ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ПЫЛЬЦЕВОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

1. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ПЫЛЬЦЕВОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Зав.кафедрой педиатрии и клиническойлабораторной диагностики ГУ ДМА Мокия-Сербина С.А.

2. Актуальность АР представляет собой глобальную проблему здравоохранения, что обусловлено: • высокой распространенностью (поражает 20-40% населения); • существенным снижением качества жизни больных, включая показатели работоспособности, способности к обучению и отдыху; • наносимым экономическим ущербом; • связью с синуситами, коньюктивитом и пр., • трансформацией у значительной части больных в бронхиальную астму. ARIA, 2001

3. Почему нужно стремиться к максимальному раннему выявлению АЗ? • АЗ в свете сегодняшних знаний являются неизлечимыми заболеваниями. • Наиболее радикальный способ помочь таким больным – вызвать толерантность к соответствующим АГ, что возможно только сугубо иммунологическими методами (элиминацией и СИТ). • Подавляющее большинство граждан Украины не в состоянии оплатить постоянное лечение АЗ современными препаратами. • Современная фармакотерапия не способствует выздоровлению больных, и ее нужно проводить пожизненно.

4. Классификация АР АР подразделяется на: • сезонный (САР; интермиттирующий): - пыльцевой; - грибковый; • круглогодичный (КАР; персистирующий): - бытовой; - эпидермальный; - пищевой. Варианты течения АР: по тяжести: по наличию осложнений: - легкое; - неосложненный; - среднетяжелое; - осложненный. - тяжелое течение.

5. Классификация аллергического ринита (ARIA, 2003)

6. Определение А П Р Сезонный аллергический пыльцевой ринит – IgE опосредованное аллергическое заболевание, вызванное пыльцой растений, клинически проявляется риноконьюнктивальным синдромом (зуд в носу, ринорея, чихание, заложенность носа, зуд в глазах, слезоточивость, покраснение глаз). Обычно начало болезни совпадает с периодом цветения растений, к пыльце которых у больного имеется аллергия, и симптомы заболевания повторяются ежегодно в одно и тоже время. Баранова И.А., 2005 Календарь пыления растений: • Весна (апрель-май) – пыление деревьев (береза, ольха, орешник, дуб, ясень, клен, тополь, лещина, вяз, ива); • Лето (июнь-июль) – пыление злаков (тимофеевка, ежа, овсяница, лисохвост, костер, пырей, мятлик, райграс, кукуруза и др.); • Лето-осень (июль-сентябрь) – пыление сложноцветных (полынь, амброзия, одуванчик и др.), маревых (лебеда, конопля, цикломен).

7. Варианты гиперчувствительности к родственным растительным аллергенам, аллергенам пищевых продуктов и фитопрепаратов при поллинозе

8. В связи с развитием перекрестных реакций на различные растительные аллергены больным поллинозом не рекомендуется применять фитотерапию

9. Сроки появления поллиноза Весна – причинно-значимый аллерген – пыльца деревьев Осень – причинно-значимый аллерген – пыльца сорняков Симптомы поллиноза как проявление пищевой аллергии могут развиваться в любой сезон года при употреблении в пищу продуктов растительного происхождения, имеющих общие антигены с пыльцой «виновного» растения (перекрестная аллергия).

10. Особенности течения АПР у детей дошкольного возраста • На начальных этапах проявления сезонный аллергический пыльцевой ринит трактуется как симптомы ринита при обычной ОРВИ, поэтому средний период от появления первых признаков болезни до постановки диагноза составляет 6-8 лет. • Заболевание у детей этого возраста протекает стерто, без приступов чихания и обильного выделения из носа, но может отмечаться щекотание в носу, затрудненное дыхание из-за отека носовых раковин. • С.В. Зайков, 2010

11. Дифференциальная диагностика аллергического ринита и острой респираторной инфекции

13. Дифференцированная диагностика аллергического ринита и острого бактериального синусита

14. Диагностика аллергического ринитау детей раннего возраста • Данные анамнеза (наличие аллергической патологии у родственников, характер, частота и длительность симптомов, наличие/отсутствие сезонности, характер ответа на лечение, наличие у ребенка других проявлений аллергии). • Кожное тестирование (прик-тест). • Риноскопия (педиатром, семейным врачом, ЛОР- врачом). При АР слизистая носа бледная, цианотично-серая, отечная, характер секрета – слизистый, водянистый.

