1 / 46

A LKOHOLI VANHUUSIÄSSÄ

A LKOHOLI VANHUUSIÄSSÄ. Antti Mikkonen Psykiatrian erikoislääkäri Päihdelääketieteen erityispätevyys Kaarinan Mielenterveys- ja päihdeyksikkö. Esityksen Sisältö. Ikääntyminen ja alkoholi Määritelmiä Alkoholiongelman yleisyys erityispiirteet Kuinka selvittelen

lynda
Download Presentation

A LKOHOLI VANHUUSIÄSSÄ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. antti.mikkonen@kaarina.fi ALKOHOLI VANHUUSIÄSSÄ Antti Mikkonen Psykiatrian erikoislääkäri Päihdelääketieteen erityispätevyys Kaarinan Mielenterveys- ja päihdeyksikkö

  2. antti.mikkonen@kaarina.fi Esityksen Sisältö • Ikääntyminenjaalkoholi • Määritelmiä • Alkoholiongelmanyleisyys • erityispiirteet • Kuinkaselvittelen • anamneesi (haastattelu, AUDIT)‏ • labrat (MCV, GT, CDT)‏ • Oikeahoitooikeallepotilaalle • mini-interventio • juomistavähentävätlääkkeet (disulfiraami, naltreksonijatopiramaatti)‏ • Yhteenveto

  3. antti.mikkonen@kaarina.fi Potilas Anja • 72-vuotias eläkkeellä oleva myyntineuvottelija. Sairastanut aiemmin kaksi masennusepisodia, joista ensimmäisen 20- ja toisen 44-vuotiaana. • Hakeutui vo:lle masennuksen vuoksi ja sai BDI-testissä 27 pistettä. • Juo 3-4 lasia viiniä lähes joka päivä, parina päivänä viikossa menee 1 pulloa illassa, AUDIT 9 pistettä. • Juominen jatkunut samanlaisena kolmisen kuukautta. • Huolestunut masennuksesta, ja unettomuudesta mutta juomistaan ei pidä ongelmana vaan päinvastoin kokee että viini helpottaa ahdistusta • Puoliso ollut huolestunut juomisesta ja käskenyt vähentää.

  4. antti.mikkonen@kaarina.fi Kuinka hoitaisit tätä potilasta • Kärsiikö potilas depressioepisodista? • Onko potilaalla alkoholiriippuvuus? Haitallinen käyttö? Suurkulutus? Onko väliä? • Johtuuko masennus juomisesta? Vai juominen masennuksesta? Onko potilaalla bipolaarihäiriö? • Kuinka hoidan potilaan alkoholiongelmaa? • Minkä lääkityksen aloitan potilaalla? Voiko lääkityksen aloittaa vaikka potilas juo?

  5. antti.mikkonen@kaarina.fi Alkoholiongelma Suomessa • Suomessa kuolee alkoholin käytön takia vuosittain noin 3 000 ihmistä (6 % kaikista kuolemantapauksista). • Suurkuluttajia noin 500 000. • Terveydenhuollossa naispotilaista noin 10 % ja miespotilaista lähes 20 % on alkoholin suurkuluttajia.

  6. antti.mikkonen@kaarina.fi U.S. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2003 National Survey on Drug Use and Health (NSDUH)‏ Kuinka monenä päivänä viimeisen 30 vuorokauden aikana juonut 5 annosta tai enemmän

  7. antti.mikkonen@kaarina.fi Ikääntynyt? • Ihmiset ikääntyvät yksilöllisellä nopeudella  ei yksiselittäistä ikärajaa • Ikääntynyt alkoholin käytön näkökulmasta • 65 vuotta (The American Geriatrics Society 2003: Clinical guidelines for alcohol use disorders in older people) • 60 vuotta (U.S. Department of Health and Human Services 1998: Substance use among older adults)

  8. antti.mikkonen@kaarina.fi Alkoholiongelma ikääntyneillä Suomessa • Terveys 2000 –tutkimuksen aineistossa • 0,7 % yli 65-vuotiaista kärsi alkoholin haitallisesta käytöstä tai riippuvuudesta (Pirkola 2005) • Alkoholin suurkuluttujia (miehet) 70-79-vuotiaista oli 4,5 % ja yli 80-vuotiaista 4,1 % • Otantaan liittyvistä tekijöistä ja ihmisten taipumuksesta vähätellä alkoholin käyttöä johtuen esiintymisluvut ovat todellisuudessa luultavasti suurempia (Aalto 2008) • Käytettiin yleisiä suurkulutus rajoja

