СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ при НАРУШЕНИЯ В ЦНС

1. доцент д-р Господин ДИМОВ, дм СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ при НАРУШЕНИЯВ ЦНС

2. Цели на лекцията • Да се определят рисковите фактори при пациенти със степенни нарушения в съзнанието. • Да се представи алгоритъм на поведение в доболничната помощ и при приемането в Спешния център при пациенти с остро настъпили тежки животозастрашаващи нарушения, резултат от агресия върху ЦНС.

3. Животозастрашаващи състояния • Степенни нарушения в съзнанието • Мозъчносъдови инциденти • Гърчове и Епилептичен статус • Черепномозъчна и Гръбначномозъчна травма

4. ЗАПОМНETE! • Степенните нарушения в съзнанието са животозастрашаващи състояния! • Трябва да се действа: • Бързо; • По правилно изграден алгоритъм.

5. Определение за кома Генерализирано потискане на функциите на главния мозък в резултат на прекъсване на функционалните връзки и нарушения в: • Ретикуларната формация; • Двете хемисфери на главния мозък; • Мозъчния ствол и двете хемисфери.

6. Диагностичен алгоритъм • А лкохол • Т равма • О травяне, Опиати • М етаболитни нарушения • И нфекции на ЦНС • К ислороден недостиг – отравяне със СО 6

7. Оценка на коматозните състояния Glasgow Coma Scale - изследва се: • Отваряне на очите; • Словесен отговор; • Двигателен отговор.

8. Отваряне на очите • Спонтанно 4 • При повикване 3 • При болка 2 • Липсва 1

9. Двигателен отговор • По команда 6 • При болка 5 • Елементарна флексия 4 • Стереотипна флексия 3 • Екстензия 2 • Липсва 1

10. Словесен отговор • Нормален 5 • Нарушен 4 • Несвързани думи 3 • Неразбираем 2 • Липсва 1

11. Glasgow Coma Scale • Максимален сбор 15 точки • Минимален сбор 3 точки • При резултат под 7 точки за повече от 24 h, прогнозата е лоша.

12. Анамнеза • От кого? – родител, приятел, случаен • Как е намерен пациента? • Има ли еволюция в състоянието му? • Кога е видян за последен път? • Има ли други заболявания? • Вземал ли е някакви медикаменти? • Алкохол, опиати?

13. Разпитай допълнително за • Травма • Медикаменти/Токсини • Главоболие • Повръщане • Гърчове • Виене на свят • Повишена температура • Гръдна болка

14. Обективно изследване • Глава: • Кръвоизливи; • Контузии и нарушена цялост на кожата; • Зеници – големина, еднаквост, форма и реакция на светлина.

15. Обективно изследване • Кожа: • Ожулвания и охлузвания при травма; • Следи от убождане или ухапване; • Обриви; • Кръвоизливи (петехии); • Жълтеница; • Яркочервена при отравяне със СО.

16. Обективно изследване • Хипертермия: • Топлинен удар; • Отравяне с антихолинергични средства; • Инфекции на ЦНС.

17. Обективно изследване • Хипотермия: • Измръзване; • Отравяне с алкохол, барбитурати, • фенотиазини, седативни средства; • Хипогликемия; • Хипотироидизъм.

18. Обективно изследване • ОРЛ: • Ликворея от ушния канал или носа; • Хемотимпанум; • Прехапване на езика. • Врат: • Внимателно изследвайте при травма! • Вратна ригидност при инфекции или САК.

19. Обективно изследване • Дишане: • Ацетонов, алкохолен, хепатален, уремичен дъх; • Ацидоза; • Пневмония. • Качествени промени в дишането: • Kussmaul; • Biot; • Cheyne-Stokes. 19

20. Обективно изследване • Повишено АКН: • Хипертонична криза; • Повишено вътречерепно налягане; • Субарахноидален кръвоизлив; • Черепно-мозъчна травма.

21. Обективно изследване • Понижено АКН: • Отравяне с алкохол, барбитурати, седативнимедикаменти; • Масивна кръвозагуба; • Остър инфаркт на миокарда; • Хипотиреоидизъм; • Адисонова криза.

22. Алгоритъм на поведение при пациент в кома Проследяване на виталните параметри: Сърдечна честота и периферен пулс; Неинвазивно измерване наа АКН; Дихателна честота; Кръвнозахарно ниво; Температура; Кислородно насищане на кръвта – SpO2. Търсене на специфични белези за тежест на състоянието. 22 22

23. Алгоритъм на поведение при пациент в кома • А - Осигурете проходимост и сепариране на дихателните пътища. NPO! • Стабилизирайте шийната област! • В – Осигурете ефективна вентилация и адекватна оксигенация: • Ендотрахеална интубация; • Кислородотерапия; • Начална хипервентилация. 23

24. Алгоритъм на поведение при пациент в кома • С - Осигурете ефективна циркулация: • Контрол на кървенето; • Начална инфузионна терапия; • Контрол на АКН. • D - Осигурете венозен източник • Корекция на кръвната захар • Корекция на телесната температура • Транспорт в подходящо положение: • Стабилно странично; • Fowler; • Trendelenburg. 24

