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ICD-9-CM 導覽與 DRG 概論

ICD-9-CM 導覽與 DRG 概論. 台北榮總 醫務企管部 病歷組 魏秀美 於台灣地區醫院協會 2006-11-09 & 16. ICD-9-CM 導覽 疾病分類之定義、運用 疾病分類 沿革 工具書之介紹 疾病分類人才之養成 主次要診斷之選取. DRG 概論 DRGs 沿革及形成架構 DRG 的精神 住院病例組合架構介紹 論病例計酬 VS 病例組合 結語. 大 綱. 疾病分類概論. 疾病分類之定義. 乃將疾病或病群依既定的 標準 將它分類的過程。

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ICD-9-CM 導覽與 DRG 概論

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  1. ICD-9-CM導覽與DRG概論 台北榮總 醫務企管部 病歷組 魏秀美 於台灣地區醫院協會2006-11-09 & 16

  2. ICD-9-CM導覽 疾病分類之定義、運用 疾病分類沿革 工具書之介紹 疾病分類人才之養成 主次要診斷之選取 DRG概論 DRGs沿革及形成架構 DRG的精神 住院病例組合架構介紹 論病例計酬VS病例組合 結語 大 綱

  3. 疾病分類概論

  4. 疾病分類之定義 • 乃將疾病或病群依既定的標準將它分類的過程。 • 疾病分類就是把所有病歷上醫師對病人所寫的疾病診斷、手術處置或相關健康問題，用國際疾病標準編碼予以分類並建索引檔。 • 醫師研究、檢索、查詢、統計分析及保險費用申報之用。

  5. 疾病分類之應用 • 疾病診斷、手術處置及死亡原因作統一分類，以便作院際間或國際間之比較研究、統計分析。 • 促進醫療品質之改善。 • 提供臨床醫師及醫療相關人員資料檢索。 • 醫院及相關醫療行政單位施政與決策參考。 • 醫療保險費用核付之依據。

  6. 疾病分類發展沿革-1 • 1891~1893年，美國公共衛生協會推薦採用Bertillon之分類方式作為國際死因分類，並規定每十年修訂一次。 • 1900年—ICD-1； 1909年—ICD-2 • 1920年—ICD-3； 1929年—ICD-4 • 1938年—ICD-5； 1948年—ICD-6 • 1955年—ICD-7； 1965年—ICD-8 • 1975年—ICD-9

  7. 疾病分類發展沿革-2 • 1946年由WHO負責修訂，將疾病與死因(Morbidity、 Mortality)納入同一分類系統。 • 1948年出版【國際疾病、傷害及死因之統計學分類】；而醫院亦開始實驗性地使用「ICD」來分類疾病。 • 1968年美國醫院協會依據WHO (1965出版) ICD-8編製ICD-A，作為醫院病歷之疾病與手術索引資料分類。 • 1977年，WHO在日內瓦完成ICD-9修訂版。1979年完成ICD-9-CM。

  8. 疾病分類發展沿革-3 • 1989年，美國Medicare住院病歷全面規定使用ICD-9-CM申報保險費用。 • 1992年，台灣勞保局規定以ICD-9-CM申報住院診療費用。 • 1998年，中央健保局規定各健保醫療院所以ICD-9-CM申報西醫門診疾病代碼。 • 1993年，ICD-10 正式出版，但目前尚未普遍使用。

  9. 國際疾病分類-I • ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9 th Revision Clinical Modification 國際疾病分類臨床修訂第九版 • Volumes I 疾病代碼列表說明 • Volumes II 疾病代碼字母索引 • Volumes III 處置代碼列表說明及字母索引

  10. 國際疾病分類-II • ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem 國際疾病與健康相關問題統計分類 • 分類家族觀念 • 診斷相關分類 • 精簡型 • 擴張型 • 非診斷形式分類 • 診療處置程序（ICPM） • 機能不全、失能、殘障分類（ICIDH） • 提供基層健康照護訊息 • 國際疾病命名（IND） • 採用字母數字碼 資料來源：呂宗學副教授

