دکتر رضا محمدی کارشناس مسئول دبیرخانه کارگروه بهداشت درمان در حوادث غیرمترقبه وزارت بهداشت

1. دکتر رضا محمدیکارشناس مسئول دبیرخانه کارگروه بهداشت درمان در حوادث غیرمترقبهوزارت بهداشت

2. استانداردهای تروما (اصول طراحی مراکز تروما)

3. تعاریف پایه • تروما سیستم • تروما سنتر • سيستم خدمات اورژانس (EMS) • تروما

4. تروما EARLY wARNING حادثه Other Deps (ICU,CCU,OR,…) EMS(115) ED Rehab (فیزیوتراپی.کاردرمانی و...). انسانی با حداکثر توان

5. تروما سیستم • سيستم تراما، روشی سازمان يافته برای درمان کامل و مطلوب مجروحين حاد در يک منطقه جغرافيايی معين می باشد که با سيستم خدمات اورژانس (EMS) به صورت يکپارچه عمل می نمايد. اين سيستم برای صرفه جويی در هزينه ها بايد با يكپارچه نمودن منابع خود با سيستم بهداشت محلی و اورژانس به ارائه دامنه کاملی از مراقبت ها بپردازد.

6. مدلهای تروما سیستم1- Angloamerican2- Francogerman

7. تروما سنتر • به مراکز ارایه دهنده خدمات بیمارستانی می گویند.

8. EMS • مراکز ارایه خدمات اورژانس پیش بیمارستانی

9. انواع تروما سنتر 1- مرکز تروما سطح یک 2- مرکز تروما سطح دو 3- مرکز تروما سطح سه 4- مرکز تروما سطح چهار 5- شاک تروما

10. مرکز تراماي سطح 1 • مرکز تراماي سطح 1 ، يک بيمارستان مراقبت ثالثيه است که معمولا به جوامع شهري بزرگ سرويس مي دهد و در توسعه سيستم، مراقبت مطلوب تراما، تقويت کيفيت، آموزش و تحقيقات نقش هدايت کننده دارد. اين مرکز، به عنوان منبع منطقه اي ارائه دهنده پيچيده ترين مراقبت هاي تراما به شمار رفته و حيطه خدمات آن از احيا تا توانبخشي و مديريت تعداد بسيار بيماران شديدا آسيب ديده با حضور شبانه روزي جراحان تراما گسترده مي شود. • مراکز تراماي سطح 1 به آموزش عمومي و مسائل مربوط به پيشگيري در سطح منطقه پرداخته و براي ارائه دهندگان مراقبت هاي تراما در همه سطوح، آموزش هاي مستمر برگزار مي نمايد.

11. مرکز تراماي سطح 2 • مراکز تراماي سطح 2 نيز ممکن است مراقبت هاي نهايي ارائه دهند چرا که تنها بيمارستان هاي جوامع هستند. اين مراکز براي بهينه سازي منابع و تخصص هاي کلينيکي ضروري جهت ارائه بهترين مراقبت از قربانيان آسيب ديده بايد از همکاري مراکز تراماي سطح 1 سود جويند. امکانات مراکز تراماي سطح 2 به وسعت امکانات مراکز سطح يک نمي باشد. حضور جراحان تراما در اين دو مركز يکسان است و بايد جراحان تراما در مراقبت هاي اوليه بيمار شرکت داشته باشند. تحصيلات و تحقيقات ضروري نيست.

12. مرکز تراماي سطح 3 • مرکز تراماي سطح 3 معمولا به جوامع فاقد مرکز تراماي سطح 1 و 2 خدمات ارائه مي دهند. حداکثر تعهد براي ارزيابي، احيا و در صورت ضرورت درمان نهايي از طريق عمل جراحي ضروري است. مهمترين وظيفه مرکز سطح 3 براي بيماران اصلي ترامايي، به حالت تعديل رساندن بيمار مصدوم و انتقال موثر و ايمن او به بيمارستان سطح بالاتر براي مراقبت نهايي است. • پروتکل ها و موافقتنامه هاي انتقال در مرکز تراماي سطح 3 ضروري است. برگزاري برنامه آموزشي براي پرسنل ارگان هاي مراقبت هاي بهداشتي قمستي از وظيفه مرکز سطح 3 مي باشد. زيرا ممکن است اين بيمارستان تنها مرکز تراماي اختصاصي در آن جامعه باشد.

13. مرکز تراماي سطح 4 • مرکز تراماي سطح 4 معمولا بيمارستاني است که در يک منطقه روستايي قرار دارد. انتظار مي رود مراکز تراماي سطح 4 مراقبت و ارزيابي اوليه را به بيماران مصدوم حاد ارائه دهند. پروتکل ها و موافقت نامه هاي انتقال بايد وجود داشته باشند زيرا در حالت معمولي، اکثر اين بيمارستان ها قابليت هاي جراحي قطعي را ندارند.

