Makroangiopáthia diabetes mellitusban

1. Makroangiopáthia diabetes mellitusban dr. Vastagh Ildikó Semmelweis Egyetem, Neurológiai Klinika Budapest, 2009. október 15.

2. Krónikus szövődmény diabetes mellitusban 1. Mikroangiopathia Retinopathia Nephropathia Neuropathia 2. Makroangopathia / atherosclerosis Agyat ellátó artériák Coronariasclerosis Perifériás artériák atherosclerosisa

3. ATHEROSCLEROSIS • Az artériák intimájának jellegzetes elváltozása, mely lipidek, kötőszöveti elemek és véralkotórészek gócos lerakódásával jár, amihez később meszesedés és a média károsodása társul. • Nagy elasztikus (aorta és közvetlen ágai) és a közepes, elastomuscularis szerkezetű artériák (coronaria, agy, vese, végtagok „nagyerei”) intimájában gyakori. Prof. Szollár Lajos, Vascularis Medicia, 2004

4. A plaque-képződés mechanizmusa • 1. Zsírlerakórás (fatty streak): • intimában koleszterin-észter rakódik le • subendothelialis tér sejtes elemei (macrophagok, símaizomsejtek → myointimalis sejtek) IC tartalmaznak koleszterin-észtert • sejtek szétesnek, EC koleszterin-észter • 2. Plaque-képződés: • intenzív myointimalis sejtburjánzás, „habos sejtek” (vér monocyta-macrophag sejtekből, érfal dediff. sejtjeiből) • kötőszövetes „párna” (kollagén és elasztikus rostok, mukopoliszacharidok) • 3. Komplikált laesio szakasza • Ca2+-lerakódás, ulceracio, encrustatio Prof. Szollár Lajos, Vascularis Medicia, 2004

5. Atherosclerosis lipidelmélete • A) a plazmalipidek, ill. –lipoproteinek fokozott beáramlása a vérből az érfalba • B) fokozott lipid (koleszterin) felszaparodás az ér sejtjeiben, ill. a sejtközötti állományban • C) a lipidek csökkent kiáramlása (transzportja) az érfalból Prof. Szollár Lajos, Vascularis Medicia, 2004

6. A lipidelmélet „sejt szintű” jelenségei • endothelsejtek épsége ↔ antithrombotikus tulajdonság károsodása → citokinek, növekedési faktorok • símaizomsejt-proliferáció • adott sejt koleszterin-, koleszterin-észter tartalma a felvétel-leadás egyensúly függvénye • „szokványos” LDL-receptorok • scavenger- (”utcaseprő-”) receptor • magas LDL-vérszint • „atherogén” lipoproteinek (béta-VLDL, glikozilált LDL, in situ oxidált lipoprotein) Prof. Szollár Lajos, Vascularis Medicia, 2004

7. Haemorheologiai elmélet • A véráramlás okozta nyíróerők (shear stress) okoznak endothel károsodást. • Nyíróerő ↑ az érfalhoz közeledve, legnagyobb közvetlenül az érfalnál. • Érpálya predilekciós helyei, ahol atherosclerosis kialakul. • Plakk-képződés, stenosis, poststenoticusan gyorsult áramlás → további progresszió • Fokozott nyíróerő okozhatja a plakk rupturáját. Dr. Bernát Sándor Iván, Vacularis Medicia, 2004.

8. KOCKÁZATI TÉNYEZŐK A kockázati tényezők (amnesztikus, klinikai és biokémiai laboratóriumi jellemzők), amelyek fokozott statisztikai valószínűséget jelentenek a betegség kialakulásában PREVENCIÓ!!!

9. Nagy konkázatú állapotok • 1. Igazolt koszorúérbetegség (anamnesisben myocardialis infarctus, stabil és instabil angina pectoris, invazív terápiás beavatkozások a coronarián) • 2. Az atherosclerosis nem coronaria-eredetű formái: aorta-aneurysma, perif.érbetegség, agyi érbetegségek (TIA, stroke, carotis stenosis > 50%) • 3. DM • 4. Kockázati tényezők halmozódása (a 10 évre prognosztizált kockázat nagyobb, mint 20 % a Framingham vagy a PROCAM ponttáblázat szerint)

10. Súlyosan hajlamosító állapotok „Atherogén” étrend Túlsúly / elhízás Fizikai inaktivitás Örökletes tényezők Elsődleges kockázati tényezők Dohányzás (cigaretta) Hypertonia Magas LDL-C szint Alacsony HDL-C szint Kor ffi > 45év, nő > 55 év A CHD családi halmozódása hyperglykaemia Kockázati tényezők

11. „Új” kockázati tényezők • Lipid tényezők, magas TG szint, kisméretű-nagy sűrűségű („small-dense”) LDL részecskék • Inzulin rezisztencia + kóros cukoranyagcsere (IFG vagy IGT) • Proinflammatorikus állapot (CRP > 3 mg/l) • Metabolikus szindroma • Apoprotein B magas szintje • Lipoprotein(a) > 30 mg/dl • Magas homocystein szint • Prothrombotikus állapot (plazma fibrinogén > 350 g/l) • IMT