25. Алгоритъм на поведение при пациент в кома • Вземане на кръв за изследвания: • Кръвна захар, електролити, урея, креатинин, амоняк; • ПКК, ПВ, ККВ; • Чернодробни ензими, осмоларитет; • КАС; • Токсини и алкохол. • Е - EКГ 25

26. Алгоритъм на поведение при пациент в кома • Лумбална пункция и вземане на ликвор за: • Биохимия; • Клетки; • Микробиология; • Токсини. • Вземане на токсикологични проби от кръв, ликвор, урина и стомашно съдържимо. • KAT, ЯМР • EEГ

27. Алгоритъм на поведение при пациент в кома • Приложете: • G 40-50% - 25-50 ml iv; • Naloxone - 2 mgiv при съмнения за свръхдозиране на опиати; • Vitamine B1 - 100 mg iv; • Flumazenil – 0.2 mg+0.1-0.4 mg/h iv. 27

28. ГЪРЧОВЕ И ЕПИЛЕПТИЧЕН СТАТУС

29. Определение Ретроспективна диагноза, направена на базата на генерализирана гърчова симптоматика за повече от 15 минути.

30. Тоничен гърч Клоничен гърч

31. Етиология • Механична травма • Хипоксия/исхемия на мозъка • Инфекция • Метаболитни: • Нарушения в изогликемията; • Диселектролитемия; • Чернодробна недостатъчност.

32. Етиология • Медикаментозна: • Theophylline; • Алкохол; • Cocaine. • Тумори • Удар от електрически ток • Хипер/хипотермия

33. Поведение В зависимост от продължителността на гърчовата симтоматика: • 0 минути • До 5 минута • До 10 минута • До 30 минута • До 60 минута • До 80 минута

34. Алгоритъм на поведение при гърч и епилептичен статус Анамнестични данни за: Предшестващи гърчове и епилепсия; Провеждано медикаментозно лечение; Начало и продължителност на гърча; Бременност; Травма; Злоупотреба с алкохол; Злоупотреба с медикаменти и опиати. 34 34

35. Алгоритъм на поведение при гърч и епилептичен статус Проследяване на виталните параметри: Сърдечна честота и периферен пулс; Неинвазивно АКН; Дихателна честота; Кръвнозахарно ниво; Температура; Кислородно насищане на кръвта – SpO2. 35 35

36. Алгоритъм на поведение при гърч и епилептичен статус Търсене на специфични белези за тежест на състоянието: Степенни нарушения в съзнанието; Продължителност на гърча над 5 min, или следващи един след друг гърчове, без подобрение за 30 или повече min. Гърчовете обикновено са по-скоро само един симптом на определено заболяване. Точно това налага хоспитализацията на пациента с цел диагностично изясняване. 36 36

37. Внимавайте!

38. Внимавайте!

39. 0 Минута • Осигурете проходими дихателни пътища • Осигурете ефективна вентилация и адекватна оксигенация • Осигурете ефективна циркулация • Правилно позициониране на пациента

40. 0 Минута • Осигурете периферен венозен източник • Кислородолечение с висок дебит • Коригирайте кръвната захар • Коригирайте хипертермията

41. 0 Минута • Витален мониторинг до пристигане на екип на Спешна помощ: • Степенни нарушения в съзнанието; • Показатели за ефективно дишане и кръвообращение. • Предаване/приемане на пациента на екипа от Спешната помощ. • Своевременен транспорт в подходящо положение.

42. 5 Минута • Glucose - 50% 20 ml iv • Naloxone - 0.1 mg/kg iv до max 2 mg само при амнамнеза за опиати • Vitamine B1 - Thiamine - 100 mgiv • Лабораторни изследвания: • Биохимия; • Електролити; • КАСтатус и артериални газове;

43. 5 Минута • Токсини в кръв и урина; • Чернодробни тестове; • Ликвор; • ДКК; • Серумни нива на антиконвулсанти.

44. 10 Минута • Бензодиазепини: • Diazepam: • 0.2-0.3 mg/kg/d до 2 mg/kg/d iv; • 0.5 mg/kg pr; • Midazolam: • 0.05-0.3 mg/kg+0.05 mg/kg/hiv; • Phenytoin: • 18-20 mg/kg/d със скорост до 0.5 mg/kg/miniv.

45. 30 Минута • Phenobarbital: • 20 mg/kg iv със скорост до 1 mg/kg/min iv. • Бензодиазепини: • Diazepam - 2 mg/kg/d iv; • Midazolam - 0.05-0.3 mg/kg+0.05mg/kg/h iv. • EEГ

46. 60 Минута • Медикаментозно индуцирана кома с: • Thiopental - 5 mg/kg + 0.5 - 1 mg/kg/h iv. • Респираторен мониторинг, а при нужда и провеждане на механична вентилация. • Хемодинамичен мониторинг • Антидекубитална профилактика

47. 80 Минута • Обща анестезия: • Isoflurane; • Propofol; • Thiopental. • Нервно-мускулна блокада: • NDMR.

48. СИНКОП

49. Определение Внезапна и преходна загуба на съзнанието, свързана с нарушена мозъчна перфузия, при която настъпва спонтанно възстановяване.

50. Мозъчно перфузионно налягане 60 cm