  9. antti.mikkonen@kaarina.fi Päihdehäiriöt ikääntyneillä vanhuspsykiatrian pkl:lla • Vanhuspsykiatrian konsultaatiopkl. • Huomioidut päihdehäiriöt • Alkoholiriippuvuus • Alkoholin haitallinen käyttö • Suurkulutus, jos kliinistä merkitystä • Hallitsematon bzd tai unilääkkeiden käyttö 1/3

  10. antti.mikkonen@kaarina.fi Alkoholi-ongelman alkaminen • Voiko keski-iän jälkeen alkoholisoitua? • USA:ssa arvioitu 15-30% ikääntyneistä alkoholisteista ovat alkoholisoituneet vasta keski-iän jälkeen. • Turun psykiatrialla oli myös tuttu ilmiö • Sietokyky alenee: yli 65-vuotiaan suurkulutus noin puolet työikäisestä • Alkoholisoituminen tapahtuu nopeammin ja vähäisemmällä käytöllä kuin työikäisellä!

  11. antti.mikkonen@kaarina.fi Myöhään alkavan suurkulutuksen piirteitä (Substance Abuse Among Older Adults 1998, Holbert ja Tueth 2004).

  12. antti.mikkonen@kaarina.fi Häpeä ja salaaminen • Tutkimus Kuusankosken aluesairaalan lonkkamurtumapotilaista ajalta 1.2.2003-31.4.2004 • lonkkamurtumapotilaiden veren alkoholipitoisuus sekä veren ja virtsan bentsodiatsepiinipitoisuudet potilaiden tullessa murtuman takia hoitoon • Miesten keski-ikä oli 73 vuotta ja naisten 81 vuotta • 28 %:lla 103:sta potilaasta veren alkoholipitoisuus oli positiivinen hoitoon tullessa. • Kaikilta kysytty sairaalaan tullessa, olivatko he käyttäneet alkoholia viimeisten 24 tunnin aikana ennen murtumaa, 11 % kertoi käyttäneensä • Miehet olivat tässä suhteessa rehellisiä, sen sijaan naiset salailivat alkoholinkäyttöään • positiivinen veren alkoholitulos oli yleisempi miehillä kuin naisilla.

  13. antti.mikkonen@kaarina.fi Jatkuu... • 17 %:lla niistä, joiden veren tai virtsan bentsodiatsepiinitulos oli positiivinen, myös veren alkoholitulos oli positiivinen • Vanhuksella bentsodiatsepiinien poistuminen elimistöstä hidastuu  pitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja voi olla kliinisesti merkittäviä määriä vielä useiden päivien kuluttua lääkkeen otosta  tahaton sekapäihtymys

  14. antti.mikkonen@kaarina.fi Eläkepommi vs. viinapommi • Suuret ikäluokat eläköityvät ja ikääntyvien määrä kääntymässä jyrkkään nousuun. • Alkoholijuomien kulutus on kasvanut viime vuosina runsaasti. • Tulevaisuuden ikääntyvillä on erilainen suhde alkoholiin ja päihteisiin kuin aikaisemmilla sukupolvilla: raittius ei ole enää yleistä eikä hyve  alkoholi kuuluu juhlaan ja usein myös arkeen

  15. antti.mikkonen@kaarina.fi Raittius ikääntyneillä • 50-69-vuotiaat raittiit (Päihdetilastollinen vuosikirja 2001) • 1960-luvulla raittiita • Naiset 56 % • Miehet 19% • 2000-luvulla • Naiset 16 % • Miehet 11 %

  16. antti.mikkonen@kaarina.fi Miksi tunnistaminen tärkeää? • Suurkulutus vaikuttaa heikentävästi somaattisiin ja psykiatrisiin sairauksiin sekä lisää tapaturmariskiä • Alkoholin aiheuttamat haitat voidaan tulkita väärin vanhenemisesta tai jostain sairaudesta johtuviksi  • Väärät tutkimukset, hoidot ja ongelmien vaikeutuminen sekä lisääntynyt terveyspalveluiden käyttö

  17. antti.mikkonen@kaarina.fi Krooninen sairaus = elinikäinen hoito McLellan et al: Drug Dependence, a Chronic Medical Illness: Impclications for Treatment, Insurance, and Outcomes Evaluation. JAMA 2000;284(13):1689-95)‏ • päihderiippuvuus vs. tyypin 2 diabetes, verenpainetauti ja astma • perinnöllisten tekijöiden osuus:34 – 61 % vs. 25 – 80 % • henkilökohtaisten valintojen merkitys: molemmissa yhtä suuri • hoitosuositusten noudattaminen (lääkitys ja elämäntapaohjeet): molemmissa 50 % luokkaa • relapsi (hoidon tarve) vuoden sisällä viimeisimmästä hoitojaksosta: 40 – 60 % vs. 30 – 70 % • molemmissa samat riskitekijät huonolle ennusteelle: alhainen SES, psykiatrinen oheissairastavuus ja heikko sosiaalinen tuki

  18. antti.mikkonen@kaarina.fi Kuinka selvittelen?

