Kardiyorespiratuvar Arrest Sonrası Hipoksik İskemik Ensefalopati

1. Kardiyorespiratuvar Arrest Sonrası Hipoksik İskemik Ensefalopati Dr.Ayşe Özkan Moderatör: Doç.Dr.Dinçer Yıldızdaş Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com

2. Giriş • Serebral iskemi nedenlerinin çok büyük kısmını kardiyorespiratuvar (KRA) arrest oluşturmaktadır. • İskemik mekanizmalar; Travmatik beyin hasarlanması Stroke Akut hidrosefali Ciddi intrakraniyal hipertansiyon Komplike ensefalopati’ye bağlı olmaktadır. • Serebral iskemi mekanizmalarının bilinmesi, beyin hasarlanmasının mekanizmalarının anlaşılmasını tam olarak sağlamaktadır.

3. Giriş • Çocuklarda kardiyorespiratuvar arrest ile ilişkili 4 ayrı evre vardır. 1)Pre-KRA fizyolojik gerileme 2)Akımın olmadığı period 3)Resüsitasyon boyunca düşük akımın olduğu period 4)Dolaşımın geri döndüğü period • Kardiyorespiratuvar resüsitasyon algoritmleri ve bir çok resüsitasyon araştırmaları, dolaşımın spontan geri dönüşünün sağlanması üzerine yoğunlaşmaktadır.

4. Giriş • Dolaşımın spontan olarak erken dönüşümünü hedef alan erken resüsitasyon ile mortalite ve morbidite derinden etkilenmektedir. • KRA için risk altında olan çocukların tanımlanması, KRA gelişiminin önceden belirlenmesi açısından önemlidir. • Hastanelerin erken uyarı sistemlerinin ve medikal acil timlerinin organizasyonu bunda önemli rol oynamaktadır.

5. Giriş • Geliştirilmiş yaşam desteği tekniklerini kullanarak sadece dolaşımın spontan dönüşünü sağlamak, kardiyorespiratuvar arrestin etkilerini ve beyindeki reperfüzyon hasarını azaltmaktadır. • Kardiorespiratuvar serebral resüsitasyon medikal bilince yavaşça girmeye başlamıştır. • Kardiyorespiratuvar arrestten başarılı bir şekilde kurtulan hastalar ile nörolojik belirtilerle ayrılan hastalar arasında çok büyük farklılıklar vardır. • Uzamış resüsitasyondan sonra beyinde önemli bir hasarlanma gelişir ve bu ölümle veya anlamlı nörolojik morbidite ile sonuçlanmaktadır.

6. Giriş • Extrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO) gibi invaziv teknikler başarılı bir şekilde dolaşımı sağlayabilir. • Klinisyenler resüsitasyon sürecinde nörolojik olumsuzlukları en aza indirmek için nöroprotektif stratejileri erken uygulamalıdırlar.

7. Epidemiyoloji • Verilerin toplanması ve tanımlanması ile ilgili farklılıklar olduğundan pediatrik popülasyondaki gerçek KRA insidansı bilinmemektedir. • Tüm hastane popülasyonunun % 1-3’ünde KRA görülmüştür ( Morris ve ark.) • KRA, çocukların ortalama 1/3 ünde hastane dışında görülmektedir. • Pediatrik yoğun bakım ünitelerinde KRA sıklığının % 1.8 olduğu bildirilmiş. • Bu sıklık % 6-14 arasında değişmektedir. • Hastanedeki KRA’lerin % 75’i yoğun bakım ünitesinde olmaktadır.

