醫學倫理的原則與思維

1. 醫學倫理的原則與思維 許正園 胸腔內科

2. 倫理學概述 • 倫理學是一種對善惡真偽之探求，有其學術的基礎 • 倫理教學不是權威的實證性資料傳授，更不該以主觀見地來認識其學問的本質 • 倫理學強調理性思考與探索，提昇人與人之間的關係，並幫助人類達到至善的境界

3. 倫理與法律 目的相同：規範人類之行為 特質不同 倫理：多元化、個別性，隨情境、文化而異 - 需要理性之思考與論證 法律：具強制性、普遍性、明確性、有制裁力 - 是倫理的最低標準

4. 倫理與道德 • Beazley (1985) • 倫理是原則，道德是實踐 • M. C. Silva (1990) • 倫理：關切人類道德中合理、系統性和重要性之思想 • 道德：經由文化傳承而建立和確認之是非標準 • Tompson (1981) • 倫理：以哲學的理由來說明社會標準 • 道德：個人依據社會所接受之標準而推行的行為

5. 醫學倫理教育的目標 • Awareness • 增進倫理議題的認知 • Knowledge • 掌握醫學倫理所需具備之基本知識 • Skill (critical thinking) • 批判性的思考倫理難題 • Discussion • 訓練清晰論述能力

6. 倫理四原則的運用 • Respect for autonomy (尊重自主) • Beneficence (行善) • Non-maleficence (do no harm)(不傷害) • Justice (公平正義)

7. 臨床倫理的基本思維模式 • 獲得客觀資訊以澄清事實 • 清楚的陳述相衝突的倫理價值 • 尋求、採用共同可接納的倫理守則 • 想出幾個合理可行的方案 • 證明所選擇的行為之正當性

8. 醫療專業之自我期許 Answer ? Some answer are better than others !!

9. 臨床實務常用的法律知識 吳俊穎

10. 醫療錯誤、醫療傷害與醫療糾紛 其它途徑解決 醫療糾紛 醫療傷害 醫療疏失 醫療錯誤 勝 法院 無醫療糾紛 無醫療傷害 敗

11. 醫療傷害 醫療傷害 故意、過失 無故意或過失 不可預期 刑事、民事責任 可預期 併發症 副作用 副作用 併發症 無過失責任 知情同意

12. 知情同意 醫療法§ 46：手術或麻醉同意書之簽具 • 醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。但如情況緊急，不在此限。 • 前項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央衛生主管機關定之。 醫療法§ 58：醫療機構之告知義務 • 醫療機構診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針及預後情形。

13. 安寧緩和醫療條例 • 安寧緩和醫療條例 §1 • 為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律之規定。 • 安寧緩和醫療條例 §3 • 二 、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上 之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。 • 三 心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管 、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼 吸或其他救治行為。

14. 無決定能力病患之代理 • 民法 §76(無行為能力人之代理) • 無行為能力人由法定代理人代為意思表示，並代受意思表示。 • 民法 §7： • 胎兒以將來非死產者為限，關於其個人利益之保護，視為既已出生。 • 優生保健法 §9： • 父母帶遺傳疾病、胎兒畸形、婦女因姦受孕、婦女懷孕或生產影響心理健康或家庭生活、以及有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康時，可以施行人工流產。

15. 無決定能力病患之代理 • 醫療法§46： • 醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意 • 安寧緩和醫療條例 §7II • 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其 最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表 達意願前明示之意思表示相反。

16. 代理順位 • 安寧緩和醫療條例§7III： • 前項最近親屬之範圍如下： 一 配偶 二 成人直系血親卑親屬 三 父母 四 兄弟姐妹 五 祖父母 六 曾祖父母或三親等旁系血親 七 一親等直系姻親

17. 醫師保密義務 醫師法 § 23：保密義務 醫師對於因業務而知悉他人秘密，不得無故洩漏 醫療法 § 49：保密義務 醫療機構及其人員因業務而知悉或持有他人之秘密，不得無故洩露。 刑法 §316：業務洩密罪 醫師、藥師、…，無故洩露因業務知悉或持有之他人秘密者，處一年以上有期徒刑…

18. 隱私權 醫師的保密義務 89,5 民法 §195 84,8 電腦處理個人資料保護法 88,7 通訊保障及監察法 89,2 去氧核醣核酸採樣條例

19. 無效醫療 醫療法§ 43I： • 醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延。

20. 醫師的法定義務 • 醫師法： • 第11條 親自診察的義務 • 第12條 製作及保存病歷義務 • 第15條 傳染病病人之處理與報告義務 • 第17條 醫療證明書之交付義務 • 第21條 強制診療之義務 • 第22條 真實陳述報告之義務 • 第23條 保密義務 • 第24條 遵從指揮救災及防疫之義務

