第十章

1. 第十章 强心苷和 抗心律失常药 徐州医学院 王丹

2. 心功能不全和心律失常在麻醉期间很常见，是安全的致命性威胁。心功能不全和心律失常在麻醉期间很常见，是安全的致命性威胁。 • 强心药是指选择性增强心肌收缩力，主要用于治疗心力衰竭的药物。 • 强心药包括：强心苷类、儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制药、钙增敏药及其他类 • 抗心律失常药是一类治疗快速型心律失常的药物，可直接或间接影响离子通道，纠正心肌电生理紊乱。

3. 第一节 强心苷类Cardiac glycosides • 充血性心力衰竭（congestive heart failure CHF）又叫慢性心功能不全，在充分的静脉回流前提下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足 全身组织器官代谢需要的一种病理状态。 • 表现为：组织血液灌流不足、缺血、缺氧， • 体循环、肺循环淤血。 • CHF是多种心血管疾病伴有的一种综合征，目前主要靠药物治疗，

5. 第一节 强心苷类 优点：作用确实，无耐受性，适于长期治疗。 缺点：治疗指数小，治疗量与中毒量接近，安全性差；许多情况促发毒性，可引起致命性心律失常。

6. 代表药物 • 地高辛digoxin临床最常用 • 毒毛花苷K strophantin K • 洋地黄毒苷 digitoxin • 毛花苷丙 cedilanide，西地兰 • 去乙酰毛花苷丙cedilanide-D 麻醉期间最常用

7. 体 内 过 程 • 长效类 洋地黄毒苷t1/2 5-7d 脂溶性高，肝中代谢经肾排泄，部分经胆汁排出，有肝肠循环 中效类 地高辛t1/2 33-36h 个体差异大 大部分原形经肾排泄，肾功不良应适当减量， 短效类 毛花苷丙、去乙酰毛花苷丙及毒毛花苷k 静脉给药 绝大部分经肾排泄

8. 药理作用 • 1.对心脏的作用——“一正二负” 一正：正性肌力； 二负：负性频率、负性传导 一正是二负的原因

9. 1）正性肌力作用（positive inotropic action）强心苷对心脏有高度的选择性，能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量，从而解除心衰的症状。 对正常人也有正性肌力作用，但是收缩正常人血管，提高外周阻力，因此限制心输出量的增加。 特点：◆加快心肌纤维缩短速率，使心肌收缩敏 捷，舒张期相对延长； ◆不增加衰竭心脏的心肌耗氧量，甚至降低；◆增加衰竭心脏的心输出量。

11. 2) 减慢心率作用 • 负性频率 negative chronotropic action 作用机制 • 心输出量增加，反射性兴奋迷走神经，从而抑制窦房结 • 增加心肌对迷走神经的敏感性 特点： • 对正常心率影响小，对心率加快及伴有房颤的心功能不全者作用明显

12. 3) 影响传导组织和心肌电生理特征 • 传导性 • 小剂量：心收缩力↑→反射性兴奋迷走神经→Ca内流↓→房室节传导↓ • 中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶→心肌细胞失钾→最大舒张电位↓→房室节传导↓。不被阿托品拮抗。 • 不应期 • 促K+外流→复极↑→ERP↓

13. 自律性 • 治疗量：兴奋迷走神经→K+外流↑→ 最大舒张电位↑→4相坡度变平→窦房节自律性↓ • 中毒量：直接抑制普氏纤维Na+-K+-ATP酶→细胞内失K+ →最大舒张电位↓→自律性↑。易早搏 • 心电图 • T波变小、双相或倒置；ST段呈鱼钩状；P-R间期↑（房室传导缓 ）；Q-T间期↓（心室不应期、动作电位时程短） ；P-P间期↑（心率慢）

15. 3) 影响传导组织和心肌电生理特征 对不同的部位作用和作用机制都不同 窦房结 心房 房室结 浦氏纤维 自律性 传导性 ERP 促钾抑钙 兴奋迷走神经抑制NKA 细胞失钾

16. 2.对神经和内分泌系统的作用 • 三种神经效应:拟迷走神经、致敏压力感受器、交感神经兴奋 （大剂量） • 过度抑制NKA （中毒量） • 兴奋延髓CTZ，引起呕吐； • 兴奋交感神经中枢，引起快速心律失常； • 兴奋脑干副交感神经中枢，减慢心率，抑 • 制房室传导； • 抑制过度激活的RAAS，降低血浆肾素活 • 性，减少AngⅡ和Ald（醛固酮）含量

17. 3.利尿作用 纠正心衰后肾血流量和肾小球滤过功能增加 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na＋的重吸收， 促进水钠排出。 4.对血管的作用 直接作用 收缩血管正常人 间接作用 交感神经活性降低>收缩血管 故CHF时血管舒张效应大于收缩效应。

18. 作用机制 • 强心苷与细胞膜上的Na+-K+-ATP酶结合并抑制酶活性→细胞内Na+↑ → 通过Na+-Ca2+交换→ Ca2+外流↓或内流↑ → 细胞内Ca2+ ↑ →心肌收缩力↑