8. Etiyoloji • Son güncel çalışmalara göre KRA öncesi hastaların çoğunda % 71’inde kronik sağlık sorunları vardır. • Kardiyak % 20-21.6 • Nörolojik % 11-16 • Solunumsal % 6-13 • Konjenital malformasyonlar % 3-11.7 • Onkolojik % 2.9-13 • Diğer hastalıklar % 13.8-19

9. Etiyoloji • Toplumda kardiyorespiratuvar arrest gelişen hastalarda; • Ani bebek ölüm sendromu % 23 • Travma % 20 • Sepsis % 12 • Suda boğulma % 9 • Kardiyak hastalıklar % 7 • Nöbetler % 7 (Schindler ve ark. Toronto 1996)

10. Etiyoloji • Kardiyak arrestler respiratuvar arrestlerden daha fazladır. • ¾’ ü Kardiyak arrest • ¼’ ü Respiratuvar arrest • Kardiyorespiratuvar arrestlere neden olan olayların % 60’ı solunum sistemi ile ilişkilidir. • KRA anında bradikardi ve asistol gelişir (% 88). • Nabızsız ventriküler aritmiler daha az yaygındır (%10). • Erişkin popülasyonda ventriküler taşiaritmiler daha sık görülmektedir.

11. PatofizyolojiEnerji Eksikliği • Kardiyak arresti takiben kan akımının bozulması ile beyin oksijen ve glukozdan mahrum kalır. • Beyin hücreleri oksidadif fosforilasyondan anerobik solunuma geçiş göstererek kalan glukoz ve glikojeni hızlı bir şeklide laktata metabolize eder. • Laktat seviyesi hızlı bir şekilde artar. • ATP hidrolizasyonu olur, H iyonu artar. • Hiperglisemi hipoksik beyin hasarlanmasını daha da kötüleştirir. • İskemi beyinin enerji üretim yeteneğinin kaybına neden olur.

12. Enerji Eksikliği • ATP adenosine ve organik fosfata yıkılır. • Sonrasında AMP, ADP ve kreatin fosfokinaz ile tamponize edilir. • Erken dönemde beyin, membran hiperpolorizasyonu ile nöronal aktiviteyi inhibe ederek enerjiyi depolar. • Bunu da ilk olarak voltaj bağımlı K kanallarını açarak, daha sonrada ATP bağımlı K kanallarını açarak yapar. • Klinik olarak KRA ilk dakikası içinde izoelektirik EEG ile izlenebilir.

13. Enerji Eksikliği • K hücre dışına, Na ve Ca hücre içine girmesi ile sonuçlanan hızlı bir depolarizasyon olur. • Bunun sonucunda iki major olay meydana gelir. 1) Hücre membranında yapısal değişiklikler olur. Bazı hücreler hızlı bir şekilde lizise veya nekroza giderler. 2) Anoksik depolarizasyon olarak bilinen hızlı, kontrolsüz sinaptik aktivite olur. Bu eksitatör nörotransmiterlerin aşırı salınımına neden olur ki bu eksitoksisite olarak bilinir.

14. Eksitoksisite ve Kalsiyum • Kalsiyumun hücre içine girmesi hücrenin ölümüne neden olan ana olay olarak kabul edilmektedir. • Ca fosfolipaz aktivasyonu sonucu hücre lipidlerin yıkımına, nükleaz aktivasyonu sonucu DNA yıkımına, proteaz aktivasyonu sonucu hücre proteinlerinin yıkımına, Ca-ATP az aktivasyonu sonucu ATP azalmasına neden olur. • Nörotransmitter salınımında artış sonucu daha fazla kalsiyumun hücre içine girmesine ve serbest radikal salınımına neden olur. • NO sentaz aktivasyonu, nöronlar üzerinde toksik etkisi olan NO salınımına neden olur.

15. Eksitoksisite ve Kalsiyum • Primer nöron ölümünden sonra reperfüzyon ve gelişen olaylar sonucu sekonder nöronal ölüm gelişir. • Hücre ölümü daha çok reperfüzyon döneminde olur. • Hipoksi ve iskemi sonrası saatler içinde reperfüzyon dönemi oluşmaktadır. • Bu dönemde (sekonder nöronal ölüm) hücre ölümünün daha çok olduğu dönem olarak kabul edilir. • Bu kritik dönem geç beyin ölümünü engelleme şansımızın olduğu duyarlı dönem olarak kabul edilmektedir.

16. Nötrofiller • Akut etkilenmeden sonra damar endotelinde nötrofil aktivasyonunda artış ve damar endotel zedelenmesi ve küçük damarlarda tıkanma saptanmıştır. • Deneysel çalışmalarda nötropeni varlığında zedelenmenin daha az olduğu gösterilmiştir.