  19. antti.mikkonen@kaarina.fi Alkoholin käytön selvittely ja hoitosuunnitelman tekeminen • LÄHTÖKOHDAT • Empatia • Potilaskeskeisyys • Potilaan oman pystyvyyden ja vastuun painottaminen • PERUSKYSYMYKSET • Muutosvalmius? • Motivaatio (halu muutokseen)? • Kyky muutokseen?

  20. antti.mikkonen@kaarina.fi Kuinka selvittelen? • Aloita potilaan tarjoamien oireiden kartoituksella • Tämän jälkeen yleisanamneesin ”luonnollisena osana” siirry alkoholianamneesiin • Avoimet kysymykset alkuun! • Minkälaista on alkoholin käyttösi? • Koska olet viimeksi ottanut humalat • Kuinka usein viikossa / kk:ssa / vuodessa otat humalat • Mitä ja kuinka paljon tavallisesti juot kun otat humalat • Kuinka monena päivänä viikossa / kk:ssa käytät alkoholia, jos pienetkin määrät lasketaan mukaan, • Strukturoidut kyselyt • AUDIT • Keskeistä on selvittää kuinka paljon potilas juo ja onko juomisesta seurannut ongelmia

  21. antti.mikkonen@kaarina.fi Alkoholihaitat ALKOHOLIRIIPPUVUUS PÄIHTYMYSTILA SUURKULUTUS

  22. antti.mikkonen@kaarina.fi Suurkulutus? (1) Suurkäytön alaraja Naiset 16 annosta / viikko Miehet 24 annosta / viikko Yhtä alkoholiannosta vastaa Pullo (33 cl) keskiolutta tai siideriä Lasi (12 cl) mietoa viiniä Pieni lasi (8 cl) vahvaa viiniä Ravintola-annos (4 cl) väkevää viinaa Esimerkkejä 0,75 l pullo mietoa viiniä = 6 annosta 0,5 l pullo väkevää viinaa = 13 annosta 0,5 l tuoppi keskiolutta siideriä = 1,5 annosta 0,5 l tuoppi A-olutta = 2 annosta Ikääntyneillä suurkulutuksen raja 8 annosta / vk 1. Sillanaukee P, ym. Alkoholin suurkulutuksen kriteerit. Suomen Lääkärilehti 1992;47:2919-21

  23. antti.mikkonen@kaarina.fi AUDIT • suurkulutuksen ja haitallisen käytön havaitsemiseksi toimiva on kymmenen kysymyksen AUDIT B • self-rate lomake • seulontaraja 8 pistettä (herkkyys ja tarkkuus > 90 %)‏

  24. antti.mikkonen@kaarina.fi AUDIT • Kuinka usein? • Kuinka monta annosta yleensä? • Kuinka usein kerralla kuusi tai useampia annoksia? • Vaikeuksia lopettaa juominen? • Tehtävien hoitamatta jäämisiä? • Krapularyypyn tarve? • Syyllisyyttä tai katumusta juomisesta? • Muisti mennyt?  • Tapaturmia? • Läheiset tai lääkäri ollut huolissaan • juomisestasi?

  25. antti.mikkonen@kaarina.fi Kyselyt vanhuksilla • AUDIT ei toimi hyvin (Culberson 2006, Reinert ja Allen 2007), vaikka myös hyviä tuloksia on raportoitu (Gomez ym. 2006). • Erityisesti AUDIT:n spesifisyys on ollut riittämätön ikääntyneiden ryhmässä. • CAGE-kyselyä on suositeltu ensisijaiseksi vaihtoehdoksi, mutta se kuitenkin tunnistaa huonosti riskikulutuksen (Substance Abuse Among Older Adults 1998, Culberson 2006). • Suositeltavaa olisi, että ikääntyneillä alkoholin suurkulutuksen arviossa käytettäisiin ensisijaisesti haastattelua ja kyselytestit olisivat täydentäviä menetelmiä.

