血小板临床应用及新进展

1. 血小板临床应用及新进展 广州血液中心 汪 传 喜 1392-6060-548 callmm@126.com

2. 内 容 一、我国血液供应和临床用血概况 二、血小板的制备与保存 三、血小板的临床应用 四、血小板应用新进展

3. 我国血液供应和临床用血概况

4. 发达国家、地区 WHO建议 发展中/不发达国家、地区

5. 2013 临 床 用 血 全国 4164 吨 (百万毫升） （人均3m1/年) 广东 330.6 吨（百万毫升，省排全国第一位） 广州 100 吨（百万毫升，全国大城市第二位）， 占全省30＋％ 血小板47600， 占全省50＋％ 2013 无 偿 献 血 无偿献血人次 千人口无偿献血数 全国 1232.3 万 9.0 广东 116.8 万 11.5 广州 35.18 万 28.0 为全国3倍，全省2.5倍

6. 2013年我国单采血小板采集应用概况总体上快速增长，远远高于全血增长！用量最大三个城市北京：50000治疗量——（相应红细胞600000单位）广州：47600治疗量——（相应红细胞500000单位）武汉：41800治疗量——（相应红细胞240000单位）其他：省会城市多数超过20000普遍年增幅：10%~20%，甚至更高

7. 2000~2013年广州单采血小板采集量（治疗量）

8. 2007~2013武汉单采血小板采集量

9. 血小板用量不断增加的原因 • 医生对血小板认识 临床需求 血小板制备供应条件 • 1、临床医生对血小板认识 不再相信输新鲜血能提升血小板； • 2、血小板减少引起出血病人增多： • # 血液病患者增加； • # 大手术，特别是心脏外科手术增多；严重创伤病人增多，大量输血可致血小板稀释性减少； • # 器官移植，特别是造血干细胞移植、肝移植等依赖浓缩血小板支持； • # 恶性肿瘤病人增多，强烈化、放疗后容易引起血小板减少。

10. 3、血小板预防性输注增多 * 据调查，超过70%的血小板为预防性输注。 * 预防性血小板输注可有效防止病人发生自发性 出血，特别是颅内出血和内脏大出血。 4、无偿献血者增加 5、血小板制备能力提高： 血细胞分离机的广泛应用

12. *血小板应用的历史 • 1960年代以来， • 成分血的制备逐步应用 • 1970年代以来，血细胞分离机开发使用 • 血小板应用↑↑， • 我国90年代中期开始广泛使用 • 迄今血小板的制备、保存、临床应用 • 方面取得重大进展,许多疾病完全依赖血小板

13. 浓缩血小板的制备与保存

14. 一、血小板的制备 血细胞分离机单采血小板 （apheresis platelets）

19. 二、机采血小板的质量标准 • 用血细胞分离机由单个献血员采集的血小板为 • 一个机采单位或一个治疗剂量。 • 24小时保存者体积为125~200ml； • 血小板含量 ≥2.5×1011， • 白细胞残余量≤5.0×108，（ ≤5.0×106 ） • 红细胞混入量≤8.0×109， 普通成年病人每次需输注一个机采单位的机采血小板。 若输注效果不理想，应加大输注剂量。

20. 三、 浓缩血小板的保存 （一）液态保存 用透气性能好的塑料袋采集血小板，于22±2 C°的条件下震荡保存。应有人定时监控并记录温度。因为该温度条件有利于细菌的生长繁殖，故操作过程中应严格执行无菌操作技术，在血小板产品发放时也应严格进行外观检查。该保存条件应贯穿血小板制备和输注的全过程：即在血小板的采集、离心、存储、运输、输注过程中尽可能都保持该温度范围内。特别是运输过程中应注意：不可与其他血液成分混装。 （二）冰冻保存：基层血站常用 以二甲基亚砜（DMSO）为血小板保护剂

