九十三年度醫院總額規劃報告

1. 九十三年度醫院總額規劃報告 全民健康保險醫院總額支付執行委員會 辦公室主任 吳明彥 93.07.21

2. 摘 要 • 醫院總額未來改革之趨勢 • 專案計畫目標達成率及成效 • 九十三年度專案計畫之執行進度及預期成效 • 保險對象就醫權益之確保 • 專業醫療服務品質之確保及提升 • 總額受託單位及其他執行績效

3. Global Budget- 世界主流思想 Healthcare Provider WHO 1999: Financial Risk WHO 2000: Health System: Improving performance

4. 從「大有為」到「無為而治」 93年4月1日醫院總額委由醫院協會辦理後…… 基本理念：

5. 無為而治 如何能「不做」，但事情仍能「做好」！ 專業自主 自治 Hospital Budget

6. 不確定中的確定 醫院卓越計畫

7. 目標的更替 公平 的效率 競爭 的效率

8. 集權 分權 建立制度、充分授權

9. 醫院分級管理 • 保護級--資源不足區、山地離島、偏遠地區 從優支付(>1或=1) • 普通級--醫院自主管理、成長率低於目標 優先支付(= 1) • 輔導級--新設醫院、新增病床、成長率高於目標 加嚴審查，核實支付

10. 制度與規範的建立 • 病患層面 • 害怕醫院偷工減料 • Severity, quality, quantity, utilization • 醫院層面 • 經營重點、自主、專業特色 • 允許結構調整 • 如opd/ipd比率, • 支付制度： RBRVs, DRGs, • 效率化：藥品、材料 • 保險層面 • 給付範圍固定，但可能造成新科技引進困難 • 醫療給付與公共衛生預算做清楚區隔

11. 同儕制約 重點管理 資訊透明 專案列管

12. 面臨的三大困難 • 制度面：在全民健保下，可允許調整的程度 • OPD/IPD = 45/55 • 政策漸進 • 配套措施 • 供過於求 • 93年增加10,000張病床 • 每年增加1,200位醫師 市場競爭 or 非市場政策

13. 檔案分析系統(profile analysis system) • 機構別(institution) • 專科別(specialty) • 醫師別(physicians) • 疾病別(diseases) • 結構別(Opd, Ipd) • 處置別(procedure) • 檢查、檢驗(tests) • 藥品使用(drugs utilization)

14. 摘 要 • 醫院總額未來改革之趨勢 • 專案計畫目標達成率及成效 ­ 新醫療器材及新增項目 • 九十三年度專案計畫之執行進度及預期成效 • 保險對象就醫權益之確保 • 專業醫療服務品質之確保及提升 • 總額受託單位及其他執行績效

15. 新醫療器材及新增項目 (一)

16. 修訂「全民健康保險藥品給付規定」

19. 摘 要 • 醫院總額未來改革之趨勢 • 專案計畫目標達成率及成效 • 九十三年度專案計畫之執行進度及預期成效 • 加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫 • 品質保證保留款實施方案 • 擴大推動醫療給付改善方案 • 加強感染控制實施監控方案 • 新醫療科技實施監控方案 • 提升門診醫療品質、增加住院費，給付全責護理、辦理醫院卓越計畫 • 增加預防保健服務計畫 • 兒童預防保健計畫 • 保險對象就醫權益之確保 • 專業醫療服務品質之確保及提升 • 總額受託單位及其他執行績效

20. 加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫 • 試辦家數共計94家（資料截至93.06.04止） ­ 醫學中心：17家 ­ 區域醫院：65家 ­ 地區醫院：12家 • 試辦醫師共計831名 • 試辦個案數共計8959（資料截至93.06.04止） • 93年1至3月之B、C肝藥費約1.5億 (資料截至93.05.03止)

21. 摘 要 • 醫院總額未來改革之趨勢 • 專案計畫目標達成率及成效 • 九十三年度專案計畫之執行進度及預期成效 • 加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫 • 品質保證保留款實施方案 • 擴大推動醫療給付改善方案 • 加強感染控制實施監控方案 • 新醫療科技實施監控方案 • 提升門診醫療品質、增加住院費，給付全責護理、辦理醫院卓越計畫 • 增加預防保健服務計畫 • 兒童預防保健計畫 • 保險對象就醫權益之確保 • 專業醫療服務品質之確保及提升 • 總額受託單位及其他執行績效

22. 品質保證保留款實施方案 目的: 一、確保醫療品質，以造福保險對象。 二、建立醫院品質指標計畫。 三、培訓、教育醫院內相關醫療品質從業人員。 四、建立各層級醫療品質指標分析、評比的平台 ，以鼓勵品質良好之醫院。

23. 參加條件 一、凡是九十三年度與中央健康保險局簽訂為 健保特約醫院，均可參加此方案。 二、最近二年內不得有全民健康保險醫療服務 機構特約及管理辦法第三十四條、第三十五條所 違反情事，經中央健康保險局處以停（終）止 特約確定者。