15. Лечение Лечение аллергических заболеваний, в том числе и ранних форм АР, как указывает официальный документ ВОЗ (1997), включает четыре основных направления: 1) образование больных; 2) элиминационную терапию; 3) фармакотерапию; 4) АСИТ аллергенами. Позиции 1-3 могут осуществляться врачами не зависимо от их специальности, позиция 4 – исключительно алергологами.

16. Комбинированная терапия АР включает: • полную или частичную элиминационную терапию осуществить это при АР обычно очень сложно. В настоящее время стали появляться средства для смывания АГ со слизистой оболочки носа, что может оказать положительный эффект: салин, физиодоза, aqna maris, humer, физиологический раствор. • Лечение антимедиаторными средствами в острый период АР (особенно это касается интермиттирующего АР) -антигистаминные препараты; • терапию противовоспалительными средствами, наиболее эффективными из которых являются топические глюкокортикостероиды (ТГКС); • начальную фазу аллергического ринита АСИТ (при персистирущем АР или КАР) на фоне снижения интенсивности фармакотерапии. При интермиттирующем аллергическом рините АСИТ может осуществляться исключительно вне периода пыления растений.

17. Ступенчатый подход к лечению аллергического ринита у детей (рекомендации ARIA пересмотра 2007 г.)

20. Эффективность различных препаратов в леченииаллергического ринита

22. Антигистаминные препараты Пероральные антигистаминные препараты эффективны для купирования таких симптомов, как зуд, чихание и ринорея, но они слабо воздействуют на заложенность носа. Топические кортикостероиды У детей эффективно уменьшают заложенность носа, ринорею, чихание и зуд, подтверждая свое превосходство над антигистаминными средствами в воздействии на все симптомы АР. АСИТ и сейчас и в реальном будущем сохраняет свойства единственного метода, который может изменить иммунологически опосредованную гиперчувствительность больного АР и ЭА.

23. Особенности назначения топических кортикостероидов у детей раннего возраста • Лучше назначать водную форму топических ГКС, причем удобнее в виде спреев. • Учитывая то, что в утреннее время повышается секреция гистамина и других провоспалительных медиаторов, ГКС – препараты лучше назначать в утренние часы. • Эндоназальные ГКС необходимо использовать в качестве первой линии фармакотерапии при среднетяжелых и тяжелых АР.

24. Начало действия местных ГКС более позднее, чем у других тонических средств – 12 часов, с максимальным эффектом к 5-7 дню. • Местные ГКС не являются препаратами «скорой помощи». В начале обострения АР следует комбинировать с пероральными Н1-антигистаминными препаратами ІІ поколения. • Длительность лечения местными ГКС составляет 1 месяц, максимальная продолжительность не должна превышать 2 месяца. Гаращенко Т.И., 2004 Начуа С.М. 2004

25. Для повышения эффективности тонических ГКС, рекомендуется очищение полости носа от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств. • Предпочтительны для применения у детей раннего возраста: мометазон и флютиказон. Мометазон применяют у детей с 2 лет по 1 инсуфляции (впрыскиванию – 50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки. Флютиказон пропинат (Назофан фирмы «Teva» Израиль) разрешен к применению у детей с 4 лет по 100 мкг в каждую половину носа 1 раз в сутки. Флютиказон пропинат обладает крайне малой системной активностью даже при назначении высоких доз.

