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健保永續經營的挑戰

健保永續經營的挑戰. 行政院衛生署 中央健康保險局中區業務組 報告人：方志琳 組長. 報告大綱. 壹. 健保好 . 健保不能倒. 貳. 全民健保的保費問題. 參. 二代健保. 壹、健保好 . 健保不能倒. 台灣健保的成就. 健保財務 問題與改革. 健保 為何短絀？. 還好有健保！. 歷經震災、風災、 SARS 、 H1N1…… 有健保，醫療不煩惱. 全民健保的特性. 公平 強制性社會保險 全民納保 以薪資為基礎的 量能付費. 效率 單一保險人制度. 成本 可負擔的支出 總額預算 部分負擔. 社會可接受度 就醫方便

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Presentation Transcript

  1. 健保永續經營的挑戰 行政院衛生署 中央健康保險局中區業務組 報告人：方志琳 組長

  2. 報告大綱 壹 健保好.健保不能倒 貳 全民健保的保費問題 參 二代健保

  3. 壹、健保好.健保不能倒 台灣健保的成就 健保財務 問題與改革 健保 為何短絀？

  4. 還好有健保！ • 歷經震災、風災、SARS、H1N1…… • 有健保，醫療不煩惱

  5. 全民健保的特性 • 公平 • 強制性社會保險 • 全民納保 • 以薪資為基礎的 • 量能付費 • 效率 • 單一保險人制度 • 成本 • 可負擔的支出 • 總額預算 • 部分負擔 • 社會可接受度 • 就醫方便 • 適切的品質 • 公眾參與

  6. 全民健保之主要成就 全民納保 公平就醫 國際評價佳 醫療費用低 民眾滿意高 適切的品質

  7. 全民納保 • 長期居留國外之未納保者 涵蓋2230萬人口(99%), 2007

  8. 公平就醫 WHO 財務負擔公平性指標 每人健保受益比 (醫療給付受益÷繳交之保險費) 可支配所得按戶數五等分位組 所得最低 所得最高 資料來源: 2007衛生統計動向 * 台灣指數: Health affairs, 2003

  9. 醫療費用低 醫療支出年平均成長率 （1997-2006） 我國醫療費用與主要國家比較 （2006）

  10. 合理的品質 單位：% 癌症5年存活率 器官移植存活百分率（2001-2004）

  11. 合理之醫療費用提供高品質醫療服務 註1.以上為套裝費用，包括檢查費、手術費、醫師診療費等項目，不含特殊醫材 註2.資料來源：醫療服務國際化專案管理中心整理

  12. 健康成果 平均餘命與嬰兒死亡率 資料來源：OECD health data 2008 * 2005

  13. 行政成本低- 為健保支出之1.48% 行政成本低.效率高 • 國際比較效率高 2005年

  14. 民眾滿意度高 全民健保滿意度（1995-2008） 05/95 09/95 06/96 01/98 04/98 11/98 05/99 03/00 10/00 06/01 12/01 05/02 11/02 07/03 12/03 04/04 09/04 12/04 06/05 12/05 06/06 12/06 06/07 12/07 06/08 12/08

  15. 國際評論台灣健保 台灣的健保經驗適合作為 解決美國健保問題的借鏡 美國公共電視網將台灣全民健保與其他先進國家併列為值得參考的典範！ http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/sickaroundtheworld/

  16. 國際評論 • Health Affairs，2003 • 台灣單一保險人制度使得台灣可以控制醫療費用的成長，也因此可以支應健保開辦後納保者所增加的費用。 (Jui-Fen Rachel Lu and William C. Hsiao ) • BMJ，2008 • 台灣高效率的健保制度，讓美國自嘆不如 (Uwe E. Reinhardt)

  17. 健保財務的挑戰 眷口數調降 費基偏低 成長率 薪資 低成長 費率8年未調 保險收入＜國民所得＜醫療支出 保費收入成長小 健保財務 新 科 技 重大 傷病 人口 老化 健保支出負擔大

  18. 歷年開源節流措施下之健保財務收支情形 5,000 4,500 4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 如不採行因應措施 ……收入 ……支出 85至97年成長率 ──收入4.34% ──支出5.33% 第三次 財務危機 第二次 財務危機 第一次 財務危機 費用管控、部分負擔、公益彩券、清查中斷投保與投保金額、代位求償 費率調整、菸捐、部分負擔、全面總額、軍公教全薪納保、投保金額上限 投保金額上限、軍公教全薪比率、擴大代位求償、回歸公務預算、菸捐、部分負擔

  19. 歷年開源節流成效 開源 節流 • 中斷投保開單 • 投保金額查核 • 代位求償 • 公益彩券 • 菸捐 • 提高投保金額上限 • 調高軍公教全薪投保金額 • 配合基本工資調升投保金額 • 公務預算支應 • 預防保健 • 法定傳染病 • 教學成本 • 高診次就醫民眾輔導 • 藥價調整 • 違規查核追回費用 • 醫療審查檢核 節約 億 1500 總額控制 • 87.7.牙醫 • 89.7.中醫 • 90.7.西醫基層 • 91.7.醫院 成長率 以下 增加 億 5% 3000

  20. 人口老化 各國65歲以上人口比率 65歲以上人數及費用占率 40 日本 台灣 35 德國 30 英國 美國 25 20 15 10 1990 5 0 1950 1970 2010 2030 2050 資料來源：United Nations, World Population Prospects：The 2006 Revision.

