Neuroinfekce

1. Václav Chmelík Neuroinfekce

2. Definice neuroinfekcí Zánětlivá onemocnění centrální a periferní nerv. soustavy CNS – centrální nervová soustava: mozek mícha Periferní nervová soustava Odlišnosti anatomické, obalů nervů, funkční, imunologické

3. Mozek a jeho uložení Sídlo jáství Uložen v tuhé schránce Obaly mozkové: tvrdá plena pavučnice mozkomíšní mok cévnatka Anatomické souvislosti

4. Cirkulace mozkomíšního moku

5. Obaly mozku : Arachnoidea Subarachnoidální prostor Pia mater Virchow -Robinův prostor Cévy

6. Fyziologické poznámky : Význam tlaku v CNS: pžetlak v nitrolebí - poškození (edém) Hematoencefalická bariéra – funkční předěl endotelie mozkových cév, glie Imunita CNS: CNS je vybavena omezenou imunitou Dozrání CNS po uzavření bariéry Některé antigeny vnímá imunita jako nevlastní

7. Vyšetření CNS: Neurologické: stav vědomí, řeč, funkce částí CNS, stranové rozdíly hybnosti, reflexy atd. Vyšetření mozkomíšního moku EEG Zobrazovací metody: počítačová tomografie (CT) magnetická rezonance (MRI)

8. Meningeální jevy -podráždění mozkových blan

9. Bederní punkce Další vyšetření Mikrobiologie Mikroskopie Latexová aglutinace Kultivace PCR Cytologie Proteinogram Energetika Izoelekrická fokusace Mozkomíšní mok: Základní vyšetření Vzhled Bílkovina Pandy Glukóza Laktát Elementy 3/3mm3 Erytrocyty Lumbální punkce: vpich sterilní jehlou do vaku plen (cauda equina) Oční pozadí před vyšetřením

10. CT mozku Řez rtg paprskem rentgenka – fotobuňka Výpočet bodu v plošném obrazu zabsorbce záření jednotlivýchpaprsků Barevná škála: kost bílá vzduch černý

11. Po 10 dnech T1 T1 T2 T1 FLAIR T2 MRI mozku Rezonance jader vodíku v silném magnetickém poli po elektromagnetickém impulsu Vyzářená energie je registrována přístrojem a vypočítán obrazový bod v trojrozměrném prostoru Z toho jsou konstruovány jednotlivé obrazy- řezy Vážení T1, T2, Flair

12. Diagnóza původce nemoci: Kultivace : baktérií (agarové půdy) virů (tkáňové kultury) Sérologie: v séru ( moku) prokazujeme: antigeny (přímý průkaz původce) protilátky proti původci (nepřímý průkaz) Průkaz dědičné informace (nukleové kyseliny) původce

13. Průkaz nukleové kyseliny : Umožňuje: stanovit původce na základě průkazu specifického úseku DNA nebo RNA určit virovou nálož => závažnost množení viru v organismu Průkaz: herpesviry, enteroviry ale i baktérie Metody: Hybridizace Multiplikační metody (PCR) Detekce

14. Dělení neuroinfekcí Původce: priony, viry, bakterie, houby, prvoci, červi Mok: hnisavé meningitidy aseptické meningoencefalitidy Patogenéze: reakcí makroorganismu přímým působením mikroorganismu Průběh: akutní, subakutní, chronické Histologie: polio- , leuko- a panencefalitidy

15. Etiologie neuroinfekcí Priony: Spongiformní encefalopatie, CJN Viry: arboviry (KE), enteroviry (polio), LCM, rhabdoviry (vzteklina) Baktérie: Neisseria meningitidis, Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae, střevní tyčky, Leptospira, Borrelia, Listeria monocytogenes Prvoci: Toxoplasma gondi, amoeby Houby: Cryptococcus neoformans Červi: Cysticerkus celulosae

16. Diferenciální diagnóza Hlavní příznak: meningeální syndrom Dif. dg.: Mozkový absces, cerebritida, myelitida Ischémie CNS Krvácení do CNS (SAK) Horečka Vaskulitida Úraz mozku a míchy Spondylopatie, spondylitida Afekce kyčelních kloubů

17. Hnisavá (purulentní) meningitida Nejčastější manifestace hnisavé infekce CNS Zánětlivé postižení subarachnoidálního prostoru Klasické příznaky: bolest hlavy teplota meningismus Průběh : akutní chronické

18. Purulentní meningitida Etiologie: Neisseria meningitidis (děti a mladiství) Haemophillus influenzae (děti do 6 r.) Streptococcus pneumoniae G - střevní tyčky (novorozenci) Rozdělení podle průniku do CNS: primární (hematogenní) sekundární (z ložiska hnisání) shuntové (spojka komora-peritoneum nejčastěji)

