הקורס האינטראקטיבי הראשון מקרה מספר 7

1. הקורס האינטראקטיבי הראשוןמקרה מספר 7 מנחים: ד"ר מיקי בלוך, ד"ר ארתורו לרנר מתמחים: ד"ר אחיקם אולמר, ד"ר חסאן ביאדסי, ד"ר יעל דגן, ד"ר ליאור אלישר, ד"ר דותן קידר, ד"ר ורוניקה מירונוב, ד"ר אלכסנדר צ'ולה.

2. תיאור המקרה • בת 27 • הריון שני חודש חמישי • מדווחת כי בגיל 23 לאחר הריון ראשון סבלה מדיכאון לאחר לידה • טופלה תרופתית ללא מידע נוסף • מאז ללא סימפטומים אפקטיבים • האם להתחיל טיפול מניעתי לאור הרקע ? • איזה טיפול יומלץ ?

3. טיפול מניעתי לדיכאון לאחר לידה?

4. דיכאון לאחר לידה -הגדרה דיכאון לאחר לידה הוא דיכאון המתפתח תוך 4 שבועות לאחר לידה ועונה על הקריטריונים של דיכאון מאג'ורי DSM-IV-TR

5. אפידימיולוגיה • 10-15% נשים מפתחות דיכאון לאחר לידה • לאחר דיכאון (שלא לאחר לידה) הסיכון לפתח דיכאון לאחר לידה 10-30% • לאחר אפיזודה ראשונה של דיכאון לאחר לידה ישנו סיכוי של 25-50% של אפיזודה חוזרת בהריון השני . Wisner L et al Prevention of postpartum depression: a pilot randomized clinical trial. Am j psychiatry 2004; 161: 1290-1292

6. גורמי סיכון ואטיולוגיה משוערת • דיכאון מאג'ורי או היסטוריה משפחתית של דיכאון • הפרעת אישיות • לידה ראשונה • היסטוריה של דיכאון לאחר לידה והפרעה דיספורית קדם וסתית (PMDD) • הפרעות אפקטיביות תחת שימוש בגלולות למניעת הריון • "בייבי בלוז" • פסיכוסוציאלי – קשיים בנישואין, חסר במערכת תמיכה, הערכה עצמית אימהית ירודה • גורמים ביולוגים : ירידה חדה באסטרוגן ופרוגסטרון, דיסרגולציה של ציר HPT Bloch et al. Risk Factors Associated With Development of Pospartum Mood Disorders. Journal of affective disorders 88 (2005) 9-18

7. אבחנה מבדלת • "בייבי בלוז" • פסיכוזה לאחר לידה • הפרעה דו-קוטבית • הפרעת הסתגלות • הפרעות חרדה • GENERAL MEDICAL CONDITION

8. טיפול תרופתי • ישנו מיעוט בעבודות מבוקרות • SSRIs נמצאו כיעילים ביותר כטיפול ראשוני וכמניעה • פלואוקסטין היחיד שנבדק במספרים משמעותיים במחקר RCT ונמצא יעיל כטיפול באפיזודה של דיכאון לאחר לידה • פארוקסטין נמצא כיעיל מול פלאסבו

9. טיפול תרופתי • מחקר RCT אחד שבדק טיפול תרופתי כמניעה אצל נשים עם עבר של דיכאון לאחר לידה מצא כי סרטרלין הוריד את הסיכון לדיכאון נוסף. התרופה מומלצת כקו ראשון אצל נשים מינקות לאחר שנמצא כי רמתו היא הנמוכה ביותר אצל בחלב אם • הטיפולים הבאים נמצאו כלא יעילים: נורטריפטילין, טיפול הורמונלי, אומגה 3 ... Wisner et al. Prevention of Postpartum Depression: A Pilot randomized Clinical Trial. Am J Psychiatry 161:7, july 2004. Kimberly et al. Pharmacologic Treatment of Postpartum Women with New Onset Major Depressive Disorder: a Randomized Controlled Trial with Paroxetine. J Clin Psychiatry 69:4 apr 2008. Appleby et al. A Controlled Study of Fluoxetine and Cognitive-Behavioural Counselling in the Treatment of postnatal Depression. BMJ, 314:932. march 1997.

10. טיפול פסיכותראפויטי • נמצא כיעיל בטיפול של דיכאון לאחר לידה • במחקר מבוקר נמצאה יעילות דומה בין CBT ופלואוקסוטין • במחקרים מבוקרים נבדקו CBT , טיפול דינאמי, פסיכותראפיה אינטרפרסונלית ויעוץ • שיטות אלו נמצאו יעילות ב 50-70% מהמקרים • טיפול אינטרפרסונאלי מניעתי הוריד את שכיחות הדיכאון לאחר לידה

11. מה הסיכון ? • סיכון בטיפול • מעבר למצב מאני במקרה של הפרעה מהספקטרום הבי-פולרי • הנקה והשפעת התרופות על היילוד • חשיפה "מיותרת" לטיפול תרופתי • סיכון ללא טיפול • התפתחות אפיזודה דיכאונית קשה • אובדנות (גורם התמותה העיקרי לאחר הלידה) • פגיעה בילד (בטווח הקצר והארוך)

12. נגד תופעות לוואי פגיעה אפשרית בהנקה מיעוט עדויות מחקריות ליעילות הטיפול המניעתי רצון המטופלת בעד ריבוי גורמי סיכון אפיזודה דיכאונית קודמת חמורה תגובה טובה לטיפול בעבר רצון המטופלת טיפול מונע – בעד ונגד

13. דגשים בטיפול • כל מקרה לגופו • ככל שהאפיזודה הקודמת היתה קשה יותר, יש צורך בטיפול "אגרסיבי" יותר • יש לשקול טיפול תרופתי, פסיכותרפי או שילוב • גם אם לא הוחלט לטפל מניעתית – חשוב לעקוב ולהתערב במהירות בשעת הצורך

14. תודה!