  21. 重大傷病照護 領證數占率 醫療費用占率 擴大重症支付標準 22

  22. 中國時報99年3月30日頭版

  23. 中國時報 99年3月30日A5版

  24. 中國時報 99年3月30日A2版

  25. 新醫藥導入 1998-2008健保新藥使用情形 • 共引進603品項新藥 • 平均每年新增55品項 • 平均每年增加新藥費用約32億元 • 最近5年每年增加新藥費用約39億元 • 97年增加新藥費用約49億元

  26. 輿論關切議題 醫療浪費 藥價差 ●加強稽核院所避免虛報 ●醫療費用審查 ●輔導高診次病患就醫 ●減少重複檢驗檢查 ●藥價差是採購藥品的折扣 ●參考市場價格調整藥價， 縮小差距 ●以調整費用提升用藥權益 政府欠費 弱勢照顧 ●已積極洽請地方政府分年 編列預算償還 ●提出修法建議，統一由中 央負擔保費 ●已利用調整菸品健康福利 捐，補助低收入邊緣戶的 家庭，落實總統政見 ●受惠民眾47萬多人，每年 補助金額超過14億元

  27. 減少藥價差 • 健保局多年來持續依藥價基準規定辦理藥價調整作業，縮小藥價差 • 自85年至96年，共調降約300億元之藥品費用 • 藥價調降之費用，用於加速新藥收載及給付，以及調整支付標準偏低之項目，提升醫療品質

  28. 健保節制醫療浪費措施 高診次就醫民眾之輔導 ●健保IC卡篩檢高診民眾 ●全年門診就醫≧200次 ●每月門診次數≧20次 ●專案輔導，導正就醫行為 違規醫療院所之查核 ●審查作業及檔案分析機制 ●不定期查核醫療院所 ●違規查証屬實依法處分 ●涉及刑責者函送司法偵辦 實施總額支付制度 縮小藥價差 ●發揮醫療院所自我監控 醫療品質之機制 ●達成同儕制約的效果 ●節約醫療資源，保障 就醫品質 ●多次藥價調查及調整 ●調降約300多億元藥費 ●用於加速新藥引進，放寬 給付癌症、抗病毒、降血 脂藥物等

  29. 地方政府欠費處理 財務影響 ●地方政府健保欠費，均已 　列入應收款，並不影響健 　保財務缺口 協商還款 處理舊欠 ●高雄市政府已於96年提出 還款計畫，台北市及台北 縣政府亦分別於98.10.23、 98.11.10提出還款計畫 ●行政院基於政府一體之理 　念，對地方政府因負擔健 　保費補助款造成之財政困 難題，正研議給予協助 欠費處理 ●除積極催討欠費，為確保 　債權，已移送強制執行， 　並查封土地 未來展望：研議健保法修正案，將地方應負擔之健保費補助款改由中央全額負擔。

  30. 地方政府還款計畫 台北市 ●99年度以前欠費495億元， 自99-103年分5年攤還。 台北縣 其它六欠費縣政府 ●97年度欠費43億元， 自99-104年分6年攤還。 ●98年欠費43億元， 　自99-102年分4年攤還。 ●89年度以前欠費73.87億元， 自92-101年分6-10年攤還。 ●台中及南投二縣政府欠費， 98年度已全部清償。 高雄市 ●95年度以前欠費155億元， 　自97-104年分8年攤還。

  31. 財務推估—至101年 保險收入 保險成本 收支餘絀 累計收支餘絀 年別 金額 成長率 金額 成長率 (億元) (億元) (億元) (%) (億元) (%) 98 4,042 0.55 4,330 4.11 (288) (554) 99 4,098 1.38 4,515 4.25 (417) (971) 100 4,180 2.02 4,730 4.77 (550) (1,520) 101 4,269 2.13 4,906 3.72 (636) (2,157) 4年平均 4,147 1.51 4,620 4.21 (473) - (98~101年) ※若維持現行費率4.55%及現有醫療給付水準

  32. 費率調整法律依據與時機 法律依據 調整時機 • 依精算結果，本保險之安全準備降至最低限額者，由主管機關重行調整擬訂，報請行政院核定之—健保法第20條 • 本保險安全準備總額低於一個月保險給付總額，應調整保險費率—健保法第67條 • 按88年精算報告，至89 年底止，安全準備便將低於一個月之醫療費用 • 自90年12月起，本保險安全準備餘額已低於一個月醫療費用 • 自96年3月底安全準備呈現負數 • 早已達應調整費率之法定要件