21. 醫學倫理、法律與臨床同意、告知、決定能力、自願醫學倫理、法律與臨床同意、告知、決定能力、自願 陳厚全主任 台中榮總兒童外科

22. 何謂同意（Consent, Agreement Permission）？個別病患對所受醫療干預的自主權，病人有權對自身所受醫療照護方式作決定， 並獲知為此決定所需的一切相關資訊。 • 同意之三要素： 告知（Disclosure）：以病人可以了解的方式提供相關資訊。 能力（Capacity）：病人了解相關訊息及其決定可合理預見後果的能力。自願（Voluntariness）：病人不受生理約束、心理威脅與不當之資訊操控，而自由地做出決定。

23. 倫理層面：「同意」的觀念乃基於「病人自主權」及「尊重人格」的倫理原則。倫理層面：「同意」的觀念乃基於「病人自主權」及「尊重人格」的倫理原則。 • 法律層面：未取得病人的同意逕行對其治療即構成傷害罪（battery）（刑法）及侵權行為（民法）。治療雖已取得病人知情同意但同意過程有瑕疵者則構成醫療疏失（negligence）。因此，單是簽妥同意書並不能取代同意的過程。「告知」的過程才是重要。

24. 【告知】 • 在徵求病人同意（consent）的過程中，告知（disclosure）指的是臨床醫師提供病人相關訊息，並使病人充份了解這些資訊，這兩個條件對於有效的同意都是必要的。“Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body” Schloendorf V. society of New York Hospital, 211N.Y. 125, 105N.E. 92（1914）

25. 【告知後同意法則】 • 醫師有法律上的義務，以病人得以瞭解的語言，主動告知病人病情、可能的治療方案、各方案之治療率、可能之併發症、副作用以及不治療之後果，以幫助病人做出合乎其生活形態的醫療決定。在得到病人的告知後同意，方得進行醫療行為。

26. 【告知的標準】 • 「理性醫師標準」內容交由醫療專業來判斷，以「一個理性的醫師，在係爭個案的情況下都會告知病人的資訊」。 • 「理性病人標準」一般理性的病人，在係爭個案的情況下，都會想要知道的資訊。

27. 【告知的範圍】 ● 診斷：包括診斷前之醫療步驟檢驗，以及拒絕診斷之風險。 ● 建議的治療方案。 ● 治療方案之成功率。 ● 其他可能之替代治療方案及其利弊。 【告知的例外】 ● 緊急情況 ● 病人放棄（病患本身要求不要告知） ● 治療上的特權（therapeutic privilege）

28. 【決定能力（capacity）】病人理解有關治療決定之相關訊息及作某一決定或不做決定時其合理地預見結果的能力。【決定能力（capacity）】病人理解有關治療決定之相關訊息及作某一決定或不做決定時其合理地預見結果的能力。 【倫理層面】保護無決定能力之人，避免他們做出有害自身或在有決定能力時不會採取的決定（行善原則）。 【法律層面（權利能力、行為能力、意思能力）】 若病患不具決定能力，醫師需徵得一指定代理人的同意。

29. 【自願（Voluntariness）】 • 病人得以不受任何不當影響而選擇健康照護方式的權利。 內在因素：病人本身或其病情的因素。外在因素：外力約束（force） 心理脅迫（coercion） 不正當之操控（manipulation）

30. 操縱 內在因素 外在因素 由於疾病的性質而使得選擇有限 疼痛 情緒或心理因素 醫師、醫療環境設置 家人、朋友或其餘人等 外力約束 心理脅迫 不正當之操控 外力約束 心理脅迫 不正當之操控

31. 【法律層面】 • 民法92條：在受到詐欺或脅迫而從事意思表示時，則表意人可以在事後撤銷意思表示。 • 某些涉及公共利益的事項上，法律規定他人或當事人並沒有拒絕接受治療的自由。 傳染病防治法第35條：第一類傳染病、第二類甲種傳染病後天免疫缺乏症候群防治條例第10條精神衛生法第21、23條刑法第91條優生保健法第6條

32. 告知實情及代理決定 I: Issue (議題) D: Discussion (討論) P: Planning (計畫) 胸腔內科 陳周斌

33. Informed consent知情同意 Informed choice 告知選擇 病歷重點:詳細記錄醫師與病患及家屬討論的過程 讓病患及家屬選擇

34. 誰來同意？誰來決定？ • 醫療法第60條:醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人，配偶、親屬或關係人說民手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之

