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II-III 期直肠癌术前和术后放化疗 局部晚期直肠癌术前放化疗

II-III 期直肠癌术前和术后放化疗 局部晚期直肠癌术前放化疗. 中国医学科学院 中国协和医科大学. 肿瘤医院放疗科. 李晔雄，金晶. TNM 分期的生存率. 如何提高生存率？. 直肠癌根治术后局部复发率. T 1-2 N 0 M 0 : <10%. T 3-4 N 0 M 0 , T 1 N 1 M 0 : 15-30%. T 3-4 N 1-2 M 0 : 40-50%. TME 的局部区域复发率. 阿根廷研究. 1980-1996 年直肠癌根治术 : 417 例 上段 : 直肠系膜切除至瘤下 5cm 中下段 : 接受 TME 手术

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II-III 期直肠癌术前和术后放化疗 局部晚期直肠癌术前放化疗

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Presentation Transcript

  1. II-III期直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗II-III期直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗 中国医学科学院 中国协和医科大学 肿瘤医院放疗科 李晔雄，金晶

  2. TNM分期的生存率 如何提高生存率？

  3. 直肠癌根治术后局部复发率 • T1-2N0M0: <10% • T3-4N0M0, T1N1M0: 15-30% • T3-4N1-2M0: 40-50%

  4. TME的局部区域复发率 阿根廷研究 • 1980-1996年直肠癌根治术: 417例 • 上段: 直肠系膜切除至瘤下5cm • 中下段: 接受TME手术 • 未接受术前或术后放疗 • III期接受术后化疗 • 中位随访时间5.2年 Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001

  5. TME的局部区域复发率 阿根廷研究 • 1980-1996年直肠癌根治术: 417例 • 上段: 直肠系膜切除至瘤下5cm • 中下段: 接受TME手术 • 未接受术前或术后放疗 • III期接受术后化疗 • 中位随访时间5.2年 Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001

  6. TME的局部区域复发率 阿根廷研究 全组局部区域复发率为9.7%, 中位复发时间为15个月. Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001

  7. TME的局部区域复发率 阿根廷研究 Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001

  8. TME的局部区域复发率 阿根廷研究 Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001

  9. TME的局部复发率 5年局部复发率 全组 12% Duke’s C 20%+ 临床分期和复发率的相关性 Colorectal disease, 5:471-477-211, 2003

  10. TME的局部复发率 5年局部复发率 全组 12% R1 30%+ 穿透肠壁 30%+ Colorectal disease, 5:471-477-211, 2003

  11. II-III期直肠癌术前放疗和放化疗 循证医学证据 • 术前放疗和单纯手术比较，降低了局部区域复发率，提高了无病生存率和总生存率(I类) • 术前放化疗和术前放疗比较，进一步降低了局部区域复发率，但两组生存率相同(I类) • 术前放化疗和术后放化疗比较，毒副作用低，显著降低了局部区域复发率，生存率相似(I类) • 术前放化疗之新辅助化疗，未提高近期疗效，生存率有待长期随诊(III类)

  12. 直肠癌术前放疗和单纯手术比较 荟萃分析:局部复发率 13项术前放疗RCT荟萃分析 Lancet, 358:1291-1304, 2001

  13. 直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较 荟萃分析:死亡率(BED30Gy) BED30 Gy术前放疗RCT荟萃分析 Lancet, 358:1291-1304, 2001

  14. 直肠癌术前放疗随机分组 — Swedish and Dutch Trials • 可切除直肠癌, cT3-4或N+ 随 机 分 组 术前放疗+手术 (25Gy/5次, 5 X 5 Gy) 手术 (Dutch:TME, Swedish:常规) Swedish, NEJM, 336:980-987, 1997 Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001

  15. 直肠癌术前放疗随机分组 — Swedish and Dutch Trials Swedish, NEJM, 336:980-987, 1997 Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001

  16. 直肠癌术前放疗—荟萃分析 术前放疗比单纯手术 • 降低5年死亡率: OR 0.84, p=0.03 • 降低癌症相关死亡率: OR 0.71, p<0.001 • 降低局部复发率:OR 0.49, p<0.001 • 远处转移率无变化:OR 0.93, p<0.54 Camma et al, JAMA, 2000