19. Klinický obraz purulentní meningitidy : Život ohrožující stav Primární: rychlé horšení stavu horečka bolesti hlavy zvracení porucha vědomí (někdy velmi náhlá) odlišnost u malých dětí Sekundární: průběh bývá protrahovanější

20. Meningokokový výsev

21. Diagnóza a léčba: Diagnóza: bederní punkce vyšetření mozkomíšního moku záchyt původce: kultivační latexová aglutinace PCR Léčba:Antibiotika pronikající do CNS Léčba edému mozku Kortikoidy Další :volum, vnitřní prostředí, výživa, bolest, ventilace koagulace

22. Purulentní meningitis - výsledky: Smrtnost: v průměru asi 12% Následky: postižení zraku a sluchu centrální obrny postencefalitický syndrom u dětí psychomotorická retardace

23. Purulentní meningitis - prevence: Očkování: N. meningitidis A,C nebo C Haemophillus B Podání antibiotik u kontaktů s  N.meningitidis u nás Penicilin (jinde i rifampicin, ofloxacin,cotrimoxazol)

24. Purulentní meningitis - prvá akce: Podezření na septické onemocnění či úvahao něm (TK, P, teplota, meningokokový výsev) Zajištění biologického materiálu!Hemokultura Prvá dávka antibiotika i.v., event.i.m.: cefotaxim, ceftriaxon Životní funkce Zajištěný transport vozem RZP

25. Serózní neuroinfekce = nehnisavé - nález v moku Původci: Viry: Klíšťová meningoencefalitida Herpesviry Enteroviry Vzteklina LCM endemické (koňské e. USA) Bakterie: Borrelióza Leptospiróza někdy Listerióza

26. Vzteklina - Rabies , Lyssa Virová encefalitida s fatálním průběhem –Indie 50 000  Původce: rhabdovirus, málo odolný Epidemiologie: přenos zraněním ze slin vzteklého zvířete transplantace (rohovka), u nás příznivá situace Zdroj u nás: liška, psovité šelmy, větší savci, netopýr. Průběh: inkubační doba 2-8 týdnů ( 10 dnů – 1,5 roku) šíření do CNS po neuronech prodromální st.: parestezie, přecitlivělost, deprese excitační stadium –dráždivost, křeče, rapty paralytické –obrny mozkových n. smrt při plném vědomí (raritní přežití z poslední doby) Prevence: očkování a séroprofylaxe

27. Herpetická encefalitida Vyvolavatel: viry z rodu Herpesvirus HSV 1, HSV2, VZV, méně často CMV VZV - častá komplikace pásového oparu na hlavě a krku. často staří, imunosuprimovaní, polymorbidní lidé HSV 1, HSV2 encefalitida: závažný život ohrožující stav, rychlý rozvoj poruchy vědomí, často křeče. Prognóza vážná, u přeživších následky časté Terapie: aciklovir, u CMV ganciklovir

28. 14.7.05 19.6.05 Herpetická encefalitida 18.6. INO- febril.stav, bezvědomí, ložiskové, v.s. zánět. Onem, mozku. Pozit. PCR HSV1, těžká spast. hemiparesa l sin., 20.6. ARO, návrat na INO 5.7. Po 6 týdnech trvá těžký org psychosyndrom a poruchy hybnosti. Očekáváme trvalé následky.

29. Enterovirové meningitidy Etiologie:viry z rodu enterovirus Dětská obrna – polyomyelitis anterior acuta epidemické onemocnění s postižením šedé hmoty předních rohů míšních – vznik obrn sestra Kenny Očkování celé populace od 50. Let živá (Sabin) i inaktivovaná (Salk) vakcina Evropa – eradikace: přeočkování při cestě na jiné kontinenty Onemocnění dneška: odlišné viry z rodu enterovirus mezilidský přenos, sporadický i malé epidemie většina onemocnění meningitický průběh

30. Enterovirové meningitidy Anamnéza: EA: kontakt s enterovir. meningitis25% trvání příznaků před přijetím : několik dnů NO: teplota bolet hlavy, většinou výrazná zvracení angina, závrať, bolest břicha, nevolnost Klinika: trvání teploty krátké (do 4 dnů) syndrom meningitidy 95% syndrom meningoencefalitidy 5% frustní paréza LHK 5%

31. Enterovirové meningitidy Laboratoř: KO:od norm. až po leukocytózu u části posun doleva CRP: norm - zvýšený Mok:bílkovina: mírně zvýšená elementy: desítky až 2000/3 segmentů: na počátku může být i převaha diferenciálně dg problém –hnisavý zánět? Výsledky:většina lehké meningitidy vážnější průběh je zřídka, je ale možný

32. Klíšťová meningoencefalitida Nehnisavý virový zánět mozkových blan a mozku přenášený klíšťaty v přírodních ohniscích Průběh: Často dvoufázový Meningitida Encefalitida Myelitida ID: 3-30 dnů (7-14)