21. 血小板的临床应用

24. Severe NATP

25. 一、输注指征 1.预防性血小板输注:70% (prophylactic platelet transfusion) 2. 治疗性血小板输注:30% (therapeutic platelet transfusion)

26. 1、预防性血小板输注的标准（血小板简称PLT）：1、预防性血小板输注的标准（血小板简称PLT）： • ①PLT＜20×109/L，并伴有导致血小板消耗或破坏增加的因素如感染、发热、脾肿大、DIC或病情不稳定、血小板迅速降低的病情时，应立即预防性输注血小板； • ②对于病情稳定、无发热、出血、血管异常者，则以PLT 10×109/L为预防性血小板输注的临界值；

27. ③侵入性检查或手术时的预防性输注: • PLT≤50×109/L 者须进行预防性血小板输注，以确保手术或检查过程的顺利、安全。要将血小板计数提升到至少50×109/L。 • 只要施加表面压迫，可对严重血小板减少症病人施行骨髓穿刺和体表组织活检而无须输注血小板。 • 关键部位的手术，如脑部手术、内眼的手术、输尿管修复术等，血小板计数更要提高到50~100×109/L或以上

28. 2、治疗性血小板输注 ： （1）血小板生成减少性疾病或消耗增加 各种血液病、恶性肿瘤等、大剂量化疗、放疗 (2) 大量输血时稀释性血小板减少 ： • 表现：PLT≤50×109/L伴微血管出血或伤口渗血不止

29. 大量失血的输液输血原则 1、扩容 扩容液应遵循“ 先晶后胶 ”的原则 首选晶体液,用量至少为失血量的3～4 倍 当失血量超过血容量的30%,在补充晶体液的基础上 加用胶体液，晶：胶比例为(3～4):1。 2、改善贫血 在晶体液和胶体液扩容基础上选择输注血液成分 ——主要是红细胞 3、纠正止血、凝血机制 —— 输注血小板、血浆、冷沉淀等

30. 大量失血病人——大量输血时止血或凝血障碍 原因与对策

31. (1) 血小板及血浆凝血因子丢失 （2）大量输液输血时 输入的液体、血液成分中没有血小板及凝血因子

32. (3)稀释性血小板减少: • 大量失血并输入大量库血可能导致稀释性血小板减少。 • 研究表明,当输血量大于1.5个自身血容量,可导致稀释性血小板减少。

33. 换血疗法稀释规律 换1个血容量 换2个血容量 换 3个血容量 自体血占37% 自体血占15% 自体血占5% • 输血量达1 ~ 2个血容量时，血小板 < 50×109/L, 会有微血管出血症状。

34. (4)稀释性凝血因子减少: • 输血量超过血容量的2倍,会造成明显的凝血因子稀释。

35. （5）低体温： • 深部体温<35℃为低体温,这是大量输血时病理性出血最常见但又最易被忽视的原因。 • 早期,体温下降使血小板功能和凝血因子活性降低,造成非凝血因子缺乏性凝血障碍。 • 持续低体温致使血液粘度增加和 组织低灌注并导致缺氧和酸中毒,大量组织凝血活酶释放入血并激活凝血系统导致DIC。

36. （6）持续低血压和低灌注： • 重症休克病人,低血压和低灌注持续30～60分钟将造成严重组织缺氧和酸中毒,凝血系统被激活, 大量凝血因子和血小板消耗导致DIC。 • 这种病理性出血与扩容输血不及时、速度慢、不足量有关,临床上却往往归咎于输入太多库血,并盲目地求助于输新鲜血。

37. 病人保温和血液加温 Sessler D. et alN Engl J Med1997; 336: 1730~1737 可以减少使用血液制品 血红细胞减少86% 血浆减少 79% 血小板减少 78% 输血的可能性减少 40%