  11. ICD-10分類上的改變

  12. 工具書之介紹-I Volumes I：Tabular List of Diseases and Injuries 疾病與損傷列表說明 • 疾病傷害分類 (001~999)，依其病因及解剖部位按系統分為十七個章節。 • 輔助分類 補充分類V-Code (V01~V82) 外傷原因分類E-Code (E800~E999) • 附錄 (續下頁)

  13. Volumes I 附錄 • Appendix A：腫瘤型態學分類碼 • Appendix B：精神科疾病的字彙說明 • Appendix C：美國醫院藥物處方列表數字與ICD-9-CM藥物中毒分類碼之對照表 • Appendix D：按各種工廠動力分類的工業傷害列表

  14. 疾病代碼之架構-I • 類目碼 Category number：三位數(001~999) ，如：Normal delivery 650 • 次類目碼 Subcategory number：小數點後第一位，依病因、部位、症狀加以分類，以xxx.0~xxx.9的方式表示。如：Acute appendicitis 540.9 • 細分類碼：小數點後第二位，最多為五位數。如：Diabetes mellitus 250.00

  15. 腫瘤分類代碼-1 • M-Code為腫瘤型態之編碼，編碼範圍自M8000/0～M9970/1 • 其前四位碼（不含M）用以表示腫瘤之組織型態，第五位碼（“/”後之數字）用以表示腫瘤之性質。其涵義如下： • /0：Benign良性 • /1：Uncertain behavior benign or malignant 不能確定為良性或惡性 Borderline malignancy 惡性邊緣

  16. 腫瘤分類代碼-2 • /2：Carcinoma in situ；Noninvasive 原位癌或非侵犯性的 • /3：Malignant；primary 惡性、原發癌 • /6：Malignant；metastatic site secondary 惡性、轉移性癌 • /9：Unspecified 惡性、不能確定為原發癌 或轉移性癌

  17. Adenocarcinoma of stomach, 工具書Volumes II索引 由key word：Adenocarcinoma M8140/3,其部位由 see also Neoplasm, by site ( stomach) , malignant Neoplasm 1 1 0 2 6 3 Stomach 151.9 197.8 230.2 211.1 235.2 239.0 Adenocarcinoma of stomach 151.9+M8140/3

  18. 工具書之介紹-II Volumes II：Alphabetic Index of Diseases 疾病字母索引 • 疾病及損傷字母索引(以A to Z編排方式) • 高血壓 (Hypertension) • 腫瘤 (Neoplasm) • 藥物和化學物質一覽表 • 外傷之外因碼字母索引 注意：由Index所查到之代碼一定要核對疾病分類代碼列表說明，以確認其代碼之正確性。

  19. Myomalacia 728.9 cordis, heart (see also Degeneration, myocardial) 429.1 Myometritis (see also Endometritis) 615.9 Myometrium—see condition Myopathy 359.9 alcoholic 359.4 amyloid 277.3 [359.6] distal 359.1

  20. 工具書之介紹-III Volumes III：Tabular List and Alphabetic Index of Procedures 手術處置名稱編碼表列與字母索引 • 前十五章按照解剖位置分類(01~86) • 第十六章診斷性及治療性處置(87~99)

  21. 手術處置代碼之架構-II • 類目碼 Category number：二位數(01~99) • 次類目碼 Subcategory number：小數點後第一位，如： Tracheostomy 31.1 • 細分類碼：小數點後第二位，最多為四位數。如：Myomectomy 68.29

  22. 手術分類代碼對照表

  23. 疾病分類人才之養成-I 美國醫療資訊管理協會 (American Health information Management Association; AHIMA) • 醫療資訊管理師(Registered Health Information Administrator;RHIA) • 醫療資訊技術員(Registered Health Information Technician;RHIT) • 編碼專業人員(Certified Coding Specialist;CCS) • 診所編碼專業人員(Certified Coding Specialist-Physician-based;CCS-P)

