中东呼吸综合征培训

1. 中东呼吸综合征培训 首都医科大学附属北京世纪坛医院感染科 鲍中英

2. 概述 病原学 发病机制 临床表现 实验室和辅助检查 诊断 治疗 防控措施 主要内容

3. 概述 • 自2012年9月该病被首次发现以来截至2013年11月19日，全球累计报告MERS病例157例，涉及中东地区、欧洲、非洲三个地区的10个国家 • 其中沙特阿拉伯127例(死亡53例)，卡塔尔9例（死亡3例），约旦2例(死亡2例)，英国3例(死亡2例)，阿联酋6例(死亡2例)，法国2例(死亡1例)，突尼斯3例(死亡1例) ，意大利1例，阿曼2例(死亡1例) ，科威特2例。 • 66例病例死亡（病死率42.04%）。

4. MERS冠状病毒感染存在聚集性病例，在医疗机构及密切接触者中出现了人与人之间的传播（尽管无证据表明该病毒具有持续的人传人的能力）MERS冠状病毒感染存在聚集性病例，在医疗机构及密切接触者中出现了人与人之间的传播（尽管无证据表明该病毒具有持续的人传人的能力） 该病毒感染病例多表现为严重的临床症状，且病死率高。 多个病例无中东旅行史，病毒的生物学特点（患者下呼吸道细胞和肾细胞等多种细胞表面都有 MERS-CoV的受体表达）经综合分析认为：在现阶段，MERS冠状病毒已具备了人传人的能力。 。 概 述

5. 病原学 • MERS-CoV具有包膜， • 为线性非节段单股正链的RNA • 病毒，基因组全长约30kb • 病毒粒子呈球形，直径为 • 120-160 nm

6. 病原学 • MERS-CoV比较脆弱，在体外仅可存活约24h。 • 该病毒对热敏感，在33℃时生长良好，但35℃就使之受到抑制。由于这个特性，秋冬和早春是该病毒疾病的流行季节。 • 对紫外线、含氯消毒剂、碘伏、0.1%过氧乙酸等都可在短时间内将病毒杀死。（酒精）

7. 流行病学-传染源？ • 冠状病毒广泛存在于遍布世界各地的蝙蝠中，同时也存在于 • 鸟、猫、狗、 猪、鼠、马、鲸鱼、人类中。 • MERS-CoV通过带毒动物感染人类的可能性较大， 沙特阿拉 伯港口存在着多种蝙蝠，都曾分离到与MERS-CoV有密切同源性的冠状病毒，提示蝙蝠可能为MERS-CoV的天然宿主，是人畜共患病的来源？ • 但至今没有直接证据，因为大多数确诊患者并没有蝙蝠的直接接触史。 1.Zaki AM，Vail Boheemen S，Bestebreer TM，et a1．Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia．N Ensl J Med，2012，367：1814-1820．

8. 流行病学-传播途径 • 在阿拉伯半岛地区的某种动物可能充当着中间宿主的角色， • 研究表明，在阿曼和加那利群岛的骆驼体内发现了抗MERS • -CoV特异性抗体，高度怀疑是蝙蝠-骆驼-人？ • 人传人？ • 有家庭聚集现象和医院感染病例报告，表明已出现有限的人 • 人传播。 • 2013年5月在沙特阿拉伯Al-Ahsa（阿尔阿萨）地区一家医疗 • 机构内发生一起聚集性疫情，共涉及22例确诊病例，其中有2 • 例病人来自同一家庭，并且在这起疫情中还出现了医护人员 • 的感染。

9. 发病机制-仍待进一步研究 • (1)冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋 • 白与宿主细胞的表面受体相结合。 • 人体的下呼吸道、肺泡和肾脏等多种细胞表面都有 • MERS-CoV的受体（二肽基肽酶-4 (dipeptidyl • peptide 4， DPP4即CD26）表达。 • MERS-CoV与人体内的受体在下呼吸道结合，使其 • 易于导致严重的肺部疾病，但也限制了其在人与人 • 之间的传播。 7. Raj V S，Mou H，Smits S L，et a1．Dipeptidyl peptidase 4 is a functional receptor for tlle emerging human coronaVirus-EMC． Nature，2013，495(7440)：251．254．