  17. 循 证 放 射 肿 瘤 学 Evidence -Based Radiation Oncology 直肠癌术前放化疗 vs术前放疗 循证医学

  18. 直肠癌同步化放疗vs术前放疗 • EORTC 22921: 45 Gy vs 45 Gy + 5-FU 同步化放疗 vs辅助化疗 • FFCD 92-3: 45 Gy vs 45 Gy + 5-FU • 波兰研究: 25 Gy/5f vs 50.4 Gy+5-FU

  19. 直肠癌术前放疗vs同步化放疗

  20. 直肠癌同步化放疗vs术前放疗 EORTC-22921：入组条件 • 病理证实的直肠癌 • T3-4NxM0 • 肿瘤位于距肛缘15cm以内 • <80岁，WHO状态评分0-1 • 99年后建议TME手术 • 1993-2003，1011例入组 Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005

  21. 术前同步放化疗和术前放疗RCT EORTC 22921：随机分组 随 机 分 组 术前放疗(45Gy, 1.8 Gy/次) 术前同步化放疗(5-FU+LV) 术前放疗+术后化疗(5-FU+LV) 术前同步化放疗+术后化疗 5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, 28天一周期 LV 20mg/m2, d1-5, IV 99年后建议TME手术 45 Gy, 1.8 Gy/f Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005

  22. 术前同步放化疗和术前放疗RCT EORTC-22921：结果 Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005

  23. 术前同步放化疗和术前放疗RCT EORTC-22921：结果 Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005

  24. 术前同步放化疗和术前放疗RCT EORTC-22921：结果 Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005

  25. 辅助化疗vs无辅助化疗 EORTC-22921：结果 Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005

  26. 辅助化疗vs无辅助化疗 EORTC-22921：结果 DFS Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005 Collette L, et al. JCO, 25:4379-4386, 2007

  27. 直肠癌同步化放疗vs术前放疗 FFCD-9203：入组条件 • 病理证实的直肠癌 • T3-4NxM0 • <75岁 • 733例入组，供分析 Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 2006

  28. 直肠癌同步化放疗vs术前放疗 FFCD-9203：随机分组 随 机 分 组 术前放疗(45Gy/25f/5W) 术前同步化放疗(45Gy/25f/5W) 5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, on Weeks 1, 5 LV 20mg/m2, d1-5, IV, on Weeks 1, 5 建议TME手术，但未做特别培训和监督 Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 2006

  29. 直肠癌同步化放疗vs术前放疗 FFCD-9203：结果 Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 2006

  30. 直肠癌同步化放疗vs术前放疗 FFCD-9203：毒副作用 Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 2006

  31. 术前短分割和常规分割放化疗RCT Poland: 入组条件 • 可切除直肠腺癌 • 临床分期为T3-4 • 无括约肌受侵 • DRE可及直肠下缘(2-10 cm) • 年龄75岁, WHO状态评分0-2 • 1999年至2002年, 共316例 Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004

  32. 术前短分割和常规分割放化疗RCT Poland: 术后病理结果 Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004

  33. II-III期直肠癌术后放疗和放化疗 循证医学证据 • 术后放疗和单纯手术比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率(I类) • 术后放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著提高了局部区域控制率和生存率(I类) • 术后序贯放疗、化疗和单纯手术比较，未提高无病生存率和总生存率(II类) • 术后放化疗和化疗顺序：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率(II类)

  34. 直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较 荟萃分析:局部复发率 7项术后放疗RCT荟萃分析 Lancet, 358:1291-1304, 2001

  35. 直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较 荟萃分析:死亡率 9项术后放疗RCT荟萃分析 Lancet, 358:1291-1304, 2001

  36. 直肠癌根治术后同步化放疗 • 术后化放疗(4 RCT)vs 单纯手术(2): GTSG 7175, Norway 术后放疗(2): GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗(2): GTSG 7175, NSABP R02 • 5-FU连续静脉滴注vs滴注(RCT) GTSG 7180/NCCTG 864751 trial, INT 0144 Trial • 5-FU±CF/左旋咪唑(RCT) INT 0114 trial, INT 0144 Trial • 同步放化疗的放疗时间(RCT) Seoul Korea trial