17. PAF ve Eikosanoidler • İskemik zedelenme süresince lipid membranlardan fosfolipaz A2 ile artan PAF sekresyonu ve PAF uyarısı ile nötrofil artışı ve trombosit agregasyonu hızlanır. • PAF etkisiyle artan damar geçirgenliği sonucu beyin ödemi artar.

18. Serbest Radikaller • Serbest radikaller beyindeki membranlarda bulunan çoklu doymamış serbest yağ asitlerinde peroksidasyona neden olurlar. • İskemi süresince ATP’den hipoksantine dönüş serbest radikal oluşumuna neden olur. • Serbest radikaller Kan-BOS geçirgenliğini, nötrofil aktivasyonunu arttırır ve PAF yapımını uyarırlar.

19. Eksitatör Amino Asitler • Kalsiyumun hücre içine girmesi ile oluşan uyarı nörondan hızlı olarak eksitatör nörotransmiter olan glutamat sekresyonuna neden olur. • Glutamat N-Metil, D Aspartat (NMDA) reseptör üzerinden aktive ederek kalsiyumun hücre içine alımını sağlar. • Glutamatın neden olduğu nöron ölümü iki şekilde olmaktadır. • Dakikalar içinde olan hızlı hücre ölümüdür. • Üç glutamat reseptörünün aktivasyonu (NMDA, AMPA, KA-AMPA) ile hücre içine Na ve Cl ve su geçer ve ölüm olur.

20. Eksitatör Amino Asitler • İkincisi ise, saatler içinde oluşan geç hücre ölümüdür. • NMDA reseptör aktivasyonu ile kalsiyumun hücre içine geçişi sonucu oluşan hücre ölümüdür.

21. NO • NO’nun nörotoksik ve ve diğer yandan yararlı vasküler etkileri gösterilmiştir. • Ca ile aktive olan nörondaki formunun inhibisyonunun koruyucu, endotelyal formunun inhibisyonunun ise toksisiteyi arttırıcı etkisi olabileceği kabul edilmektedir.

22. Nöron Yenilenmesi • İskemiden sonra 72 saat içinde MSS’de trofik faktörler salgılanır. • Zedelenmiş bölgede astrositler tarafından sentez edilen ve nörotrofik olan insüline benzer büyüme faktörü (IGF-1) vardır. • Sekonder hücre ölümünden bilinmeyen bir mekanizma ile bu trofik faktörlerin koruduğu düşünülmektedir.

23. Nöropatoloji • Hipoksik iskemik olayın etkisi olayın şiddetine, zamanına, etkilediği alanın genişliğine, lokal vasküler faktörlere ve NMDA reseptörlerin dağılımına bağlıdır. • İnfantlarda nöron kaybı hipokampüste, olivede ve diensefalonda daha çok olur. • Büyük çocuklarda ve yetişkinlerde ise nöron kaybı daha çok korteksin 3. ve 5. tabakasında olur. • Özellikle watershed zonda (anterior middle ve posterior serebral arterler arasında) olur.

24. Nöropatoloji • Ayrıca serebellumun purkinje tabakaları ve hipokampüsün CA1 ve CA3 bölümünde olur. • Olayın başlangıcından 24-36 saat içinde değişiklikler başlar. • Hücrede fragmantasyon ve 1-2 gün içinde nekroz oluşur. • Krep ve ark. KRA sonrası resüsite edilen hayvanlarda difüzyon-perfüzyon MRI ile metabolik düzelme rapor etmiştir.

25. Tedavi • Çocuklar için nörolojik korunmayı amaçlayan spesifik bir tedavi yoktur. • Klinisyen patofizyoloji bilgisini kullanarak, spontan dolaşımın dönüşünden sonra tedaviyi ayarlayabilir. • Tedavide serebral kan akımının ve oksijen taşınmasının düzenlenmesi, metabolik aktivitenin azaltılması beynin korunmasında temel prensiplerdir.