10. （2）机体对MERS-CoV感染的免疫反应通过抗原呈递通路、丝裂原活化的蛋白激酶（MAPK）途径、细胞凋亡等途径实现, 导致急性呼吸窘迫综合症、肾衰竭等多器官功能衰竭。 MERS冠状病毒感染肺泡上皮细胞的病毒滴度比 SARS病毒高100倍，提示其高效的复制能力 和危害性。 10

11. MERS与SARS发病机制的差异 MERS冠状病毒在感染细胞12小时内就能够引起宿主细胞大量基因转录水平下调，下调程度明显高于SARS病毒，而且其介导的宿主转录组改变与SARS病毒并不完全一致。 MERS冠状病毒能够特异的下调抗原呈递通路中的某些基因的表达水平，其中包括MHC-I和MHC-II，从而阻碍宿主产生特异性免疫应答。 Josset L, et al. MBio, 2013, 4(3). pii: e00165-13.

12. 临床表现 • 潜伏期：据WHO报道可达14天 • 以急性呼吸道感染为主要表现：起病急，高热，体温可达39- • 40℃，可伴有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关 • 节酸痛、乏力、食欲减退等症状。 • 少数病例仅有轻微的呼吸道症状，无需住院治疗 • 个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型临床表现 • MODS：ARDS、脓毒症、DIC、心包炎、肾功能衰竭等 卫生计生委：中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版）相似

13. 临床表现 • 男性：女性比例为3.3:1 • 总死亡率60% , 女性和男性死亡率 相似 • 死亡率随年龄增加而增加 • <50岁，39% • <60岁，48% • ≥ 60岁，75% • 多因素logistic 回归分析显示，年龄 • ≥ 60岁并不是死亡的独立危险因素 Table shows the distribution of cases by sex and age, and case-fatality rates.

14. 实验室检查 • 一般实验室检查 • 血细胞分析：早期WBC总数一般正常，NEU%可增高。随着疾病进 • 展，WBC总数增高，NEU%增高，LYM%比例下降，PLT减少， • HgB下降。 • 血生化：血ALB下降，血Na下降，CK、ALT、AST、LDH、PCT、 • Scr升高。

15. 影像学检查 • X线胸片：双肺片状或团块浸润影 • 胸部CT：肺内局灶实变伴支气管征和磨玻璃样改 • 变

16. 胸部影像 A 一名60岁的沙特籍男性患者，发热、咳嗽、咳痰、气短7天后就诊，收治入院。A 为入院当天的胸部X线片， B 为入院第二天的X线片

17. 诊 断

18. 临床诊断 （一）疑似病例 • 患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据 1. 临床表现：难以用其他病原感染解释的急性 呼吸道感染：体温≥38°C、咳嗽，有胸部影 像学改变等 2. 流行病学史：发病前14天内在中东呼吸综合 征病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似 /临床诊断/确诊病例有密切接触史 卫生计生委：中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版）

19. 临床诊断 （二）临床诊断病例 1．满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结 果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性） 的患者 2．满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不 当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判 断结果的患者 卫生计生委：中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版）

20. 临床诊断 （三）确诊病例 • 目前，具备下述4项之一者可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例： 1. 至少双靶标PCR检测阳性 2. 单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认 3. 从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状 病毒 4. 恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较 急性期血清抗体水平呈4倍以上升高 卫生计生委：中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版）

21. 鉴别诊断 • SARS • 非SARS冠状病毒感染 H5N1 • 甲型H1N1流感 • 腺病毒 • H7N9 • 其他病毒和细菌等所致的肺炎

22. 治疗的基本原则 根据病情严重程度评估确定治疗场所： • 疑似和确诊病例应住院治疗 • 如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗 • 实施有效的隔离和防护措施 • 有条件者应收入负压隔离病房救治 卫生计生委：中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版）

23. 一般治疗与密切监测 • 卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化 • 定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像 • 根据血氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施 卫生计生委：中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版）

24. 病原学治疗 • 抗病毒治疗：目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征冠状病毒药物。体外试验表明，干扰素-α具有一定抗病毒作用 • 抗菌药物应用：避免盲目或不恰当地升级使用抗菌药物，仅在评估病原体与耐药性的前提下有针对性的应用。 卫生计生委：中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版）

25. （三）重危患者的治疗 • 对重症和危重症病例，治疗原则即在对症治疗的基础上，防治并发症、并进行有效的器官功能支持 • 实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创/有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等