  37. II/III期直肠癌根治术后同步放化疗

  38. 直肠癌根治术后同步化放疗RCT(1) Norway: 放化疗vs 手术 术后放化疗 单纯手术 (n=66) (n=70) P值 局部复发率 12% 30% 0.01 远处转移率 33% 39% 0.52 5年无病生存率 64% 46% 0.05 5年生存率 64% 50% 0.01 和GTSG7175的区别为放疗中同步化疗，未做维持化疗 Tveit KM, Br J Surg, 84:1130-1135, 1997

  39. 直肠癌根治术后同步化放疗RCT(2) Mayo/NCCTG 794751: 放化疗vs 放疗 化放疗 放疗 (n=104) (n=100) P值 局部复发率 13.5% 25% 0.036 远处转移率 28.8% 46% 0.01 5年无病生存率 59% 37% 0.002 5年总生存率 58% 48% 0.025 Krook J, et al. NEJM, 324:709-715, 1991

  40. 直肠癌根治术后同步化放疗RCT(3) NSABP- R02: 放化疗vs 化疗 • 1987-1992年: 694例 • 直肠癌根治术后 • Duke’s B & C (T3或N+) • 化疗方案: 男性: MOF或5-FU+LV 女性: 5-FU+LV Wolmark N. JNCI, 92:388-396, 2000

  41. 根治术后放化疗和化疗随机研究 NSABP- R02：放化疗vs 化疗 生存率 Wolmark N. JNCI, 92:388-396, 2000

  42. 根治术后放化疗和化疗随机研究 NSABP- R02：放化疗vs 化疗 局部复发率 Wolmark N. JNCI, 92:388-396, 2000

  43. 根治术后放化疗和化疗随机研究 NSABP- R02：化疗方案比较 5-FU+LV MOF P 男性 DFS (5-year) 55% 47% 0.009 RFS (5-year) 61% 55% 0.046 OS (5-year) 65% 62% 0.17 Wolmark N. JNCI, 92:388-396, 2000

  44. 术后化疗和化放疗比较 NSABP- R02：设计缺陷 放疗开始于术后3个月，放疗延迟 降低同步化放疗疗效。 部分病人接受MOF化疗，疗效差 Wolmark N. JNCI, 92:388-396, 2000

  45. 直肠癌根治术后序贯放疗/化疗 和单纯放疗比较(RCT)

  46. 根治术后序贯放疗和化疗 意大利：入组条件 • 病理证实为直肠腺癌 • pT3-4N0M0或pT1-4N1-3M0 • 切缘阴性 • 1992年至1998年 Cafiero F, et al. J Surg Oncol, 83:140-146, 2003

  47. 根治术后序贯放疗和化疗 意大利：随机分组 随 机 分 组 术后放疗(50Gy, 2Gy/次) 5-FU 450mg/m2/d, d1-5, 滴注+LEV150mg/d1-3(第一周) 术后放疗(50Gy, 2Gy/次, 第二周) 5周期5-FU+LEV Cafiero F, et al. J Surg Oncol, 83:140-146, 2003

  48. 根治术后序贯放疗和化疗 意大利RCT：结果 OS 序贯化放疗 单纯放疗 (N=110) (N=108) P值 总生存率 -% -% 0.18 无病生存率 -% -% 0.66 DFS Cafiero F, et al. J Surg Oncol, 83:140-146, 2003

  49. II/III期直肠癌根治术后辅助治疗 —NCCN推荐标准治疗方法 5FU为主的同步放化疗+辅助化疗 (Grade A)

  50. 直肠癌术后同步化放疗—5FU给药方式 GTSG 7180/NCCTG 864751: IV FU vs CI FU PVI 5-FU (N=328) Bolus 5-FU (N=332) P 0.01 总复发率 37% 47% 0.03 远转复发率 31% 40% 0.11 局部复发率 - - 0.01 4年无复发生存率 63% 53% 0.005 4年总生存率 70% 60% O’Connell MJ, NEJM, 331:502-507, 1994

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