Fisiopatologia e clinica dei disturbi respiratori non OSAS durante il sonno

1. Fisiopatologia e clinica dei disturbi respiratori non OSAS durante il sonno  Dott.ssa Maria Laura Frilli Fisiopatologia Respiratoria e Riabilitazione Respiratoria P.Palagi Azienda Sanitaria Firenze

2. INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF SLEEP DISORDERS • 4 CATEGORIE • DISSONNIE • PARASSONNIE • DISORDINI DEL SONNO ASSOCIATI A PATOLOGIE MENTALI, NEUROLOGICHE E ALTRE PATOLOGIE MEDICHE • DISORDINI DEL SONNO PROPOSTI

3. Classificazione disturbi del sonno DISSONNIE: disordini che interessano la qualità, la quantità o il ritmo del sonno -------------------------------------------------------------------- A. Intrinsic Sleep Disorders -------------------------------------------------------------------- Sleep State Misperception Psychophysiological Insomnia Idiopathic Insomnia Narcolepsy Recurrent Hypersomnia Idiopathic Hypersomnia Obstructive Sleep Apnea Syndrome Posttraumatic Hypersomnia Central Sleep Apnea Syndrome Central Alveolar Hypoventilation Syndrome Periodic Limb Movement Disorder Restless Legs Syndrome Intrinsic Sleep Disorder NOS B. Extrinsic Sleep Disorders ------------------------------------------------------------- Inadequate Sleep Hygiene Environmental Sleep Disorder Altitude Insomnia Adjustment Sleep Disorder Insufficient Sleep Syndrome Limit-Setting Sleep Disorder Sleep-Onset Association Disorder Food Allergy Insomnia Nocturnal Eating (Drinking) Syndrome Hypnotic-Dependent Sleep Disorder Stimulant-Dependent Sleep Disorder Alcohol-Dependent Sleep Disorder Toxin-Induced Sleep Disorder Extrinsic Sleep Disorder NOS C. Circadian Rhythm Sleep Disorders ----------------------------------------------------------------- Time Zone Change (Jet Lag) Syndrome Shift Work Sleep Disorder Irregular Sleep-Wake Pattern Delayed Sleep Phase Syndrome Advanced Sleep Phase Syndrome Non-24-Hour Sleep-Wake Disorder Circadian Rhythm Sleep Disorder NOS

4. PARASONNIE: Disordini caratterizzati da comportamenti anomali o da eventi fisiologici che si manifestano durante il sonno o nei passaggi sonno-veglia. Non sono disturbi primitivi del sonno ma sono manifestazioni di attivazioni del SNC, trasmesse attraverso i muscoli scheletrici o sistema autonomico A. Arousal Disorders --------------------------------------------- Confusional Arousals Sleepwalking Sleep Terrors B. Sleep-Wake Transition Disorders ------------------------------------------------- Rhythmic Movement Disorder Sleep Starts Sleep Talking Nocturnal Leg Cramps D. Other Parasomnias ----------------------------------------------- Sleep Bruxism Sleep Enuresis Sleep-Related Abnormal Swallowing Syndrome Nocturnal Paroxysmal Dystonia Sudden Unexplained Nocturnal Death Syndrome Primary Snoring Infant Sleep Apnea Congenital Central Hypoventilation Syndrome Sudden Infant Death Syndrome Benign Neonatal Sleep Myoclonus Other Parasomnia NOS C. Parasomnias Usually Associated with REM Sleep ------------------------------------------------------------------ Nightmares Sleep Paralysis Impaired Sleep-Related Penile Erections Sleep-Related Painful Erections REM Sleep Related Sinus Arrest REM Sleep Behavior Disorder

