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Ponente : Dr. Diego Arias Rodríguez Anestesiología y Reanimación Moderador : Dr. Jesús Rico Feijoó A

Ponente : Dr. Diego Arias Rodríguez Anestesiología y Reanimación Moderador : Dr. Jesús Rico Feijoó Anestesiología y Reanimación. TODO UN RETO. MORTALIDAD: 1400 /día 40-60% INCIDENCIA: 50-95 casos/100000habit. EMERGENTE. Reducir la mortalidad

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Ponente : Dr. Diego Arias Rodríguez Anestesiología y Reanimación Moderador : Dr. Jesús Rico Feijoó A

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Presentation Transcript

  1. Ponente: Dr. Diego Arias Rodríguez Anestesiología y Reanimación Moderador: Dr. Jesús Rico Feijoó Anestesiología y Reanimación

  2. TODO UN RETO

  3. MORTALIDAD: 1400 /día 40-60% • INCIDENCIA: 50-95 casos/100000habit

  4. EMERGENTE

  5. Reducir la mortalidad de la sepsis severa un 25% en 5 años • Declaración de Barcelona (2002) • Guidelines (2004) • Aplicación, valoración y aprendizaje

  6. DECLARACIÓN DE BARCELONA

  7. GUIDELINES • American Association of Critical Care Nurses • American College of Chest Physicians • American College of Emergency Physicians • American Thoracic Society • Australian and New Zealand Intensive Care Society • European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases • European Society of Intensive Care Medicine • European Respiratory Society • International Sepsis Forum • Society of Critical Care Medicine • Surgical Infection Society

  8. 3ª FASE • APLICACIÓN • VALORACIÓN • APRENDIZAJE

  9. Sepsis vs Sepsis severa Shock séptico

  10. SIRS • Tª > 38 o < 36ºC • Fc > 90 lpm • Fr > 20 rpm o paCO2 < 32 mmHg o VM • Leucos > 12000 o < 4000 o >10% cayados 1/3 PROBABILIDAD 2 Criterios: 32% 3 Criterios: 36% 4 Criterios: 45%

  11. Tª > 38.3ºC o < 36ºC FcC > 90 lpm Taquipnea Alteración nivel de conciencia Edema importante o balance + Gluc > 120 mg/dl Leuc > 12000 o < 4000 Desv izqda Prot C react > 2 SD Procalcitonina > 2 SD SEPSISInfección documentada o sospechada+ • SvcO2 > 70% • IC > 3.5

  12. FRACASO ORGÁNICO PaO2 / FIO2 < 300 Oliguria aguda Creat > 2 mg/dl INR > 1.5 o TTPa > 60´´ Plaq < 100000/ ul BT > 2 mg/dl HIPOPERFUSIÓN Lactato > 2 mmol/l SEPSIS SEVERASepsis HIPOTENSIÓN SBP < 90 mmHg MAP < 70 mmHg SBP > 40 mmHg

  13. SHOCK SÉPTICO • Fallo circulatorio agudo inexplicable por otras causas • SBP < 90mmHg, • MAP < 60 • Descenso SBP > 40 mmHg A pesar de reposición de volumen

  14. SHOCK REFRACTARIO • TAM > 60 mmHg pero: • Dopa > 0.15 mcg/kg/min • Noradr > 0.25 mcg/kg/min CORTICOTERAPIA

  15. SCREENING

  16. Sepsis vs Sepsis severa Shock séptico

  17. HERRAMIENTA DE DESPISTAJE

  18. HERRAMIENTA DE DESPISTAJE

  19. SCREENING LÁCTICO

  20. ÁCIDO LÁCTICO(arterial) • Metabolismo anaerobio Hipoperfusión con o sin hipotensión • >4 Shock séptico

  21. SCREENING LÁCTICO FOCO DE INFECCIÓN HEMOCULTIVOS ANTIBIOTERAPIA

  22. HEMOCULTIVOS • Antes de AB • Al menos 2 • Uno de cada acceso vascular que lleve más de 48h y otro nuevo • 30-50% son + • Protocolo Grado D