26. Особенности назначения местных сосудосуживающих средств (деконгестантов) у детей раннего возраста. • Местные сосудосуживающие средства, содержащие α-адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин) не рекомендуется применять у детей до 12 лет. Они имеют малую разницу между терапевтической и токсической дозами, это может приводить к развитию гипервозбудимости, гипертензии, экстрасистолами и тахикардии. Гаращенко Т.И., 2007

27. Недопустимо длительное применение деконгестантов (более 10 дней) так как возникает обратный эффект: «рикошетный» отек слизистой носа с развитием медикаментозного ринита и атрофии мерцательного эпителия и истинного гипертрофического ринита и атрофии мерцательного эпителия и истинного гипертрофического ринита. • Для лечения АР деконгестанты используются в случае крайней необходимости. Сроки лечения не более 3-5 дней. • Среди деконгестантов преимущества имеют средства, стимулирующие α1- адренорецепторы венозных сосудов слизистой оболочки носа, оказывая мягкое сосудосуживающее, но мощное противоотечное действие на слизистую оболочку полости носа и придаточных полостей.

28. Виброцил – комплексное патогенетическое свойство для лечения ринитов у детей любого возраста. Содержит фенилэфрин-препарат для местного применения, его эффективность не зависит от концентрации активных инградиентов в крови. Препарат стимулирует постсинаптические α-адренорецепторы. Второй компонент – антигистаминный препарат диметикден малеата-блокатор Н1-рецепторов. При применении препарата Виброцил до 10 дней не было выявлено каких-либо побочных эффектов. • Показано регулярное орошение слизистой носа увлажняющими средствами – солевыми изотоническими растворами (салин, aqna maris, humer, физиологический раствор). Носовые «души» снижают концентрацию на слизистой верхних дыхательных путей причинных аллергенов.

29. Профилактика аллергического ринита у детей Первичная профилактика начинается с дородового периода и включает: • соблюдение будущей матерью рациональной диеты. При наличии у нее атопического дерматита из диеты исключают высокоаллергические прдукты (шоколад, орехи, цитрусовые, яйца, рыбу и др.), целесообразно также отказаться от употребления коровьего молока и соевого белка; • устранение профессиональных вредностей с первого месяца беременности;

30. применение лекарственных средств только строгим показаниям; • прекращение активного и пассивного курения, так как этот фактор способствует ранней аллергической чувствительности ребенка, повышению восприимчивости к вирусным заболеваниям; • профилактику и лечение инфекций у матери. Пухлик С.М., Безшапочный С.Б., 2008

31. Вторичная профилактика АПР • Контроль за состоянием окружающей среды. • Профилактическая терапия антигистаминными средствами • аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). • Профилактика респираторных инфекций, как факторов запускающих аллергию. Система оздоровления включает закаливание, массаж, лечебную физкультуру, спортивные занятия. • Образовательные программы, которые направлены на понимание причин болезни, контроль над симптомами заболевания, знакомство с принципами терапии. Пациентов с пыльцевой аллергией, необходимо знакомить с календарем пыления растений, мерами защиты от воздействия антигенов. Пухлик С.М., Безшапочный С.Б., 2008

32. Особенности АСИТ у детей Специфическая десенсибилизирующая иммунотерапия назначается пациентам с установленной причинно-значимой связью между диагнострованной сенсибилизацией к АГ и клиническими проявленими АР. Принимается во внимание: • продолжительность течения заболевания; • степень выраженности симптомов; • невозможность полного устранения АГ; • возраст пациента должен колебаться между 5-50 годами; • нежелательно, чтобы количество причинних АГ превышало 3-4.

33. Противопоказания к проведению АСИТ • Возраст детей до 5 лет • Поливалентная сенсибилизация • Низкая мотивация родителей • Длительность проведения терапии (3-5 лет) • Необходимость постоянного контроля специалиста и соответствующих условий для проведения лечения. Ласица Т.С., Недельская С.М., 2004 Ласица О.Л.

34. Цель исследования Выяснить является ли предсезонное назначение Алерзина эффективным в профилактике обострения сезонного аллергического пальцевого ринита у детей дошкольного возраста.