  24. 疾病分類人才之養成-II • 台灣病歷管理協會(台灣醫院協會) • 疾病分類技術人員甄審考試 • 疾病分類師甄審考試 • 納入醫院評鑑之需 • 人床比為1:100

  25. 主要診斷與主要處置選取之優先順序

  26. 主要診斷之定義-1 • Uniformed Hospital Discharge Data Set; UHDDS • The condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care. • 根據美國醫院一致性出院資料庫針對「主要診斷」之定義：經過研判後被確定為病人此次入院就醫之主要情況。

  27. 主要診斷之定義-2 • 主要診斷（Principal Diagnosis） 經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因（即以此次入院原因而非以病情的嚴重度或耗用醫療資源最多者為判別標準） • 主要處置（Principal procedure） 和主要診斷最有關聯的處置，以治療性處置為優先，診斷性或探查性的處置及合併症的處置次之。 

  28. 主要診斷選取規則 一、須由整體病歷來決定何者為主要診斷。 Ex：出院診斷： Diabetes mellitus, juvenile type CAD Myocardial infarction, acute (anterior wall) 入院診斷： Possible myocardial infarction 由此例中得到的主要診斷為 Myocardial infarction 閱讀整本病歷

  29. 二、代碼780~799描述癥狀(symptoms)、症候(signs)及診斷欠明之各種病態，當造成此症狀之確實原始因知道，則此類碼不可當主要診斷二、代碼780~799描述癥狀(symptoms)、症候(signs)及診斷欠明之各種病態，當造成此症狀之確實原始因知道，則此類碼不可當主要診斷 Ex：Hematemesis due to acute gastritis 原始因為”Acute gastritis”，Hematemesis 為引發之症狀，故不可當主要診斷。

  30. 三、於Volumes I疾病分類列表說明中以斜體字描述之診斷不可當主要診斷。 Ex：Acute myocarditis due to tuberculosis “Acute myocarditis” (422.0) 為斜體字， 由原始因”tuberculosis” (017.9x) 所引發之病癥，故422.0之診斷須跟於017.9x之後。

  31. 四、同一種病，急性和慢性並存時，兩者皆須編碼，且以急性診斷碼置於前，慢性診斷碼放於後。但.......四、同一種病，急性和慢性並存時，兩者皆須編碼，且以急性診斷碼置於前，慢性診斷碼放於後。但....... Ex 1：Acute on chronic renal failure 以 Acute renal failure 584.9為主要診斷， Chronic renal failure 585為次要診斷。 Ex 2：Chronic B type hepatitis with acute exacerbation 070.32

  32. Failure • Renal • Acute 584.9 • Chronic 585 • Hepatitis • Viral • Type B (acute) 070.30 • Chronic 070.32

  33. 五、以同一事件造成之多處損傷(multiple injuries) 為住院之理由，則取最嚴重之損傷當主診斷 Ex：Multiple contusions & abrasion wound Brain concussion with loss of consciousness for 2 hours Diabetes mellitus,adult-onset type 以”Brain concussion”為最嚴重之損傷， 故為主要診斷。

  34. 六、若兩種相近之情況同為此次住院理由，且同時接受治療手術，則以前面之診斷當主診斷六、若兩種相近之情況同為此次住院理由，且同時接受治療手術，則以前面之診斷當主診斷 Ex：Bladder neck stricture s/p V-Y plasty of bladder Bladder neck diverticulum s/p diverticulectomy of bladder 因〝Bladder neck stricture〞寫於前， 故為主要診斷

  35. 七、當某病患因中毒而入院，且伴隨其他不正常七、當某病患因中毒而入院，且伴隨其他不正常 之反應，則以中毒碼(960-979)為主要診斷， 其他不正常之反應當次要診斷 Ex：severe diarrhea due to Diupres taken in error 以中毒碼974.3為主要診斷， ”severe diarrhea”當次要診斷，另加意外中 毒之外因碼 E-code。 PS：不正確用藥：中毒碼+症狀碼+E-code