19. 强心苷 作用机制 － 3Na+ 2K+ NKA NKA＝Na＋-K＋-ATP酶 AP＝动作电位 NCE＝钠钙双向交换 Na＋ 以钙释钙 Ca2＋￪ AP Na＋￬,Ca2＋￪ Ca2＋￪ Na＋外流￪，Ca2＋内流￪ Na＋内流￬，Ca2＋外流￬ NCE

20. 临床应用——治疗慢性心功能不全 ——治疗某些心律失常 心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速 强心苷禁用于：房室传导阻滞、 肥厚性阻塞性心肌病 预激综合征

21. 临床应用 可减轻心衰症状，但增加卒死率，与强心苷所致心律失常有关。 目前麻醉期间不再将强心苷作为治疗心衰的首选药物。 但在应用其他药物治疗后症状仍持续存在时，强心苷可降低病死率，此时宜选择短效强心苷

22. 临床应用 • 术前对高心排血量的心衰病人（甲亢、VB1缺乏）应用强心苷无益 • 术前应用强心苷，术中出现心律失常，需判断是否由强心苷中毒引起 • 急性左心衰和急性肺水肿，短效强心苷作为综合治疗的组成部分。

23. 临床应用 • 目前不主张术前常规预防性用强心苷 • 用药指征：（有下列情况之一） • ①有心衰史，即使手术当时处于代偿状态 • ②有房颤，尤其室率未控制者 • ③有重要的房性心律失常（房颤、房扑） • ④心脏显著增大，即使无心衰或房颤者 • 去乙酰毛花苷丙是麻醉期间最常用的强心苷

24. 不良反应 安全范围小、个体差异大、诱因较多： 低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱平衡紊乱、心肌病变、高龄、合并用药 预防 预防中毒的关键——剂量个体化；同一病人临床情况不同也应及时调整。 警惕中毒先兆； 预防诱发或加重中毒的因素 监测血药浓度

25. 不良反应 • 1.心脏反应 最严重、最危险 • 50％病例发生各种类型心律失常： • ①异位节律点自律性↑：室性早搏、房性或室性心动过速、严重时室颤。 • 室早最常见、最早见 停药指征 • 出现阵发性心动过速应立即抢救 • ②抑制房室传导→传导阻滞； • ③抑制窦房节→窦性心动过缓，偶见窦性停搏。停药指征

26. 不良反应 • 2.胃肠道反应：最常见的早期中毒症状3.CNS反应及视觉异常 • 眩晕、头痛谵妄 • 黄视、绿视症，通常是强心苷中毒的先兆，可作为停药的指征。

27. 不良反应——诊断、治疗 诊断：临床表现和心电图 治疗：停药、去除诱因 快速型 氯化钾：细胞外K+阻止强心苷与钠泵结合 苯妥英钠：抗心律失常、竞争钠泵 利多卡因：室速、室颤 直流电转复：威胁生命的严重心律失常 地高辛抗体：治疗严重的地高辛中毒，对 强心苷有高度选择性和强亲和力 缓慢型或者传导阻滞 ：阿托品，不宜补钾

28. 用 法 • 全效量后再用维持量 • 经典给药方法，显效快，易中毒，少用 • 每日维持量法 • 每日给维持量，减少中毒。不适于急症

29. 药 物 相 互 作 用 • 1.琥珀胆碱 • 使用强心苷，尤其洋地黄化后再用琥珀胆碱可因一过性高血钾引起室性心律失常 • 2.新斯的明 • 洋地黄化病人在注射新斯的明时可能引起心率减慢 • 3.吸入麻醉药 • 洋地黄化病人在吸入麻醉药过程中可因迷走神经影响出现心动过缓 • 麻醉前强心苷用量虽合适，麻醉中可能不足；麻醉状态下剂量合适，苏醒后可能过量。

30. 药 物 相 互 作 用 • 4.利血平 • 伍用强心苷常引起严重心动过缓，并诱发异位节律 • 5.其他 • 洋地黄化病人需禁用儿茶酚胺、甲状腺激素、钙盐，以免诱发心律失常 • 奎尼丁、胺碘酮、CCB、普罗帕酮 • 能提高地高辛血药浓度 • 苯妥英钠 能降低地高辛血药浓度 • 拟肾上腺素药 提高心肌对强心苷类的敏感性 • 排钾利尿药 加重强心苷的毒性作用

31. 第二节 抗心律失常药 心律失常：心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度、兴奋次序的异常。 麻醉期间使用抗心律失常药的目的：控制心律失常，维持血流动力学的稳定。 注意：抗心律失常药有致药源性心律失常作用。 治疗药物多以单一用药为原则，无效可更换，不宜多种联合。

34. 一、抗心律失常药的基本作用机制 1、降低自律性： 抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流 ，通过 增加最大舒张电位、 降低动作电位4相自动除极速率（β拮抗） 提高动作电位的发生阈值（钠钙通道阻断） → 增大静息膜电位（腺苷、Ach） 延长动作电位时程（钾通道阻断 ） 自律性↓