24. 預算來源 • 本計畫預算來自九十三年全民健康保險醫院醫療費用總額中「品質保證保留款」之預算，採專款專用方式辦理。 • 九十三年醫院總額品質保證保留款＝ （92年度該部門每人實之醫療費用×0.155% ×93年實際投保人口數）

25. 申請程序 • 申請醫院須於九十三年九月底以前，向醫院總額受託單位提出申請，並由該會彚整初核後送健保局核備，申請表格由醫院總額受託單位另訂之。

26. 品質保證保留款之分配 一、各醫院分配之品質保證保留款＝ 【九十二年該醫院申報點數/九十二年全國參與本方案醫院總申報點數】╳【九十三年醫院總額品質保證保留款】 二、品質保證保留款的基本獎勵： 各醫院分配之品質保證保留款的５０％為該醫 院基本獎勵。 1.得自由參加醫策會之TQIP指標計畫或台灣 醫務管理學會的THIS指標計劃 2.每月底前提報前月的相關指標資料，始可 以得到該醫院品質保證保留款的基本獎勵

27. 品質保證保留款的額外獎勵 各醫院分配之品質保證保留款的５０％為各層級 醫院額外獎勵基金。 1.醫院總額受託單位可於現行醫療院所例行申報至健保局之資料中，選擇五項可計算出之共通性品質指標以計算分數 2.若該醫院之平均分數為該層級醫院25百分位以上，且無本方案第捌點不予核發條件情形者，依下列比率，分配額外獎勵基金。 分配比率＝醫院九十二年申報點數/平均分數為 該層級醫院25百分位以上醫院之九十二年總申 報點數（不含本方案第捌點不予核發條件之醫 院）。

28. 地區醫院在某一申報額下，則不適用上述兩項分配方式，而以保留其品質保證保留款，經彙整後，以下列方式分配：地區醫院在某一申報額下，則不適用上述兩項分配方式，而以保留其品質保證保留款，經彙整後，以下列方式分配： (一).百分之五十用以舉辦醫療品質相關研討會： 地區醫院在某一申報額下，保留其品質保證保留款，經彙整後，百分之５０用以舉辦醫療品質相關討論會或研習會。 (二).百分之五十用以回饋該醫院： 1、該院出席討論會或研習會之情況 2、分配比率＝醫院九十二年申報點數／某一申報 額下地區醫院之九十二年總申報點數（不含本方案第捌點不予核發條件之醫院）

29. 監測指標 • 醫院總額受託單位在九十三年七月底前召開監測指標之說明會，並訂定各層級醫院品質保證保留款之額外獎勵所需的共通性五項品質指標項目。

30. 不予核發條件 一、未加入醫策會TQIP指標計畫或台灣醫務管理學會的THIS指標計畫 二、若特約醫院未準時提報該品質指標資料醫院總額受託單位可依據醫策會或台灣醫務管理學會之通知，給予警告一次，若警告當年累計達到三次（含）以上，由醫院總額受託單位決定該醫院不得參與分配額外獎勵基金。

31. 本方案年結算一次，醫院總額受託單位應於九十四年二月底前提供參加本保留款分配之醫院名單，以利計算。本方案年結算一次，醫院總額受託單位應於九十四年二月底前提供參加本保留款分配之醫院名單，以利計算。 • 醫院總額受託單位須年度結束後彙總報告相關執行報告。

32. 摘 要 • 醫院總額未來改革之趨勢 • 專案計畫目標達成率及成效 • 九十三年度專案計畫之執行進度及預期成效 • 加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫 • 品質保證保留款實施方案 • 擴大推動醫療給付改善方案 • 加強感染控制實施監控方案 • 新醫療科技實施監控方案 • 提升門診醫療品質、增加住院費，給付全責護理、辦理醫院卓越計畫 • 增加預防保健服務計畫 • 兒童預防保健計畫 • 保險對象就醫權益之確保 • 專業醫療服務品質之確保及提升 • 總額受託單位及其他執行績效

33. 急診加成 • 調整急診診察費之檢商費類第一、二、三級支付點數，分別調增30%、20%及10%,調整後支付點數依序為729、542及438點；第四級不予調整，維持343點。 • 未實施檢傷分類之急診診察費，按檢傷分類支付點數加權平均之調幅調整，並採用單一支付點數（不分層級），支付點數為458點。 • 調整精神科急診診察費，並亦採單一支付點數，支付點數為500點。 • 另夜間（晚上十時至隔日早上六時）及例假日（周六之中午十二時起至周日二十四時止、國定假日零時至二十四時）加成20%

34. 山地離島加成 • 山地離島及偏遠地區於急診診察費調整案中，另加成30%，至於偏遠地區醫療院所之界定，由衛生署及健保局依據緊急醫療網計畫辦理，若尚有更好之方式（如IDS），再行研議。