5. DISORDINI DEL SONNO ASSOCIATI A PATOLOGIE MENTALI, NEUROLOGICHE E ALTRE PATOLOGIE MEDICHE Non sono disturbi primitivi del sonno ma sono patologie che si manifestano frequentemente con sintomi nel sonno o eccessiva sonnolenza A. Associated with Mental Disorders --------------------------------------------------- Psychoses Mood Disorders Anxiety Disorders Panic Disorder Alcoholism B. Associated with Neurological Disorders -------------------------------------------------------------- Cerebral Degenerative Disorders Dementia Parkinsonism Fatal Familial Insomnia Sleep-Related Epilepsy Electrical Status Epilepticus of Sleep Sleep-Related Headaches C. Associated with Other Medical Disorders --------------------------------------------------------------- Sleeping Sickness Nocturnal Cardiac Ischemia Chronic Obstructive Pulmonary Disease Sleep-Related Asthma Sleep-Related Gastroesophageal Reflux Peptic Ulcer Disease Fibromyalgia

6. DISORDINI DEL SONNO PROPOSTI Disordini ancora in fase di studio e con una non univoca interpretazione 4. Proposed Sleep Disorders - ------------------------------------------- Short Sleeper Long Sleeper Subwakefulness Syndrome Fragmentary Myoclonus Sleep Hyperhidrosis Menstrual-Associated Sleep Disorder Pregnancy-Associated Sleep Disorder Terrifying Hypnagogic Hallucinations Sleep-Related Neurogenic Tachypnea Sleep-Related Laryngospasm Sleep Choking Syndrome

7. Sindrome obesità-ipoventilazione OHS Definizione: Obesità ( BMI>30) Ipossiemia e ipercapnia diurna (PaO2<70 mmHg; PaCO2>45 mmHg) Disordini respiratori del sonno: 90% apnee ostruttive del sonno AHI>5 10% ipoventilazione del sonno con AHI<5 Esclusione di altre cause di ipercapnia: sindrome ostruttiva severa interstiziopatia severa malattie neuromuscolari e della gabbia toracica sindrome delle ipoventilazioni centrali congenita ipotiroidismo severo

8. Sindrome di Pickwick 1889 prima associazione tra obesità ed eccessiva sonnolenza 1909 il presidente degli USA Taft dopo aver perso 40 Kg dichiarò “I have lost that tendency to sleepiness which made me think of the fat boy in Pickwick. My color is very much better and my ability to work is greater .“

9. Sindrome di Pickwick 1956 Burwell Sindrome di Pickwick Per la somiglianza con il fat boy Joe del primo romanzo di Dickens’s “il ragazzo grasso se n’andò sempre dormendo saporitamente nel suo seggiolino, che balzava sulle lastre della via, come se dormisse sopra un soffice materasso. Per un inesplicabile miracolo si destò da sé al fermarsi della carrozza..” 1969 riconosciuta patologia I quaderni postumi del club Pickwick 1836 Dickens

10. Epidemiologia • Circa il10-20% dei pazienti con OSA hanno OHS • Più alta prevalenza negli USA dovuta all’obesità epidemica. • Prevalenza 10-20% • Maschi:femmine 2:1, mezza età Babak Chest 2010

11. Clinica • Sintomi: • Ipersonnolenza e astenia • Russamento, apnee • Cefalea mattutina • Dispnea • Disturbi della personalità • depressione • Esame obiettivo: • Obesità (spesso severa BMI>40) • Aumento della circonferenza del collo • Orofaringe ristretta (Mallampati 3-4) • Edemi arti inferiori • Bassa saturazione

12. Esami strumentali PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA: sindrome restrittiva EMOGASANALISI: iposssiemia, ipercania. Acidosi respiratoria cronica EMOCROMO: eritrocitosi ORMONI TIROIDEI: per escludere un ipotiroidismo ECG: segni di cuore destro, ipertrofia ventricolo destro ECOCARDIOCOLORDOPPLER: ipertensione polmonare, cuore polmonare cronico

13. Mortalità e morbidità Babak Chest 2007 Minore qualità della vita (sonnolenza e comorbidità) Spese sanitarie elevate Alto rischio di ospedalizzazione e in ICU con ventilazione meccanica Alta mortalità (morte improvvisa)