26. 治疗 • 一、SARI的早期管理 • 最好在抗生素使用前，对血或呼吸道分泌物标本进行常规细菌培养，并检测已知的病毒，如influenza A 和 B, influenza A virus subtypes H1, H3, H5, parainfluenza viruses, rhinoviruses, adenonviruses, non-SARS coronaviruses 等 • 并收集如血清、呼吸道分泌物、尿液、粪便、结膜拭子、脑脊 • 液等进行MERS-CoV RNA RT-PCR 检测 WHO. Clinical management of severe acute respiratory infections when novel coronavirus is suspected: What to do and what not to do. http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_ infections/InterimGuidance_ Clinical Management _ Novel Coronavirus_11Feb13u.pdf

27. SARI病人长时间大剂量使用糖皮质激素可以引起严重的不良反应，包括机会性 感染、新的健康保健相关性感染等 治疗 WHO. Clinical management of severe acute respiratory infections when novel coronavirus is suspected: What to do and what not to do. http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_ infections/InterimGuidance_ Clinical Management _ Novel Coronavirus_11Feb13u.pdf

28. 治疗 • 二、ARDS患者管理 • 使用NIV(无创机械通气）时应在ICU中给予严密监护，如果NIV失败，尽早实行有创机械通气

29. 治疗 • 二、ARDS的管理 • 1、俯卧位通气，以改善氧合 • 2、肺泡复张手法和高PEEP改善氧合； • 3、最初48小时内使用神经肌肉阻滞剂可改善预后 • 4、无休克发生时，注意ARDS的液量，可缩短机械通气时间

30. 治疗 三、脓毒症休克的管理 复苏目标 • CVP 8-12mmHg复苏目标 • MAP ≥65mmHg • 尿量>0.5ml/(kg·h) • ScvO2 >70%, SvO2＞65% 如静脉血氧饱和度未达标，则继续补液，必要时输注RBC使 HCT＞30%，和/或予多巴酚丁胺输注，最大剂量20ug/(kg·min） Surviving sepsis Champaign: International guidelines for management fo severe sepsis and septic shock:2012, Crit Care Med Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th ed

31. 治疗 • 测量乳酸浓度 • 抗生素治疗前进行血培养。 • 低血压或Lac≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏 • 低血压对目标复苏效果差立即予以升压药 • 脓毒症休克或Lac≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压， 测量CVP和ScvO2 • 初始乳酸高于正常患者需要重复测量乳酸水平 Surviving Sepsis Campaign : International guideline for management of severe sepsis and septic shock:2012,Crit Care Med

32. 体外膜肺-ECMO • ECMO支持下的肺保护策略 • 通过PEEP阻止肺泡塌陷 • 维持低平台压（＜25cmH2O）、低潮气量、低呼吸频率来减少呼吸机相关肺损伤的发生 • 通过食道压力测定来评价跨肺压从而指导呼吸支持策略来改善氧合和顺应性

33. 体外膜肺-ECMO • 通常用于难治性致死性低氧血症的治疗，费用昂贵 • 随着技术的成熟，近年来病死率逐渐下降 CollinsSR, et al. Respir Care 2011;56（10）：1573-82 Peek GJ, et al. Lancet 2009;374:1351-63

34. 治疗 • 四、预防并发症 • 1. 减少有创机械通气时间 • 2. 减少呼吸机相关性肺炎的发生 • 3. 预防静脉血栓形成 • 4. 预防导管相关性血源感染 • 5. 预防压疮, 每两小时翻身 • 6. 预防应激性溃疡和消化道出血

35. 新型冠状病毒的中医证候与SARS相似，起病急骤，传变较快，以发热为主症，易出现险恶证候，病程中易耗伤阴液，同属于“温病”的范畴。可依据中医学“外感热病、风温肺热病”等病证辨证论治规律进行： 中医药证治方案 .