35. RBRVs --調整類別比較 • 分析RBRVS 2.0版調整項目共有3,803項，如以健保支付標準歸類區分，其中以手術類調整項目所佔比例最高，其次為檢查、治療處置。 （某醫院試算資料）

36. RBRVs--調整類別比較 • 依據影響性評估，其中以手術及放射線診療影響最高 • （某醫院試算資料）

37. RBRVs--科別影響比較 • 開單科別而言，外科與內科受影響最大。 （某醫院試算資料）

38. 洗腎服務支付標準調降 • 考量透析服務量與價之關係，以平均每月門診透析人次累進遞減方式修訂血液透析支付標準（支付標準代碼58001C）

39. 疾病診斷關聯群(Diagnosis-related Groups, DRGs) • 將臨床特質與資源耗用型態相似的病人歸為同類,以定義醫院住院服務之產品 • 依據病人之特質診斷、處置、年齡、性別、併發症/合併症與出院狀況加以分類 • 分類原則:(臨床+財務) • 可管理的分類數 • 醫療上有一致性 • 花費相同資源 • 可運用的資料

40. 全民健康保險醫療費用支付標準特定檢查資源共享試辦計畫（一）全民健康保險醫療費用支付標準特定檢查資源共享試辦計畫（一） 試辦項目： • 電腦斷層造影檢查 Computered Tomography （支付標準診療項目編號33067B-33072B） • 磁振造影 Magnetic resonance imaging（支付標準診療項目編號33084A-33058A）。

41. 第二次處方醫院之醫師開具申請書 原檢查醫院受理申請 原檢查醫院應於受理醫院申請書2日內提供特殊造影複製片及報告，緊急情況應於當日提供 第二次處方診治醫師 第二次處方醫院應於門診患者完成診治三日內，病患住院者於出院2星期內，將處理情形回復原檢查醫院 全民健康保險醫療費用支付標準特定檢查資源共享試辦計畫（二） • 流程:

42. 摘 要 • 醫院總額未來改革之趨勢 • 專案計畫目標達成率及成效 • 九十三年度專案計畫之執行進度及預期成效 • 加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫 • 品質保證保留款實施方案 • 擴大推動醫療給付改善方案 • 加強感染控制實施監控方案 • 新醫療科技實施監控方案 • 提升門診醫療品質、增加住院費，給付全責護理、辦理醫院卓越計畫 • 增加預防保健服務計畫 • 兒童預防保健計畫 • 保險對象就醫權益之確保 • 專業醫療服務品質之確保及提升 • 總額受託單位及其他執行績效

43. 獎勵醫院提升感染管制品質計畫（草案） • 前言 • 計畫期間 • 計畫內容 • 作業方式與流程 • 預期效益 • 經費需求及來源

44. 一、前言 • 鑑於SARS流行期間，由於醫療資源的缺失及醫院院內感染控制的疏忽，使得我國醫療體系及防疫體系均受到極大的衝擊。 • 為能在後SARS時期防患於未然，由中央健康保險局醫院總額醫療費用提撥一定比例費用，鼓勵醫院提升感染控制品質，對於投入各項成本執行感染控制成果優良之醫院給予獎勵。

45. 二、計畫期間 • 本計畫畫試辦期： 　自九十三年一月一日起至九十三年十二月三十一日止

46. 三、計畫內容 • 參加醫院資格 　與中央健康保險局特約之醫院 • 評量品質項目 1.醫院感染管制人員人力品質 2.醫院參與感染控制及傳染病防治相關工作品質 3.醫院感染控制 4.評量成績與加成比率之計算

47. 四、作業方式與流程 • 評量表 1.醫院參與感染控制及傳染病防治相關工作 2.醫院感染控制—使用醫院評鑑評量表 • 感染管制品質評量作業流程 1.本計畫由衛生署訂定評量標準、評量表及作業方式 　　經與醫界協商後送署核定。 2.「醫院參與感染控制及傳染病防治相關工作」： 　　由疾病管制局彙整相關單位確認後之成績核定各醫 　　院應加成之比率。

48. 四、作業方式與流程（續） 3.「醫院感染控制」： 3.1當年度有參加醫院評鑑之醫院：由醫政處於 年終提供醫院評鑑成績，核定各醫院應加成　 　　　 之比率。 3.2當年度未接受醫院評鑑之醫院：由疾病管制 局聘任相同委員及相同之醫院評鑑量表進行 評分，核定各醫院應加成之比率。

49. 四、作業方式與流程（續） • 停止醫院參與本計畫之情況 1.發生院內感染群聚事件，未主動向疾病管制局 通報 2.當年度醫院評鑑感染控制品質未合格 3.經查尚有收治空間，卻拒收衛生主管機關移送 　　之傳染病病患 醫院如有上述情況之一發生，視該醫院情節輕重，將其具體案例及建議停止參與分配次數（以一季一次計算）提報醫院感染管制諮詢委員會決議。

50. 五、預期效益 • 獎勵醫院提升感染管制結構面品質 1.監測資訊系統之建立 2.隔離病房之設置 3.聘任合格且專業之專任感染管制人員 • 獎勵醫院提升感染管制過程面品質 1.加強感染管制教育訓練 2.落實院內感染監測、傳染病通報與隔離治療 及院內感染控制預防措施