12. A III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása, 2007.

13. Az anyagcserehelyzet és a macrovascularis szövődmények összefüggése 1-es és 2-es típusú diabetes mellitusban (metaanalízis) • 1. Kardiális események: végzetes v. nem végzetes myocardialis infarctus, coronaris bypass, angioplastica, angina pectoris, szívelégtelenség, cardialis eredetű halál, ill. hirtelen halál • 2. Stroke: végzetes v. nem végzetes kimenetelű, ischaemiás v. vérzéses stroke • 3. Perifériás artériás érbetegség: claudicatio intermittens, diabeteses eredetű amputáció, alsó végtagi helyreállító érműtét v. angioplastica, alsó végtagi érbetegséggel összefüggő halál • IRR (incidence rate ratio / incidencia-gyakoriság hányadosa) = intenzív kezelés ———————— konvencionálisan kezelés Stettler C, Am. Heart J., 2006

14. Macrovascularis események IRR-értéke 14 randomizált, kontrollált study 1-es típ. DM. 1.800 beteg 2-es típ. DM: 4.472 beteg

15. A macrovascularis események IRR-értéke- másodlagos végpont -

17. Az anyagcserehelyzet és a macrovascularis szövődmények összefüggése • Cukorbetegek intenzív kezelése csökkenti a cardiovascularis eseményeket • A konvencionalis kezeléshez viszonyított elérhető, relatív kockázatcsökkenés T1DM-ban kifejezettebb, mint T2DM-ban • Korábban igazolták, hogy intenzív kezeléssel a microangiopathiás szövődmények kialakulásának kockázata csökkenhet, jelen metaanalizis ugyanezt igazolta a macroangiopathiás szövődményekre is • T2DM-ban főleg fiatalabb, rövidebb diabetes-tartamú beteg esetében számíthatnuk kedvező eredményre

18. ADVANCE-vizsgálatA szoros vércukorkontroll csökkenti a súlyos szövődmények előfordulását 11.140 T2DM 5 éves utánkövetés

19. Diagnosztika

23. Norm. érték: 0.4-0.8 mm (életkor előrehaladtával ↑) A. carotis communis, intima-media thickness (IMT)

24. IMT: subklinikai atherosclerosis mérésére alkalmas FDA elfogadta (2002), hogy az IMT mértékének a változása (csökkenése) a vascularis rizikó javulását jelenti. Klinikai vizsgálatok: lipid-csökkentő gyógyszerek antihypertensivumok intenzív kezelés T1DM-ben és T2DM-ban életmód váltás: testsúly csökkentés, fizikai aktivitás, stress mértséklése (omega-3 zsírsav) ASA, egyéb TAG kezelés

25. Artériás stiffness • Artéria károsodását, merevebbé, rugalmatlanná válását jelenti • Funkcionális jellemző • Számos mérési technikát (oszcillometriás eljárás: Arteriograph, Cardiovision; tonometriás eljárás: SphygmoCor; fotopletizmográfiás eljárás: PulseTrace 1000), készüléket fejlesztettek ki • T2DM-ban, T1DM-ban, gyerekekben is kimutatható a nagy erek rigiditása.

26. Kérdésfelvetés • Milyen mértékű intima-media megvastagodás alakul ki 1-es típusú cukorbetegségben? • Milyen mértékű funkcionális károsodás mérhető az elasztikus nagyerekben?

27. Módszer Vizsgált paraméterek: • IMT • intima-media gyűrű átmérő (IMCSA) • compliance (CC) • disztenzibilitás (DC) • Strain (Str) • stiffness index b • elasztikus modulus (Einc) • PWV • Intima-media vastagság (IMT) – ultrahanggal, az érfalról (M-mód, R-hullám vezérelve, A-módban) visszavert radiofrekvenciás hullám alapján határozzuk meg (7.5 MHz-es lineáristranszducer, Scanner 2000; Wall Track System: PIE Medical, Maastricht) • Carotis nyomás és carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebességét (PWV) applanációs tonometriával mértük (SphygmoCor: AltCor Medical Pty, Sydney) • A.brachialis vérnyomás, antropometriai paraméterek, laboratóriumi paraméterek (se.lipidek, glukóz, HbA1C, C reaktív protein, cystatin C, BNP, TSH)

28. Összefoglalás • Az 1-es típusú diabeteses betegekben az ACC-ban az IMT, IMCSA szignifikáns mértékben nagyobb volt, mely a érfal strukturális károsodását támasztja alá • Az ACC fukcionális állapotára jellemző paraméterek szignifikáns különbséget nem mutattak (a teljes betegcsoportot figyelembe véve), azonban egyértelmű tendencia látszik, hogy a diabeteses betegekben kimutatható az érfal merevsége

29. Összefoglalás • A 10 évnél hosszabb ideje beteg 1-es típusú cukorbetegekben azonban szignifikáns mértékben kimutatható a strukturális jellemzők (IMT, IMCSA) mellett a funkcionális paraméterek (SI, PWV) károsodása is.

30. Macroangiopathia DM-ban DM / subklinikus atherosclerosis ↓ Secunder prevencio ╪ Macroangiopathia