36. 防控策略 传播途径 传染源 易感人群 预检分诊 隔离病人 口罩的使用 规范转诊 环境的管理 规范使用防护用品 口罩 护目镜 隔离衣 手卫生 标准预防措施 手卫生 空气的管理 消毒与灭菌

37. 预检分诊，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。预检分诊，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。 应设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。 应严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。 诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。 防控措施—急诊,呼吸科，小儿科

38. 建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，建筑布局和工作流程符合《隔离技术规范》要求。出入口应设有手卫生设施。建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，建筑布局和工作流程符合《隔离技术规范》要求。出入口应设有手卫生设施。 遵循标准预防原则，接触所有患者时均应戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。 防控措施——发热门诊

39. 掌握流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按《消规》进行终末处理。掌握流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按《消规》进行终末处理。 医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。 陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。 防控措施——发热门诊

40. （1）空气传播预防措施 定义：经空气传播的病原体是通过吸入经远距离(如 > 1 米)但仍具有传染性的飞沫核传播的，并需要特殊的空气处理。 除标准预防外应增加以下措施： 1）医护人员防护装置：当进入隔离病房，或给患者提供医疗服务时，使用至少是美国职业安全与卫生研究所认证的N95口罩。 2）患者安置： −将患者安置在预防空气传播病房--隔离病房。 −如果没有通风隔离病房，将患者安置在独立的通风良好的房间。 −如果没有单间，将病原学诊断相同的患者集中安排在通风良好的地方。 −进行引发气溶胶的操作时应佩戴适当的个人防护装置，并在隔离病房进行。 3）患者转运： 限制患者的活动，患者出病房要佩戴外科口罩。

41. （2）飞沫传播预防措施 • 与患者在<1米内接触,应佩戴外科口罩。建议在进入患者房间前佩戴外科口罩。 • 将患者安排在单间，或安排病原学诊断相同的患者同住一室。如果不能进行病原学诊断，基于流行病学危险因素，安排相同临床症状的患者同住一室，不同患者间隔距离> 1米。 • 限制患者的活动，患者出病房要佩戴外科口罩。

42. （3）接触传播预防措施 1）个人防护装置 −手套：在每次接触患者后丢弃(进入病房时戴上，离开病房时摘除)。 −隔离衣或防护服： a.使用隔离衣或防护服。 b.隔离衣或防护服最好只穿一次，然后酌情扔进垃圾桶或洗衣容器内，并执行手卫生。 c.仅在隔离衣或防护服会被液体渗透时使用围裙，以减少液体渗透。 2）患者安置 将患者安排在单间，或安排病原学诊断相同的患者同住一室。隔离室有隔离标志，并限制人员的出入。 3）患者转运：限制患者的活动，限制患者与未感染者接触。

43. 目前的防护 标准预防，发现疑似病例等时，加强防护。 在没有疫情时，可佩戴一次性外科口罩。 若发生疫情，感染科等应佩戴医用防护口罩、手套、穿隔离衣等，必要时佩戴护目镜 可能发生喷溅的医疗操作必须使用防护镜、面部防护罩、口罩等。（面罩和护目镜可防止病人的体液、血液、分泌物等体液的传染性物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜） 动脉穿刺要戴面部防护罩（血液溅入眼中发生率较高） 加强就诊环境的通风 做好相应物品的储备

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45. 具体工作

46. （一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告（一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告 病例发现 加强严重急性呼吸道感染（SARI）和不明原因 肺炎监测； 医务人员应当提高对中东呼吸综合征病例的警觉性，在诊治SARI和不明原因肺炎患者时要仔细询问流行病学史，如患者本人无流行病学史，还应当了解其家人或其他密切接触人员有无相关旅行史；

47. （一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告（一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告 病例发现 对于缺乏流行病学史，在14天内发生的病因不明的SARI/不明原因肺炎聚集性病例，以及医务人员发生（尤其是在重症监护室）的严重急性呼吸道感染SARI/不明原因肺炎病例均应当考虑开展中东呼吸综合征病毒实验室检测。 对于已经明确有其他病原存在，但难以用已知知识解释病情和临床表现，虽经适当治疗病情仍急剧恶化的急性呼吸道感染病例也应当考虑开展中东呼吸综合征病毒实验室检测。

48. （一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告（一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告 病例报告 发现中东呼吸综合征疑似病例、临床诊断病例及确诊病例（经过中东呼吸综合征病理诊断程序确定）时，医疗机构应当于2小时内进行网络直报，并同时报告本辖区疾控中心。

49. （一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告（一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告 病例报告

50. （一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告（一）中东呼吸综合征病例的监测、发现与报告 流行病学调查 各区县疾控中心负责对病例进行流行病学调查和采样。