  33. 現行費率已低於收支平衡費率 保險費率 4.25%4.55% 保險費率 4.55%5.17%

  34. 99.4費率調整方案:單一費率.差別補助 被保險人自付—81億元(16%)，雇主負擔—193億元(37%)， 其餘247億元(47%)為政府補助款(政府補助所需經費為121億元)

  35. 民眾自付保險費舉例說明

  36. 各國賦稅負擔率(不含社會安全捐) 資料來源：財政部，97年財政統計年報，98年7月。

  37. 財務責任處理模式 全民共決 政府承擔 • 方式： • 採收支連動方式，由健保委員會決定總額支出，並以調整費率方式，平衡當年財務 • 優點： • 依健保法行政 • 符合全民共決責任共有之理念 • 調整費率時可兼顧對弱勢者照顧 • 政府財務壓力較小 • 缺點： • 民意可能依然反對或受政治操作 • 政府仍然是最終的實際執行與責 任承擔者 • 方式： • 採量入為出方式，嚴格限縮總額成長，當年之財務缺口由政府負擔 • 優點： • 避免調高費率的爭議 • 政府直接管制費用成長 • 缺點： • 政府需有充足財源 • 總額不足會影響醫療發展 • 醫療保健支出占GDP比例會下降 • 醫界與民眾給予政府極大壓力， 難於承受

  38. 健保改革目標與策略 目標 策略 建構公平合理的 財務制度 ◈擴大保費之計費基礎，改以家戶總所得或個人總所得計收保險費 提供適切品質、高效率的醫療服務 ◈落實整合性醫療服務 ◈實施住院支付制度改革 ◈品質資訊公開 Health for All

  39. 貳、全民健保的保費問題

  40. 分配性的政治經濟學問題 • 誰該負擔多少錢？ • 誰該獲得多少醫療服務？ • 誰該獲得多少錢？ 分配性正義問題，為典型的價值判斷之規範性議題

  41. 全民健保隱含的所得重分配現象 高所得者 低所得者 健康的人 不健康的人 醫療供給者及投資者 被保險人 反對提高保費 支持提高保費 受 施

  42. 施與受 • 「施」的一方，會要求降低自己的負擔 • 高所得者，要減輕所得重分配 • 健康的人，要減輕對不健康者的貼補 • 被保險人，要降低保費 • 「受」的一方，會要求增加自己所接受的資源 • 低所得者、不健康的人，希望提高保費內隱含之所得重分配功能 • 醫療供給者及投資者，希望增加醫療總花費

  43. 「施」的一方降低財務負擔的策略１ • 極力避免提高保費 • 強調「使用者付費」原則 • 增加部分負擔 • 減少給付範圍→減輕提高保費的壓力，使「受」的一方承受較大的財務負擔 • 提出「醫療儲蓄帳戶」或「保大不保小」之「改革」政策，以及開放民營健保附加險→弱化全民健保中所得重分配的功能

  44. 「施」的一方降低財務負擔的策略２ • 若前述策略沒能實施，而面臨需調高保費： • 同樣強調「使用者付費」原則 • 要求保費反映被保險人的醫療花費。 • 對未使用醫療服務之被保險人的獎勵，如：局部退費、降低保費、抽獎等。 • 高醫療花費者，付比較多的保費。 • 稀釋全民健保中社會保險的功能。 • 攻擊「量能付費」ability to pay 原則 • 要求縮短保費級距 • 設定較低的保費薪資上限

  45. 大眾對全民健保制度的要求 • 基本問題： 我們想要什麼樣的全民健保制度？ • 財務負擔：「量能付費」或「使用者付費」？ • 平等均一的健保或依所得及個人偏好分等級（頭等、商務、經濟）的健保？ • 若是平等均一的健保，我們想要多完整的給付範圍？ →五星級還是兩星級？

  46. (1)財務負擔 • 量能付費 abilityto pay • 所得重分配 • 以保費為財源，避免隱性的財源籌措（如部分負擔） • 使用者付費 user fee • 避免所得重分配 • 保費反映醫療花費 • 擴大隱性財源，提高部分負擔

  47. (2)平等或多重等級健保 • 平等的健保 • 給付盡可能優厚，以杜絕附加險的空間 • 部分負擔盡可能減少或避免 • 多重等級健保 • 「保大不保小」或「陽春麵健保」，讓願意付費者去購買附加險 • 全民健保分為多等級，供民眾選擇 • 提高部分負擔，開放附加險

  48. （3）給付程度 • 優厚的給付範圍 • 付較多的保費 • 基本的給付範圍 • 不願意付更多的保費 • 僅給付健康需要上最「基本」的醫療服務 • 要求更嚴謹評估是否給付新醫療科技

  49. 由健保費的政治經濟學層面看政策辯論 • 任何關於健保費與財源籌措（如增加部分負擔或減少給付範圍），均會改變現有的所得重分配結構→必有獲益者與受害者 • 同樣的一個政策： • 可能的獲益者會全力支持 • 可能的受害者會全力反對及抹黑 →雙方均可拿出學理來支持其論點及政策 政治經濟者的本質：主觀的價值選擇，沒有客觀的評估標準

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