  36. 八、當某病患於正確服用某藥品下所引起之不正八、當某病患於正確服用某藥品下所引起之不正 常反應，則以該不良反應當主要診斷 Ex：Eruption of drug due to Codeine 以” Eruption of drug ”為主要診斷，另加正確 用藥治療所引起不反應之外因碼。 PS：正確用藥：症狀碼+E-code (不須編中毒碼)

  37. 九、若病患住院理由為治療因前次手術或其他 醫療照會所造成之併發症，則以描述併發 症之碼當主要診斷 Ex：Wound dehiscence s/p appendectomy 3 day ago以998.3為主要診斷 十、E-code & M-code為輔助性代碼， 不可當主要診斷

  38. 主要處置選取規則 一、以針對主要診斷之處置當主要處置 Ex：出院診斷：Uterine leiomyoma 處置：D & C Total abdominal hysterectomy 以”Total abdominal hysterectomy”為主要處置，”D & C”只是診斷性之處置。

  39. 二、當某一病患同時接受針對主要診斷之診斷性處置，及針對次要診斷之治療性處置，以針對次要診斷之治療性處置當主要處置二、當某一病患同時接受針對主要診斷之診斷性處置，及針對次要診斷之治療性處置，以針對次要診斷之治療性處置當主要處置 Ex：主要診斷：Chronic pyelonephritis 次要診斷：Recurrent inguinal hernia,direct 處置：Retrograde pyelogram Right inguinal herniorrhaphy 以治療”inguinal hernia”之處置， “ herniorrhaphy”為主要處置。

  40. 三、病患同時接受二項針對主要診斷之治療性處置，則以處置分級中級數較高(class I-->class II-->class III-->class IV)當主要處置。 Ex：主要診斷：Chronic renal failure 處置：Peritoneal dialysis(class II) Renal dialysis(class I) 則選取class I之〝renal dialysis〞當主要處置

  41. 依處置過程、麻醉之危險性、是否須高度訓練人員及是否須藉助儀器完成等四大因素，將處置分成四等級：依處置過程、麻醉之危險性、是否須高度訓練人員及是否須藉助儀器完成等四大因素，將處置分成四等級： Class I：須有正式之手術記錄，並載明手術執行 者、手術日期及手術名稱。 Class II：須載明手術日期及手術名稱。 Class III：須載明手術名稱。 Class IV：由醫師自行決定是否記載於病歷上。 分類優先順序：class I >class II >class III >class IV

  42. Correct ICD-9-CM coding is essential to correct DRG assignment.

  43. DRG 基石 ICD-9 CM 2001 編碼品質在於 精準 完整 正確

  44. ICD-9-CM編碼與DRG歸戶 • DRG之分類基礎以出院主要診斷代碼為主 • 診斷與處置之編碼以ICD-9-CM 2001年版為主 • 相關的合併症(comorbidity)與併發症 (complications)等影響住院天數與醫療資源耗用的次要診斷決定其疾病嚴重度 • ICD-9-CM 編碼的數量 • 健保申報欄位-診斷五個、處置五個 • 國外IRP-診斷十五個、處置十五個 • ICD-9-CM編碼品質取決於 • 醫師病歷書寫品質(完整性) • 主要診斷之選取(適切性) • 疾病分類編碼人員(正確性)

  45. DRGs沿革與架構

  46. 定義制定及確認機構 • American Hospital Association (AHA) • American Health Information Management Association (AHIMA ) • Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) • National Center for Health Statistics (NCHS)

  47. 耶魯學者在病例分類的研究 • 每一分組均具臨床處置上的意義。 • 所有病例均能歸入唯一適合的一組，分組周延互斥性且組數不可過多，方便管理。 • 每一分組內病例達成臨床處置類似及其所耗用資源數量相近。

  48. 診斷關聯群-1(Diagnosis Related Groups, DRGs) • 應醫院管理與利用審查之需要 (Utilization Review) • 利用病例組合(Case Mix) 方法 • 將臨床處置與資源耗用相近之病例，歸類成同組的一種病例分類系統。 • 因醫療成本與資源耗用關係密切而被應用為醫療費用給付計價的基礎。(one DRG, one price)

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