26. Tedavi • Spontan dolaşımın dönüşünden sonra tavsiye edilen algoritm: • Normal oksijen • Normal karbondioksit • Normal kan basıncı • Normotermi • Normoglisemi • Normal hematokrit • Nöbetlerin tedavisi

27. SSS Hasarının Tanımlanması • Kısa kardiyorespiratuvar arrest (1-5 dk) • Orta kardiyorespiratuvar arrest (5-20dk) • Uzamış kardiyorespiratuvar arrest (>20dk)

28. Klinik Karar Verilmesini Etkileyen Faktörler • Hastalık öncesi klinik bozulmanın ciddiyeti • Kronik medikal durum • Resüsitasyon ve müdahale durumu • Hasta sahiplerinin dilekleri • Anlamlı bir iyileşmenin ihtimali

29. Tedavi • Geleneksel tedavi; Erken nörolojik değerlendirme Normal fizyolojik parametrelere dikkat etme • Deneysel tedavi; Sedasyon Hiperosmalar tedavi Ilımlı hipotermi (32-34 °C)

30. Hipotermi tedavisi • Hipotermi tedavisinde amaç; • Serebral metabolizmanın düşürülmesi • Serbest radikallerin azaltılması • Lipid peroksidasyonunun azaltılması • Glutamat konsantrasyonunun azaltılması • Kinaz aktivasyonu ve ısı şok proteinlerinin azaltılmasıdır. • Nükleer faktör kappa B’nin salınımını ve serebral endotelyal hücrelerden İL-8 sekresyonunu azaltarak hipoterminin selektif bir antienflamatuvar etkisinin olduğu gösterilmiştir.

31. Hipotermi tedavisi • Ilımlı hipoterminin iskemiyi takiben ilk 1-6 saatde, 12-48 saat süreyle uygulanması, histolojik ve fonksiyonel sonuçlarda iyileşmeye neden olmaktadır. • Ilımlı hipotermi iskemik olayı takiben hemen ve uzun süre kullanıldığında (48 saat vb. ) yararlı olmaktadır.

32. İlaç Tedavisi • Sedasyon tedavisi sadece yoğun bakım ünitesinde uygulanabilmektedir. • Anksiyeteyi azaltır. • İnvaziv işlemlerin yapılmasını • Mekanik ventilasyonun uygulanmasını kolaylaştırır. • Anestejik ajanlar ve sedatifler doz bağımlı olarak oksijenin serebral metabolik oranının azaltılmasına yardımcı olur.

33. Sedasyon • Sedasyon tedavisi KRA sonrasında vakaların çoğunda kullanılmaktadır. • Klinisyen çeşitli sedasyon ajanlarını bilmeli, hastaya uygun ajanı seçebilmelidir. • Prognoz ciddi olduğunda, hastanın nörolojik durumunu değerlendirmek gerektiğinde sedatif ajanlar verilmemelidir.

34. İnhale Anestezik İlaçlar • İzofloran oksijenin serebral metabolik oranını düşürür. • İskemiden sonra fentanyl NO kombinasyonundan daha az nekroz oluşturur. • Antiapopitotik protein kinaz B’yi düzenleyerek nöroprotetik etki yaptığı gösterilmiştir. • İnvitro olarak endoplazmik retikulumda Ca salınımı ile proapopitotik etki yaptığı da gösterilmiştir. • Nöroanestezik bir seçim olarak belirlenmiştir, fakat kullanımı pratik olmadığından rutin olarak henüz kullanılmamaktadır.

35. Barbütüratlar • Kardiyorespiratuvar arresten sonra tiopental ve hipoterminin sinerjistik nöroprotektif etkisi olduğu gösterilmiştir. • Propofol metabolik supresyon sağlar ve potansiyel nöroprotektif özelliğe sahiptir. • Çocuklarda propofol infüzyon sendromu raporlarının yayınlanmasıyla çocuk yoğun bakım ünitelerinde propofolün uzun süreli kullanımı tavsiye edilmemektedir.

36. Eksisitotoksisite ve Ca Akımının Supresyonu • Çalışmalarda Ca kanal blokerleri kullanılarak Ca’un hücre içine girişi önlenerek nöronal zedelenmenin azaldığı gösterilmiştir. • Hipoksi-İskemiyi takiben fazla salgılanan Glutamat, NMDA reseptörlerini uyarır ve hücre içine Ca girişi artar. • NMDA reseptör antogonistlerinin hipokampüsteki nöron nekrozuna karşı % 90 koruyucu etkisi olduğu gösterilmiştir. • Nimodipin, Dantrolen, Flunarizin bunlardan bazılarıdır.