  26. antti.mikkonen@kaarina.fi Laboratorio-kokeet • Potilaan motivoiminen [koska arvot koholla, niin täytyy tehdä jotain] • Hoidon seuranta • Elinvaurioiden selvittely • Diagnostiikan lisäselvittely [juomisen vähättely ja salaaminen]

  27. antti.mikkonen@kaarina.fi • MCV • epäspesifinen, 30 %:lla suurentuneeseen arvoon muu syy kuin runsas alkoholin käyttö (B12-vitamiinin tai folaatin puutos, hypotyreoosi, maligni verisairaus)‏ • arvon suureneminen edellyttää pitkäaikaista ja runsasta juomista • pitkä puoliintumisaika 120 vrk • GT • muita arvoa suurentavia syitä: lihavuus, diabetes tai muu maksasairaus • puoliintumisaika 26 vrk • hyvä seurannassa

  28. antti.mikkonen@kaarina.fi • CDT • käytössäolevistamittareistaspesifisin • CDT suurenee, kun viikonajanpäivittäinnautitaan 50 - 80 g etanolia, siis 4 - 6 ravintola-annosta (esim. 4 - 6 keskioluttapäivässä)‏ • abstinenssissa CDT laskeenormaalitasolle 1 - 2 viikossa (t1/2 =15 päivää)‏ • vääriäpositiivisia:- vakavatmaksasairaudet (biliaarikirroosi, krooninenaktiivinenhepatiitti, akuuttihepatiitti, maksakarsinooma)- CDG- syndrooma (Carbohydrate Deficient Glycoprotein- syndrooma)- hemokromatoosi • CDT- tulosilmoitetaan %-osuutenakokonaistransferriinistajaviitearvo on laboratoriokohtianen (TYKSissä > 1,5%)‏ • CDT einousesatunnaisenalkoholinkäytönyhteydessä >>> nimenomaanjatkuvankäytönmittari

  29. antti.mikkonen@kaarina.fi CDT-GT‏ • osatutkimusten (GT ja CDT) tulokset yhdistetään tietyllä laskukaavalla • toimii alkoholin suurkuluttajien tunnistamisessa huomattavasti paremmin kuin osamääritykset yksinään • yhdistelmäkokeen herkkyys on jopa 90 % ja spesifisyys 98 % • GT:n ja CDT-%:n herkkyys yksittäisinä kokeina on 58 % (GT) ja 63 % (CDT). • Hietala J (2007) Novel use of biomarkers and their combinations for detecting excessive drinking. Acta Universitatis Tamperensis 1210.

  30. antti.mikkonen@kaarina.fi

  31. antti.mikkonen@kaarina.fi Oikea hoito oikealle potilaalle • mini-interventio • juomista vähentävät lääkkeet

  32. antti.mikkonen@kaarina.fi • Muutoksen tärkeys potilaalle? • Luottamus onnistumisen suhteen? KYSYMYKSET Miksi päädyit numeroon __ etkä nollaan? Mitä pitäisi tapahtua jotta päätyisit __:sta [suurempi numero]

  33. antti.mikkonen@kaarina.fi

  34. antti.mikkonen@kaarina.fi

  35. antti.mikkonen@kaarina.fi Lyhytneuvonta (mini-interventio)‏ • Lyhytneuvonta on vaikuttava hoitomuoto alkoholin suurkulutuksessa ennen riippuvuuden kehittymistäA • Varhaisvaiheen suurkulutuksen hoitona lyhytneuvonta on yhtä tehokas kuin laajempi interventio A • Mini-interventio on myös ikääntyneillä osoitettu vähentävän suurkulutusta (Fleming 1999, Culberson 2006)

  36. antti.mikkonen@kaarina.fi Project TrEAT (Fleming 1997, 2002)‏

  37. antti.mikkonen@kaarina.fi Juomista vähentävät lääkkeet • Psykososiaaliset hoidot ovat alkoholiriippuvuuden hoidon perusta, mutta tulosta voidaan parantaa merkittävästi lääkityksellä (keskimäärin 15 – 25 %). • disulfiraami (Antabus)  kun tavoitteena abstinenssi ja relapsin ehkäisy • naltreksoni (Naltrexone Vitaflo)  juomisen “palkitsevuuden” väheneminen • topiramaatti (Topimax, useita gen.)  juomishimon vähentäminen

  38. antti.mikkonen@kaarina.fi Disulfiraami • kehitetty 1940-luvulla • aloitettaessa oltava ALAT ja ASAT <150 (200)‏ • kontrolli 3-4 ja 7-8 viikon kohdalla (jo 2 vk:n kuluttua jos valmiiksi koholla)‏ • lopetus jos hoidon aikana nousevat ad. 150 • hoidossa keskeistä ”tukihenkilö” joka varmistaa että potilas ottaa lääkkeen (=valvottu hoito)‏ • hoidon aloitus: 800 mg/vrk 2-3 päivän ajan • ylläpito: (100-) 200 mg/vrk TAI 400 (-800) mg kahdesti viikossa (esim. ma ja to)‏