  23. ANTIBIOTERAPIA Grado E • < 3 o 1 hora • Susceptibilidad • Amplio espectro • Asociaciones • Penetración • Revisión cada 48-72 horas • Descalonamiento Grado B Grado E

  24. SCREENING LÁCTICO FOCO DE INFECCIÓN MEDIDAS ESPECÍFICAS HEMOCULTIVOS MANEJO HEMODINÁMICO ANTIBIOTERAPIA

  25. OBJETIVOS 1ª 6 h • PVC 8-12 mmHg • PAM > 65mmHg • Diuresis > 0.5 ml/Kg/h • SvcO2 > 70% Grado B

  26. The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion NNT to prevent 1 event (death) = 6-8 Standard therapy 60 EGDT 50 40 Mortality (%) 30 20 10 0 In-hospital mortality (all patients) 28-day mortality 60-day mortality Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377

  27. HIPOTENSIÓN SBP < 90 mmHg MAP < 70 mmHg SBP > 40 mmHg Lactato> 4 mmol/l FLUIDOTERAPIA HIPOPERFUSIÓN No esperar

  28. FLUIDOTERAPIA Grado E FLUID CHALLENGE: Cristaloides: 500-1000ml/30min Coloide: 300-500ml/30min • Mínimo: 20 ml/kg de cristaloide o su coloide correspondiente (0.2-0.3g/kg). • Edema agudo de pulmón >Vol de disribución >Cantidad >Edema Más baratos OBJETIVO PVC: 8-12 mmHg

  29. VASOPRESORES Si PAM < 65 mmHg a pesar de fluidoterapia • Dopamina: • Fc y VS TAM y GC • Mejora función sistólica • Más taquicardia y más arritmias • Noradr: • TAM por vasoconstricción directa • Más potente Grado D

  30. Vasopresina: • Vasoconstrictor directo • 0.01-0.04 uds/min • No afecta al crono ni inotropismo • GC y Flujo hepatoesplénico • Si no hay respuesta pensar en : • Depresión de la función miocárdica • Insuficiencia adrenal • Neumotórax a tensión • Taponamiento cardiaco • ........

  31. SCREENING LÁCTICO FOCO DE INFECCIÓN MEDIDAS ESPECÍFICAS HEMOCULTIVOS MANEJO HEMODINÁMICO ANTIBIOTERAPIA HIPOTENSIÓN y/o LACTATO>4 FLUIDOTERAPIA PAM<65 VASOPRESORES

  32. SHOCK SÉPTICO y/o LÁCTICO>4 PVC = 8 – 12 mmHg SvO2 > 70% • Si HTO< 30% : C de Hm • Dobutamina (máximo 20 g/kg/min) • Si TAM baja: añadir vasopresores (hasta TAM > 65) Grado B

  33. CATÉTER VENOSO CENTRAL • ScVO2 • Consumo de oxígeno • Baja: • Aumento demandas • Incapacidad del GC para las demandas • PVC: • Reposición de fluidos • Aumenta en VM con PEEP

  34. SCREENING LÁCTICO FOCO DE INFECCIÓN MEDIDAS ESPECÍFICAS HEMOCULTIVOS MANEJO HEMODINÁMICO ANTIBIOTERAPIA HIPOTENSIÓN y/o LACTATO>4 SHOCK y/o LACTATO>4 FLUIDOTERAPIA SvcO>70% PAM<65 PVC: 8-12 C de Hm DOBUTAMINA VASOPRESORES

  35. OBJETIVOS 1ª 6 h • PVC 8-12 mmHg • PAM > 65mmHg • Diuresis > 0.5 ml/Kg/h • SvcO2 > 70% Grado B

  36. SCREENING LÁCTICO FOCO DE INFECCIÓN MEDIDAS ESPECÍFICAS HEMOCULTIVOS MANEJO HEMODINÁMICO ANTIBIOTERAPIA HIPOTENSIÓN y/o LACTATO>4 SHOCK y/o LACTATO>4 FLUIDOTERAPIA SvcO>70% PAM<65 PVC: 8-12 C de Hm DOBUTAMINA VASOPRESORES