35. Дизайн исследования Открытое контролируемое рандомизированное клиническое исследование. Пациенты: 25 детей в возрасте от 3 до 5 лет, страдающие сезонным аллергическим пыльцевым ринитом. Первая группа – основная – 11 детей. Вторая группа – сравнения – 14 детей. Длительность лечения Алерзином 2 месяца. Точки контроля: до начала лечения Аллерзином, через 2 месяца, через 3 месяца, через 4 месяца, через 5 месяцев. Дозирование: по 0,125 мг/кг 2 раза в сутки.

36. Левоцетиризин (алерзин) – начало новой генерации («Эгис», Венгрия) препарат, при создании которого учтена стереохимическая структура молекулы и рецептора. Нобелевская премия в области химии 2001 г. William S.Knowles, Ryoji Noyori, K.Barry Sharpless

37. Левоцетиризин – препарат с самым низким объемом распределения Дезлоратадин = 5 мг/0,1 мг/л = 49 • Левоцетиризин остается снаружи клетки, а дезлоратадин • заходит внутрь клетки. • Гистаминовые рецепторы расположены на клеточной • мембране снаружи, а не внутри, следовательно, чем • ниже объем распределения, тем лучше!!!

38. Преимущества препарата с низким объемом распределения • Минимальная клеточная и органная токсичность. • Минимальная индивидуальная вариабельность терапевтического эффекта. • Низкая вероятность нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, распределяемыми в разных тканевых, органных, клеточных отсеках. • Нет аккумуляции в жизненно важных органах, в частности, в сердце и печени. Таким образом, препараты с низким объемом распределения потенциально обладают хорошей переносимостью и высокой безопасностью.

39. Левоцетиризин оказывает противоаллергическое действие, так как способствует стабилизации тучных клеток, ингибирует высвобождение биологически активных веществ, а также процесс накопления эозинофилов и экспрессию межклеточных молекул адгезии ICAM-1, которые поддерживают минимальное персистирующее воспаление, постоянно протекающие у больных с аллергией. Многочисленные клинические испытания продемонстрировали, что левоцетиризин высокоэффективен и безопасен при лечении аллергического ринита, атопического дерматита, хронической крапивницы. Salmun L.M., 2002 Purohin A et al, 2003 Paul C.Potte, 2005

40. Фармакокинетика и динамика левоцетиризина хорошо изучена у детей младшего возраста (до 2 лет). • Исследование Cranswick N., 2005. • 15 детей в возрасте 13-25 месяцев. • Доза левоцетиризина 0,125 мг/кг 2 раза в сутки. • Продолжительность применения 3 месяца. • Фармакокинетические характеристики идентичны таковым у взрослых за исключением периода полувыведения. (4 часа у детей в сравнении с 7 часами у взрослых). Поэтому у детей до 6 лет суточная доза «Алерзина» дается в 2 приема – по 5 капель 2 раза в сутки.

41. Заболеваемость сезонным аллергическим ринитом в период поллинации причиннозначимых растений

42. Динамика появления симптомов аллергического ринита в период поллинации причиннозначимых растений у детей дошкольного возраста после профилактического курса лечение Алерзином 57,1

43. Динамика клинической симптоматики аллергического ринита в период поллинации причиннозначимых растений у детей дошкольного возраста после профилактического курса лечения Алерзином

44. Динамика назальных симптомов в период поллинации у детей дошкольного возраста после профилактического курса лечения Алерзином 4,0 Средний показатель TNSS в баллах

45. Динамика глазных симптомов в период поллинации у детей дошкольного возраста после профилактического курса лечения Алерзином Средний показатель в баллах (TOSS) период обследования

46. Заключение Установлена достаточно высокая профилактическая эффективность препарата Алерзин в отношении сезонного аллергического пыльцевого ринита. Предсезонная 8-недельная профилактика обеспечила защиту от заболевания в период поллинации причиннозначимых растений 36,4% детей дошкольного возраста. Применение препарата Алерзин позволило уменьшить интенсивность назальных симптомов в течение первого месяца поллинации и сократить продолжительность болезни. Прием профилактических курсов Алерзина безопасен для детей и может быть рекомендован к применению у детей дошкольного возраста и при невозможности проведения АСИТ у детей старшего возраста.

47. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!