35. β受体拮抗药 钠／钙通道阻滞药 腺苷和乙酰胆碱 钾通道阻滞药

36. 2、减少后除极与触发活动 减少早后除极（EAD）：缩短APD药 ①促进复极 ②抑制早后除极上升支内向离子流及提高阈电位水平 ③增加外向复极电流→最大舒张电位↑ 减少晚后除极（DAD）： • 减少细胞内Ca2+的蓄积（钙拮抗药） • 抑制一过性Na+内流（钠通道阻断）

38. 3、消除折返 ①改变传导性： 增强膜反应性加快传导→取消单向传导阻滞 降低膜反应性减慢传导→变单向阻滞为双向阻滞 ②延长有效不应期→折返冲动落在不应期内而消失钠、钾通道阻滞药→快反应细胞ERP↑ 钙通道阻滞药→慢反应细胞ERP↑ ①APD ↑，ERP↑↑ → ERP绝对↑ ② APD ↓↓，ERP↓→ ERP相对↑ ③相邻细胞不均一的ERP趋向均一化

40. 二、抗心律失常药物的分类 • 分四类： • Ⅰ类 钠通道阻滞药 • Ⅱ类 β肾上腺素受体阻断药 • Ⅲ类 延长动作电位时程药 • Ⅳ类 钙通道阻滞药

41. （一）Ⅰ类 钠通道阻滞药 • 复活时间常数（τrecovery） • 从药物归通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间。 • 根据τrecovery又分为Ⅰa、Ⅰ b、Ⅰ c • 1. Ⅰa类 τrecovery1~10s，适度阻滞钠通道 • 动作电位0相上升速率↓，不同程度抑制K+、Ca2+通透性→ APD ↑，ERP↑↑ 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺、异丙吡胺、阿普林定

42. 2.Ⅰ b类 τrecovery1<1s，轻度阻滞钠通道 • 动作电位0相上升速率轻度↓， • 自律性↓， • APD↓或不影响 • 代表药：利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡胺 • 3.Ⅰ c类 τrecovery>10s，明显阻滞钠通道 • 动作电位0相上升速率轻度↓↓→传导↓↓ • 代表药：普罗帕酮、氟卡尼

43. （二）Ⅱ类 β肾上腺素受体阻断药 • 抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-钙电流增加 • 减慢4相舒张除极速率→自律性↓ • 降低0 相上升速率→传导↓ • 代表药：普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、吲哚洛尔、醋丁洛尔、艾司洛尔

44. (三）Ⅲ类 延长动作电位时程药 选择性延长APD、ERP，与抑制钾电流有关 对动作电位幅度和去极化速率影响小。 代表药：胺碘酮、溴苄胺 （四）Ⅳ类 钙通道阻滞药 抑制L-型钙电流→窦房结自律性↓；房室传导↓ 代表药：维拉帕米、硫氮卓酮、双苯吡乙啶 （五）其他类 腺苷、强心苷

45. 三、麻醉期间常用的抗心律失常药 利多卡因 属Ⅰ b类 [体内过程] 口服吸收良好，但首关消除明显，且口服易恶心、呕吐，常静脉给药，作用时间较短，常用静脉滴注维持疗效。

46. [药理作用] • 1.传导速度 ①治疗量对希-普系统没影响 ②细胞外K+浓度↑→传导↓ ↑（+） ③血液酸性 ④心肌缺血部位：细胞外K+浓度↑，血液偏于酸性→传导↓，防止心梗后室颤 ⑤血K+↓或部分除极：利多卡因促K+外流→普氏纤维超极化→传导↑ ⑥ 高浓度利多卡因明显抑制0相上升速率→传导↓

47. 2.相对延长不应期 • 抑制参与复极2相的少量Na+内流→普氏纤维和心室肌的APD↓↓、ERP↓ → ERP相对↑，仅对希-普系统发生影响 阻断激活态和失活态的Na＋通道，通道恢复到静息态时阻断作用迅速消除，故对除极化组织作用强； 对缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有较强抑制。 • 对正常心肌组织电生理影响小；对房性心律失常疗效差

48. 3.降低自律性 • ①抑制4相Na+内流→ 4相除极斜率↓，兴奋阈↑，普氏纤维的自律性↓ • ②复极不均一性↓ • →致颤阈↑ • 对窦房结无影响。 • 4.较明显的膜稳定作用

49. [临床应用] 窄谱，心脏毒性低，主要用于室性心律失常，特别适用于危急病例，是麻醉期间最常用的抗心律失常药。 如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性早搏、室性心动过速或心室纤颤。 室上性心律失常几乎无效，但洋地黄中毒引起者（促K+外流）；豫激综合征的室上性心律失常有效（抑制房室旁路传导、延长旁路ERP） 可用于低血压或脑血管意外所致伴有巨大U波的延迟复极性心律失常（促进复极而不延长Q-T间期）

50. [不良反应] • 主要是CNS症状：嗜睡、眩晕，大剂量语言障碍、惊厥、甚至呼吸抑制。 • 偶见窦性心动过缓、房室传导阻滞。 病窦、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。 心衰、肝功能不全长期滴注可蓄积。 儿童、老年人应适当减量。