijest PALM-COEIN klasifikacije • 2005. Washington • 2009. FIGO Kongres Cape Town • FIGO Executive Bord prihvaća u studenom 2010. • Objavljen 2011. Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet 2001.

10. FIGO MDWG zanemaruje staro nazivlje: • Disfunkcijsko krvarenje • Epimenoragija • Epimenoreja • Funkcijsko krvarenje • Hipermenoreja • Hipomenoreja • Menometroragija • Menoragija • Metroragija • Metropatica hemoragica • Oligomenoreja • Polimenoreja • Polimenoragija • Uterino krvarenje

11. FIGO MDWG predlaže “AUB” (NKM) • Kronično NKM (AUB)-Krvarenje iz uterusa koje je nenormalno po obilnosti, regularnosti i/ili pravovremenosti kroz posljednjih 6 mjeseci • Akutno NKM (AUB)-epizoda obilnog krvarenja koja po mišljenju kliničara zahtijeva intervenciju u cilju sprečavanja daljnjeg gubljenja krvi

12. NKM (AUB): definicija nenormalnog krvarenja • Intermenstrualno krvarenje (IMB) je krvarenje između jasno definiranih cikličkih i predvidivih menstruacija i uključuje i slučajne epizode kao i krvarenja koja se ponavljaju u istoj fazi ciklusa. • Obilno menstrualno krvarenje-”Heavy menstrual bleeding” (HMB) – krvarenje koje po obilnosti, neovisno o regularnosti, učestalosti i trajanju kvari fizičku, emocionalnu socijalnu i majčinsku kvalitetu života

13. PALM • PALM skupinu uzroka čine strukturne (organske) promjene maternice koje se mogu utvrditi i mjeriti vizualno, ili upotrebom “imaging” tehnika, i/ili histološkom analizom.

14. COEIN • COEIN* skupinu uzroka čine stanja koja nisu definirana niti histološkom analizom niti “imaging” tehnikama. • Obje kategorije su napravljene tako da omogućuju buduću podklasifikaciju

15. PALM • P-polip • A-adenomioza • L-leiomioma • M-maligne i premaligne lezije endometrija

16. PALM (polip), AUB-P, (NKM-P) • IMA ILI NEMA POLIPA, UTVRĐENO UZV(+ sis) I/ILI HISTEROSKOPSKI, SA ILI BEZ HISTOLOŠKE ANALIZE. • Za sada bez podkategorije veličine, broja polipa, smještaja, morfologije i histologije • Iz ove skupine isključiti polipoidno zadebljani endometrij, jer je to varijanta • normalnog endometrija?

18. PALM (adenomioza) AUB-A (NKM-A) • Učinak na NKM je još nejasan Weiss G, et al.Fertil Steril 2009. • Dg na temelju histološke analize uterusa, kriteriji se razlikuju (3mm u miometriju?) • UZV kriteriji definirani Dueholm M, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006. • MRI kriteriji Mark AS, Hricak H, et al. Radiology 1987, • Traži se uniformna terminologija i klasifikacija adenomioze Gordts S, et al. Reprod Biomed Online 2008. • Th opcije: LASH, HYSC ablacija endometrija, Lpsc resekcija adenomioze, globalne destrukcijske tehnike, HIFU

19. lokalizacija • Difuzno u čitavom miometriju • Lokalizirane promjene –adenomiomi • Promijenjena stražnja stijenka uterusa uz endometriozu, uterus “prelomljen”

20. dijagnoza • Histologija (biopsija endometrija, “needle biopsy”, hysc biopsija, histerektomija) • MRI bolji od uzv? Reinhold C, et al. Radiographics 1999. • UZV ima osjetljivost od 83% i specifičnost od 85% Meredith SM, et al. Am J Obstet Gynecol 2009.

21. Liječenje • Jedina sigurna terapijska opcija je histerektomija! • Još uvijek nema velikih kontroliranih istraživanja sa rezultatima medikamentozne i konzervativne kirurške th Stewart EA, UpToDate, March 2013.

22. kirurške konzervativne opcije • Endomiometralna hysc ablacija/resekcija • Lpsc.elektrokoagulacija miometrija • Lpsc.ekscizija • Embolizacija art. uterine (UAE) • Sva istraživanja imaju “follow-up” do 3 godine

23. UAEKim D, et al.2007 • 54 žene praćene barem 3 godine • 2/3 žena poboljšanje od barem 50% • Osnovni klinički parametri nisu utjecali na ishod

24. “MRI guided focused ultrasound surgery”(HIFU) • Rabinovici J, et al. Hum Reprod 2006. • Fukunishi H, et al. J Minim Inv Gynecol 2008. • Zhou M, et al. Fertil Steril 2011.

27. PALM leiomiom AUB-L (NKM-L) • Najveći broj mioma nisu uzrok NKM • Primarna, sekundarna i tercijarna klasifikacija miomaMunro MG. Abnormal Uterine bleeding, Cambridge, UK, Cambridge University Press, 2010.

28. Primarna klasifikacija mioma • Ima ili nema mioma, TV uzv pregledom, nije bitna veličina, lokacija, broj

29. Sekundarna klasifikacija mioma • Treba definirati dodiruje li miom endometrij (SM) ili ne (ostali, O), jer SM miomi vjerojatno doprinose uzrocima NKM. • Dg hysc ili UZV SIS

30. Tercijarna klasifikacija mioma • Temeljena na Wamstekerovoj podjeli submukoznih mioma iz 1993., ESHRE klasifikacija Obstet Gynecol 1993. • PALM-COEIN klasifikacija dodaje intramuralne, subserozne i intraligamentarne i parazitske miome • Tip 0,1,2 po ESHRE-u (tip 1, >50% u kavumu, tip 2, < 50% u kavumu) • Tip 3, intramuralni,koji ne deformira kavum,ali dodiruje endometrij • Tip 4: potpuno u miometriju, ne dotiče niti endometerij niti serozu uterusa • Ako miom deformira i endometrij i serozu, onda se klasificira najprije endometralni dio, pa, odvojen crticom, subserozni dio, npr. Tip 2-5. • Tip 5-7 zrcalna slika submukoznih mioma ; tip 5, >50% u miometriju, tip 6, < 50% u miometriju, tip 7 ; subserozni, samo uskom bazom na stijenci • Tip 8: intraligamentarni, parazitski

34. PALM maligne i premaligne lezije endometrija, AUB-M, (NKM-M) • Rijetko u generativnoj dobi • Posebno paziti na žene s kroničnom anovulacijom i debljinom

37. FRAKCIONIRANA KIRETAŽA • Paracervikalna analgezija • Ekskohleacija • endocervikalnog kanala • Sondiranje • Dilatacija ušća • Kiretaža *kiretažom se eksplorira u prosjeku samo 60% površine materišta

38. Patohistološki nalazi nakon frakc. kiretaže 265 žena sa nepravilnim krvarenjima u perimenopauzi 20% G. Vujić.1999.

39. ESGE 2013, Berlin, 16.10. – 19.10.

40. Primarna obrada

42. www.hdgo.hr