  39. antti.mikkonen@kaarina.fi Disulfiraami ikääntyneillä • Ei tutkittu erikseen ikääntyneillä • Antabusreaktioon saattaa lisääntyä suurentuneita riskejä sydän- ja verisuonisairailla (verenpainemuutokset, vajaatoiminnnan vaikeutuminen) • Maksereaktioita mahdollisemmin useammin kuin nuorilla (huolellinen seuranta) • Riskien takia käyttö harkitusti vanhuksilla • Oma kliininen kokemus myönteinen

  40. antti.mikkonen@kaarina.fi Naltreksoni • annostelu • 50 (-100) mg x 1 • kolmena päivänä viikossa 100 mg (ma), 100 mg (ke) ja 150 mg (pe)‏ • vasta-aiheet: akuutti hepatiitti, vaikea maksan tai munuaisten vajaatoiminta • opioidiantagonisti • vaikuttaa mesolimbis-hypotalaamiseen mielihyväjärjestelmään >>> humalaan liittyvä mielihyvä vähenee >>> juomisen palkitsevuus vähenee >>> juomahimo ja retkahdukset vähenevät • soveltuu parhaiten, jos tavoitteena kohtuukäyttö • Vaikutus tulee esiin vähitellen viikkojen kuluessa • ero plaseboon kasvaa ainakin 16 viikkoa!

  41. antti.mikkonen@kaarina.fi Naltreksoni ikääntyneellä • Suositeltu ensilinjan lääkkeeksi ikääntyneillä useissa katsauksissa • Yksi ikääntyneillä tehty tutkimus (Oslin 1997) • Vähensi retkahduksia • Haittavaikutuksissa ei eroja lumelääkeryhmään verrattuna

  42. antti.mikkonen@kaarina.fi Alkoholiriippuvaisen kohtaaminen • Jyrkkää konfrontointia välttävä motivoiva haastattelu auttaa saavuttamaan hyviä hoitotuloksia B • Onnistunut työskentelysuhde on yhteydessä hyviin hoitotuloksiin A

  43. antti.mikkonen@kaarina.fi Empatia • Ongelmajuojien ”problem drinkers” terapeuttien empaattisuus arvioitiin sokkoutetusti (Bergin-Solomon revision of the Truax Accurate Empathy Scale)‏ • Terapeutin empatia korreloi 6-8 kk hoidon päättymisen jälkeen hoidossa menestyneiden ”improved” potilaiden osuuteen (r=-0,82; r²=0,67)‏ • (Miller WR, Taylor CA, West JC: Focused Versus Broad-Spectrum Behavior Therapy for Problem Drinkers. 1980;48(5):590-601.

  44. antti.mikkonen@kaarina.fi Konfrontointi • Ongelmajuojien ”problem drinkers” (MAST 14,6 p.) hoitoresistenssin määrä korreloi voimakkaasti terapeutin konfrontoinnin määrän kanssa (r=0,65; r²=0,42). • Mitä konfontoivampi ote terapeutilla oli, sitä enemmän potilas joi. • vaikutus oli havaittavissa vuoden kuluttua hoitointerventiosta • (Miller WR, Benefield GR, Tonigan SJ: Enhancing Motivation for Change in Problem Drinking: A Controlled Comparison of Two Therapist Styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1993;61(3):455-61)‏

  45. antti.mikkonen@kaarina.fi Potilas Anja • Lab: GT 149, CDT 2,6, ALAT 76 • Dg: Toistuvan masennuksen keskivaikea masennusjakso, Alkoholin haitallinen käyttö • Toimenpiteet: sertraliinin aloitus 50 mg 1 x 1, psykoedukaatio • Kontrolli 3 viikon kuluttua: BDI 16 p., ei ole pysynyt vähentämään juomista • Valmis tavoittelemaan abstinenssia: aloitetaan naltreksoni 50 mg 1 x 1 • Kontrolli 3 viikon kuluttua: alkoholin käyttö noin puolittunut: GT 76, ALAT 48, BDI 9 p.

  46. antti.mikkonen@kaarina.fi Yhteenveto • Alkoholin riskikäyttö on yleistä ikääntyneessä väestössä • Alkoholiongelmaa tulee seuloa aktiivisesti iästä riippumatta • Alkoholiongelman hoitaminen lievittää lukuisia somaattisia ja psyykkisiä oireita • Hoito perustuu empaattiseen hoitosuhteeseen ja yksilöllisesti valittuihin lääkehoitoihin

More Related