39. 创伤病人的输血处理 血浆、红细胞、血小板的比例

40. (3) 脾肿大 (4) 感染和DIC (5) 药物引起的免疫性血小板低下 多种药物可通过免疫介导血小板破坏，包括万可霉素、嘧啶类、磺胺类、口服消炎药等。 一旦病人对血小板输注效果不佳而又找不到其他原因，应考虑药物性抗体的作用。 多数情况下只有通过临床诊断：停用相关药物后再输注血小板，则输注效果明显改善，即血小板计数升高或出血症状得到改善。 治疗措施包括支持疗法和及时停用相关药物。

41. 二、输注方法和剂量 输注方法 应以病人能够耐受的最快速度输入 最好使用双头输血器 输注剂量 • 机采血小板 • 成人每次输1袋（≥2.5×1011）， • 严重出血或已产生同种免疫者应加大输注剂量， • 如一次输注2个治疗剂量。 • 儿童病人根据患儿年龄和病情将1袋血小板 • 分2~4次输（5~10×1010/kg）

42. 三、血小板输注应注意的问题： • 血型问题 • ABO血型同型输注，因血小板膜上也有红细胞抗原。 • 机采血小板同型输，不须配血；手工血小板同型输，应配血 • Rh血型问题——原则上不用考虑。血小板膜上虽然没有Rh血型抗原，但浓缩血小板中往往混入Rh阳性红细胞，足以使Rh阴性受血者致敏，因此，Rh阴性病人需要输注Rh阴性的血小板。若把Rh阳性血小板输给Rh阴性有生育能力的女病人，应使用RhD免疫球蛋白阻止Rh阳性红细胞对Rh阴性受者的致敏作用。 • 男性和不须生育的女性病人可以使用RhD阳性血小板。

43. 保存问题 • 未及时输注应室温保存，不可放冰箱. • 血小板因故未及时使用，则应于室温（20~24℃）保存，每10~15min不时摇动，以防血小板发生聚集而影响其功能。如医院血库有血小板振荡仪，亦可把血小板退回血库暂时振荡保存，但切勿置冰箱保存。血小板输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬浮，切忌粗鲁摇动，更不可用手或器械搓动，以防血小板损伤。 • 摇匀时出现浓云雾状说明血小板数量足够，无云雾状或淡云雾状表示浓缩血小板数量不足，为不合格产品，疗效差。

44. 输注时机：止血凝血成分先输注！ • 供应状况

45. 四、血小板输注疗效评价标准 • 许多因素可影响浓缩血小板的临床输注效果， • 因此需要对血小板输注效果进行正确评价，以便及时发现问题并分析原因、采取适当对策。 • 预防性输注： 以实验室指标为主 • 治疗性输注： 以出血改善为主

46. （一）输后血小板计数预期增高指数或最大增高指数 (maximum platelet count increment，MPI)。 • n · F • MPI= ─────── • 1000 × B V • 公式中1000为换算单位，即1ml=1000μl； • F=2/3，因正常脾（脾不肿大）情况下输入的血小板约1/3进入脾贮存池，而2/3留在血液循环中，故F=1-1/3=2/3； • BV为病人血容量，单位为ml。 • ｎ为实际输入的血小板数量，单位为个。 • 如：若一病人脾不肿大，血容量为5,000ml，而输入3.0×1011血小板，则 • 3.0×1011×2/3 • MPI = ─────── = 40000（血小板/μl） • 1000×5000 • 即输注血小板后期望血小板计数可升高40000/μl。

47. 血小板应用前景展望

48. 1 预防性血小板输注为主 • 2 机采单个供者血小板应用为主 • 3 特制血小板制剂的开发与应用 • 高疗效 • 低不良反应 • 3.1 洗涤血小板 • 3.2 少白细胞血小板 • 3.3 辐照血小板 • 3.4 冰冻血小板与自身血小板保存

49. 4 体内血小板抗体吸附 • 5 去除血小板HLA抗原 • 6 血小板分型供者库 • 7 血小板代用品 • 8 促血小板生成素(Thrombopoietin, TPO)