  37. SCREENING LÁCTICO FOCO DE INFECCIÓN MEDIDAS ESPECÍFICAS HEMOCULTIVOS MANEJO HEMODINÁMICO MEDIDAS GENERALES ANTIBIOTERAPIA CORTICOIDES HIPOTENSIÓN y/o LACTATO>4 SHOCK y/o LACTATO>4 GLUCEMIA rhAPC FLUIDOTERAPIA VENTILACIÓN SvcO>70% PAM<65 PVC: 8-12 C de Hm DOBUTAMINA VASOPRESORES

  38. ¿ CORTICOTERAPIA ? • Insuficiencia adrenal relativa (50-75%) • Resistencia periférica a los corticoides • Efectos sobre el tono vascular • Efecto sobre la respuesta inflamatoria • Aumenta la supervivencia

  39. CORTICOTERAPIA Grado C • Si requiere vasopresores • HIDROCORTISONA 200-300mg/día (7días) • No usar dosis mayores • Test ACTH?? • Cuando y como retirarlos??? • Sin miedo a la inmunosupresión Grado A

  40. SHOCK REFRACTARIO • TAM > 60 mmHg pero: • Dopa > 0.15 mcg/kg/min • Noradr > 0.25 mcg/kg/min CORTICOTERAPIA

  41. CORTICOTERAPIA • Si requiere vasopresores • HIDROCORTISONA 200-300mg/día (7días) • No usar dosis mayores • Test ACTH?? • Cuando y como retirarlos??? • Sin miedo a la inmunosupresión

  42. Anticoagulante endógeno con propiedades antinflamatorias Indicaciones: APACHE > 25 y/o Shock séptico y/o Fracaso multiorgánico y/o SDRA-Sepsis Contraindicaciones: Sangrado activo ACV hace menos de 3m TCE severo, Cx SNC menos de 2m Tx con riesgo de hemorragia Cateter epidural Tumor cerebral DROTRECOGIN ALFA (ACTIVADO) Grado B

  43. 30.8% 24.7% Placebo (n-840) Drotrecogin alfa (activated) (n=850) Results: 28-Day All-Cause Mortality Primary analysis results 2-sided p-value 0.005 Adjusted relative risk reduction 19.4% Increase in odds of survival 38.1% 35 6.1% absolute reduction in mortality 30 25 20 Mortality(%) 15 10 5 0 Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709

  44. 60 50 Percent Mortality 40 30 20 10 Placebo Drotrecogin 0 1 2 3 4 5 Number of Organs Failing at Entry Mortality and Numbers of Organs Failing Adapted from Figure 4, page S91, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90

  45. CONTROL DE GLUCEMIA Reduce la mitad la prevalencia de: • Bacteriemias • Inflamación prolongada • IRA con hemodiálisis o ultrafiltración • Polineuropatía del crítico • Necesidades transfusionales

  46. CONTROL DE GLUCEMIA Grado D <150 mg/dl • Bomba de infusión de Insulina • Glucosa o dieta (evitar hipogluc) • Monitorización: • Inicial: 30-60 min • Estabilizado: 4 horas Grado E

  47. VENTILACIÓN DE PROTECCIÓN Grado B P plateau <30cmH2O Vt bajos (6ml/kg) • Hipercapnia permitida • No si HIC o acidosis láctica • PEEP • Según FiO2 • Decúbito prono • SDRA con FiO2 o PEEP elevadas • Semiincorporado a 45º Grado C Grado E Grado E Grado C

  48. 6 ml/kg 12 ml/kg ARDSnet Mechanical Ventilation Protocol Results: Mortality 40 35 30 25 20 % Mortality 15 10 5 0 Adapted from Figure 1, page 1306, with permission from The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-1378

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