35. 決定能力 • 病人理解有關治療決定之相關訊息及作某一決定時其合理預見結果的能力 • 臨床能力評估 (clinical capacity assessment) • 具體決定能力 • 行為能力與意思能力

36. 無決定能力病患之代理 • 民法 §76(無行為能力人之代理) • 無行為能力人由法定代理人代為意思表示，並代受意思表示。 • 民法 §7： • 胎兒以將來非死產者為限，關於其個人利益之保護，視為既已出生。 • 優生保健法 §9： • 父母帶遺傳疾病、胎兒畸形、婦女因姦受孕、婦女懷孕或生產影響心理健康或家庭生活、以及有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康時，可以施行人工流產。

37. 無決定能力病患之代理 • 醫療法§46： • 醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意 • 安寧緩和醫療條例 §7II • 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其 最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表 達意願前明示之意思表示相反。

38. 問題: 病患有眾多子女時，誰有資格成為法律代理人? 1長子 2.由兒子共同決定 3.沒有兒子時由長女決定 4.由全體子女共同做出決定

39. Issue: 請家屬代理決定作氣切事宜 Discussion: • 主治醫師000:由於病患的父親已中風，意識不清，且痰液無法自咳，故必須接受氣切手術，有利於日後照顧 • 家屬A: 我們不願意做氣切手術，不願意讓父親再接受任何的痛苦 • 主治醫師000:若不接受氣切手術，可能就要一直有氣管內管維持呼吸道通暢，而氣管內管會有堵塞的危險，且換氣管內管時相當危險 • 家屬A : 我再和我母親商量好了 Plan: 安排下次與病患之配偶與兒子晤談 家屬簽名 醫師簽名

40. 代理人的優先順序 • 配偶 • 成人直系卑親屬 • 父母 • 兄弟姊妹 • 祖父母 • 曾祖父母或三親等旁系血親

41. 法律代理人可代理哪些事項 • 代理手術同意書或麻醉同意書(檢查同意書) • 代理放棄施行心肺復甦術

42. 預立醫囑 • 基於自我決定及尊重自主的原則 • 預立醫囑: 病患徵詢醫護人員、家庭成員及其於重要人等之意見，以對將來所接受之醫療照護方式預作決定的過程 • 擬妥一份書面的預囑

43. 有利的結果 告知同意 疾病 傷害 治療 過失行為造成 併發症 有害的結果 可預見 副作用 非因過失造成 不可預見 醫療意外

44. 醫療過失(medical error): 應注意，要注意，而未注意 ----法律名詞 Near Miss(醫療失誤):疏失，錯誤 ----醫院品管

45. 告知醫療疏失及醫療錯誤 • 告知醫療疏失及醫療錯誤:倫理上的必要但違反醫師的人性 • 告知醫療不幸:告知病患或家屬不幸事件，(對不起，我很遺憾)，避免掩飾錯誤 • 案例:實習醫師施行CVP，guide wire留置於血管內

46. Issue: 告知病患及家屬guide wire留置於血管內 Discussion: • 主治醫師: ??? • 家屬: ??? • 主治醫師000: ??? • 病患:??? Plan: 安排心導管檢查及治療 病患及家屬簽同意書 家屬簽名 醫師簽名

47. 是否可由其他人員代為告知 • 醫師為說明之主體 • 告知主要為修補醫病關係 • 告知醫療的不確定性及他們所擁有的選擇 • 一日看三回，勤與病患及家屬溝通，常保身家平安

48. 尊重病人自主權(Informed consent – respect patient autonomy 檢查說明書及同意書、 手術說明書及同意書、 麻醉說明書及同意書。 魏皓智醫師 台中榮總 外科部心臟外科

49. 案例: “曉明11刀”事件 – 1994年4月15日，高雄縣曉明醫院。 Patient autonomy之基本精神(Justice Benjamin Cardozo, 1914) 每一個心智健全之成年人都有權利決定其身體要接受何種之處置。 • 中華民國憲法第八條:「人民身體之自由，應予保障。」

50. 醫師之告知義務(一) • 醫師法 第十二條之一(91.1.16增訂):「醫師診治病人時，應向病人或其家 屬告知其病情、治療方針、處置，用 藥，預後情形及可能之不良反應。」 • 民法 第540條(委任契約受任人之報告義務):「受任人應將委任事務進行之狀況， 報告委任人，委任關係終止時，應明 確報告其顛末。」