14. OSA vs OHS

15. Fisiopatologia • I meccanismi che causano l’ipoventilazione sono complessi, multifattoriali e ancora non ben chiariti. • Eccessivo carico sul sistema respiratorio • Ostruzione prime vie aeree • Alterata meccanica sistema respiratorio • Riduzione forza muscoli respiratori • Alterazione del drive respiratorio centrale • Resistenza alla Leptina • Disordini respiratori del sonno

16. Fisiopatologia • Incremento del carico sul sistema respiratorio • Ostruzione delle vie aeree superiori: Incremento delle resistenze sia in posizione seduta che supina Non chiara ruolo nell’ipercapnia diurna • Alterata meccanica Incremento del lavoro respiratorio: dovuto all’eccessivo peso sulla gabbia toracica e sull’addome Riduzione della compliance polmonare Incremento delle resistenze polmonari • Riduzione forza muscoli respiratori MIP e MEP ridotte ma Forza diaframmatica nella norma Ruolo incerto PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA Sindrome restrittiva VC, FRC, ERV ridotti Normale FEV1/FVC

17. Alterazione del drive respiratorio centrale • Pazienti con OHS hanno una risposta ventilatoria ridotta in risposta all’ipercapnia rispetto alla popolazione obesa senza OHS e alla popolazione in salute, Ipotesi: • Obesità • Predisposizione genetica • Resistenza alla leptina • disordini del sonno • Il calo ponderale migliora l’ipercapnia • La terapia con CPAP migliora nelle prime 2 settimane. Si normalizza entro 6 settimane nei pazienti con OHS lieve (PaCO2:46-50). Anche la risposta ventilatoria all’ipercapnia migliora nelle prime 6 settimane ma non si normalizza.

18. Resistenza alla Leptina • LEPTINA: ormone prodotto dagli adipociti che agisce a livello ipotalamico riducendo l’appetito e stimola la ventilazione • Negli obesi con OHS c’è un maggior livello di Leptina nel siero rispetto agli obesi eucapnici. • Stato di LEPTINO RESISTENZA che causa una ridotta risposta ventilatoria all’ipercapnia

19. Disturbi del sonno • Apnee ostruttive • Ipoventilazioni centrali Meccanismo dall’ipercapnia acuta all’ipercapnia cronica L’accumulo ripetuto di CO2 durante il sonno causa ritenzione di bicarbonati cauasndo uno stato di acidosi respiratoria cronica Babak 2010

20. Fisiopatologia

21. Approccio multidisciplinare • Necessaria collaborazione tra le diverse figure professionali • Pneumologo • Otorinolaringoiatra • Dietista • Cardiologo • Endocrinologo • Psicoterapeuta • chirurgo

22. Trattamento OHS con OSA CPAP (continuos positive airway pressure therapy) O Ipercapnia persistente dopo 1 mese SpO2 < 90% persistente in assenza di apnee ostruttive o ipopnee Bi-PAP Incrementando IPAP sopra l’ultima pressione di CPAP, EPAP necessaria per correggere apnee Chirurgia bariatrica tracheotomia SpO2 < 90% persistente Ossigeno terapia SpO2 < 90% persistente Incrementano IPAP-EPAP differenza di almeno 8-10 cmH2O AVAPS

23. Effetti trattamento • Miglioramento scambi gassosi: ipossiemia e dell’ipercapnia entro 1 mese (2-4 settimane) • Miglioramento della sintomatologia (cefalea mattutina, sonnolenza diurna, vigilanza, dispnea, edemi) • In caso di fallimento considerare • mancata aderenza • Inadeguata pressione • Altri disturbi del sonno (osa/ventilazioni centrali) • Sindrome overlap (BPCO, patologie neuromuscolari, interstiziopatie) • In caso di buona risposta a BILEVEL con risoluzione dell’ipercapnia possibile switch a CPAP

24. Grazie per l’attenzione