37. Kanlanmanın Arttırılması • Hipertonik salin gibi ozmotik tedaviler dolaşan volümü arttırırlar, beyin ödemini azaltırlar. • Antienflamatuvar mekanizmaları da vardır. • Akımın yokluğuna bağlı olan tıkanıklar heparin ve doku plazminojen aktivatörleri ile açılabilir.

38. Antiinflamatuvar Tedaviler ve İmmünomodülasyon • COX-2 inhibitörlerinin iskemide yararlı etkileri vardır. • İbuprufenin ve immünosüpresiflerin nöroprotektif etkisi vardır. • Adezyon molekülleri KRA sonrası önemli rol oynamaktadır. • Etkisini selüler inflamatuar cevap ve kan akımı üzerine gösterir.

39. Prognoz • KRA sonrası resüsite edilen hastalar çeşitli zaman peryodunda komada kalabilir. • Prognozu belirlemede klinik, radyolojik, biyokimyasal, elektrofizyolojik testler mevcuttur. • Ancak bu testler prognozun belirlenmesinde yeterince güvenilir değildir.

40. Prognoz • Kardiyak arrestin yeri ve süresi hayatta kalış üzerine etki etmektedir. • Kronik olarak hipoksik çocuklar, daha önceden sağlıklı olan çocuklara göre KRA’i daha iyi tolere ederler. • Muayenede pupil reflekslerin yokluğu, konjüge göz hareketlerinin yokluğu, fleksör motor yanıt, beyin sapı reflekslerin kaybı kötü prognoz işaretleridir. • Spontan konjüge göz hareketleri ile pupil cevabının olması ve ekstansör motor yanıtının olması iyi prognoz işaretleridir.

41. Prognoz • KRA sonrası 3 biyokimyasal markerın prognostik değeri olduğu bildirilmiştir. • Bunlar; NSE, S-100 Beta protein ve nöroflaman proteinidir. • EEG’de kötü prognoz göstergeleri izoelektirik EEG, burst supresyonu, değişken olmayan ve reaktif olmayan düşük amplitüd kayıtları ve alfa dalgalarıdır. • EEG’de iyi prognoz göstergeleri ise; Ilımlı ve yavaş bir EEG ve uyku paternine dönüştür.

42. Prognoz • Hipoksik-İskemik beyin hasarlanmasında median sinir kullanılarak prognozun tahmin edilmesinde SSEP (somato sensory evoked potentials) kullanılır. • MRI skoru prognozun tahmin edilmesinde CT’den daha anlamlıdır.

43. Sonuç • Çocuklarda KRA’in sonuçları kötüdür. • Respiratuvar arrestin hayatta kalma sonuçları, kardiyak arrestten daha iyidir. (% 70 -% 33) • En kötü prognoz hastane dışı KRA de görülür.Bunda spontan dolaşımın geri dönüş oranı % 14, hayatta kalma oranı %7, tam nörolojik hayatta kalma oranı % 3 dür. • Hastanede olan KRA in daha iyi sonuçları vardır. Spontan dolaşımın geri dönüş oranı % 60, ilk 24 saatte hayatta kalma oranı % 30, 1 yılda % 15 dir.

44. KRA için risk altında olan çocukların erken tanınması önemlidir. Hastaların % 70 i YB Ünitesinde KRA geçirmektedir, zaten bu hastalar yüksek risk altındadır. KRA ve spontan dolaşımın gerı dönüşünden sonra, hipoksi, hipotansiyon, hipo veya hıperglisemi, nöbetler ve hipertermiden olan ikincil beyin hasarından korunmak için bu hastaların ÇYB Ünitelerinde monitörize ve tedavi edilmeleri gerekmektedir. Bu hastaların tedavisi,nörolojik görüntülenme ve prognozlarının belirlenmesinde daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Sonuç Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com