33. Virus KE Genom: jednovláknitá RNA Nukleokapsida (dvacetistěn) protein C Proteinový obal: glykoprotein E membránový protein M (zralý) nezralý virus zralý

34. 2000 vajíček 1 samička 1 mm 100 larev 10 nymf S. Randolph, Oxford, UK Životní cyklus klíštěte Dlouhá doba Vysoká mortalita dle klimatu

35. Larvy Nymfy Přenos + 50% I VI XII Apodemus spp Přenos viru z nymfy na larvu S.Randolph, L. Gern, Oxford, UK

36. KE v České republice Data: CEM SZÚ Praha

37. Klíšťová encefalitida 2007 Místo pravděpodobného přisátí

38. Klinika Inaparentní onemocnění Chřipkové onemocnění (1. fáze ):  teplota, bolest hlavy, kloubů a nevůle. Trvá zhruba týden může být dalším projevem infekce. Meningitická forma:znovu teplota, bolest hlavy, světloplachost, závrať, zvracení a meningeální dráždění, po několika dnech dochází k ústupu teplot a postupnému ústupu i dalších potíží.

39. Klinika Encefalitická forma: závažnější postižení fcí mozku poruchy spánku, paměti, třes, poruchy vědomí zpomalením psychomotorického tempa, spavost až bezvědomí, delirantní stavy, zmatenost. Poruchy hybnosti (obrny) hlavových nervů, n.VII. Encefalomyelitická formaje charakterizována rozvojem chabých obrn, často jde o postižení horních končetin.

40. Pomocná vyšetření 1. fáze: nejsou protilátky, někdy změny KO nízké leukocyty a/nebo trombocyty 2. fáze: Mozkomíšní mok: leukocyty desítky až stovky (převaha mono na počátku někdy poly) bílkovina zvýšena Další vyšetření: leukocytóza: 77% zvýšená FW: 87% zvýšený CRP: 84%

41. Mikrobiologický průkaz KE Diagnóza: VIS, PCR Serologické testy virémie neurologické příznaky IgM v moku IgM IgG teplota 1 2 3 5 6 7 4 Infekce Týdny po infekci 2 - 5 d. ~ 3 týdny ID 1. fáze 2. fáze Interval 2 - 3 d. H. Holzmann, Vídeň, Rakousko 4 - 14 d.

42. % 100 34 38 46 80 59 67 86 60 40 66 62 54 41 33 20 14 0 1-15 16-30 31-45 46-60 61-75 76-90 Věk (let) Meningitida Encefalitida/Myelitida Věk a klinický průběh KE p< 0.0001 R. Kaiser, Pforzheim, Německo

43. KE: Prognóza Meningitická forma: dobré vyhlídky Encefalitické formy: dlouhodobější potíže Parézy: až 12% z toho polovina závažnějších těžké parézy v prvých 3 dnech = špatná prognóza Mortalita: v 60-70. letech - 3-5%, nyní 1-2% Kvalita života po : 1/4  postencefalitický syndrom bolesti hlavy, nesoustředivost, závratě, nejistota ve styku s lidmi, nespavost a další

44. Oxfordský test SF- 36 kvality života podmíněné zdravím Domény: Fyzické funkce Fyzické omezení rolí Emoční omezení rolí Fyzické a emoční omezenísociálních funkcí Bolest Mentální zdraví Energie/Vitalita Všeobecné vnímání vlastního zdraví Normy SF-36 pro evropskou populaci: Oxford Healthy Life Survey - Oxford, Anglie, 1991 - 92 Normy pro středoevropskou populaci ověřil Petr s (skupina českých policistů)

45. Test SF- 36 po klíšťové encefalitidě

46. Očkování Indikováno u osob žijících nebo přicházejících do přírodního ohniska Vakciny FSME-Immun (Baxter-Immuno) Encepur (Chiron-Behring) (den 0; 1-2 měs; 9-12 měs; booster po 3 r.) (dny 0; 7; 21; 12-18 měs; booster po 3 r.)

47. Význam očkování

48. Infekce spirochétou s postižením kůže v akutním období, možným postižením CNS, periferního nervstva, kloubů a srdce. Chronický průběh s postižením kloubů, srdce, periferního nervstva. Etiologie: Borrelia burgdorferi sensu lato Epidemiologie: přírodní ohnisko vektor: klíště Lymeská borrelióza

49. Borrelia burgdorferi B. afzelii, B. garinii B. burgdorferi sensu stricto Šroubovitá baktérie 4-30 x 0,18-0,25 m, 4-11 bičíků Chromozom, plasmid, Osp A-D

50. Klinický obraz I. stadium: Erythema migrans lymfadenitida chřipkové příznaky