14. شوک تروما • مراکز فوق تخصصی با امکانات و پرسنل ویژه

15. اصول مراکز مراقبت در تروما • 1اعتبار بخشی مراکز تروما و شناسایی آن • مهمترين عللي كه مانع از اطلاق نام« مركز تروما» به بیمارستانها مي شوند عبارتند از: • فقدان برنامه ارتقاء كيفيت • نبود خدمات مشخص براي بيمار دچار تروما • نقص در مستند سازي حضور جراح تروما و متخصص اورژانس در دپارتمان اورژانس • اشكال در باز آموزي مداوم جراحی تروما • عدم دسترسي كافي به جراحي اعصاب • ساير نقايص مربوط به مستند سازی فرآیند عملیاتی سرویس تروما

16. 2-انواع واکنش مراکز درمانی در مقابل تروما

17. تیم تروما • رهبر تیم تروما • پزشک مسئول حفظ راه هوایی( معمولاً متخصص بیهوشی) • پزشک مسئول بررسی وضع گردش خون و انجام تکنیکهای درمانی (Procedures) • پزشک اورژانس • پرستار مسئول باز نگهداشتن راه هوایی( یا تکنسین بیهوشی) • پرستار مسئول حفظ وضع گردش خون مناسب و انجام اقدامات لازم • پرستار مسئول مستند سازی اقدامات انجام شده و دستورات گفته شده( ناظر تیم) • پزشک مسئول بررسی اندام های بیمار( ترجیحاً ارتوپد ) • تکنسین رادیولوژی • مددکار اجتماعی • پرسنل خدماتی • علاوه بر این ممکن است به ویژه در بخشهای آموزشی دستیاران تخصصی و فوق تخصصی و سایر دوره های آموزشی نیز با موافقت رهبرتیم حاضر شوند.

18. استانداردهای مربوط به مرکز ترومای سطح I • استاندارد اجرایی • خدمت تروما • خدمات جراحی- پرسنل و سازمان • سرویسهای تخصصی غیر جراحی- پرسنل و سازمان • دپارتمان اورژانس • اتاقهای عمل و ریکاوری • ICU, PIC • آموزش و بازآموزی • تجهیزات • سرویسهای آزمایشگاهی • همودیالیز • سرویسهای رادیولوژی • مراقبت سازمان یافته سوختگی • قابلیت اداره آسیب مغزی و نخاعی حاد • سرویس بازتوانی حاد • سیستم حمایتهای روانی- اجتماعی • برنامه های توسعه ای • مدیریت کیفیت • پژوهشهای تروما

19. استاندارد اجرایی • تعهد هیئت رئیسه مبنی بر تعهد بیمارستان در ابعاد مالی ، انسانی و فیزیکی برای درمان کلیه بیماران در حد سطح پذیرفته شده و صرفنظر از رنگ ، جنس ، نژاد، ملیت، اقامت و سطح درآمد آنان. • تعهد هیئت رئیسه مبنی بر پایبندی به قوانین منطقه ای و محلی حاکم بر سیستم خدمات بهداشتی • اختصاص بودجه خاص و مکفی جهت پشتیبانی در مراقبتهای تروما و برنامه ریزی درون بیمارستانی • قانونمند کردن کلیه ارجاعات تروما به بیمارستانهای همجوار و یا دادن پذیرش به آنان • تنظیم ضوابط و سیاستهای لازم برای پویایی سیستم خدمت رسانی به بیمار تروما( قسمت II ج) • آماده نمودن اطلاعات مربوط به درمان بیمار بر اساس درخواست وزارت متبوع یا نماینده آن • تنظیم رسمی موافقت نامه ارجاع بیماران به مراکز مجاور

20. خدمت تروما الف) مقتضیات سازمانی )مثال: عقد قرارداد با یک رئیس پزشکی ومدیر) ب) مقتضیات اجرایی (آموزش پزشکان .جایگزینی.برنامه جامع بحران و....) ج) مقتضیات پزشکی و مراقبت از بیمار (وجود دستورالعمل های مرتبط باICU و PICU و CPR و ...) د) صلاحیت پرسنل مدیریتی (مدارک کارشناسی. دوره های ویژه و......)

21. خدمات جراحی- پرسنل و سازمان • الف) تیم جراحی عمومی صورت 24 ساعته • ب) جراحی اعصاب صورت 24 ساعته • ج) متخصصین رشته های زیر باید در دسترس باشند: جراح قلب، جراح دست، وجود قابلیتهای جراحی میکروسکوپی، جراح زنان وزایمان، جراح چشم پزشک ، جراح فک و صورت، جراح ارتوپد، جراح گوش و حلق و بینی، جراح ترمیمی- جراح توراکس، جراح اورولوژیست

22. سرویسهای تخصصی غیر جراحی- پرسنل و سازمان • الف) بیهوشی: متخصص بیهوشی باید حضور 24 ساعته در مرکز تروما داشته و بلافاصله پس از اطلاع بر بالین بیمار حضور یابد . به عنوان جایگزین وی می توان یک رزیدنت ارشد بیهوشی و یا فوق لیسانس بیهوشی با همان شرایط در تخصص جراحی انتخاب نمود. • ب) سایر رشته های تخصصی غیر جراحی که لازم است در دسترس باشند( در شبانه روز) عبارتند از: • قلب، گوارش،خون، عفونی، داخلی، نفرولوژی، پاتولوژی،کودکان، روانپزشکی، ریه، رادیولوژی

23. دپارتمان اورژانس • الف) مقتضیات استاندارد لازم در بخش اورژانس • ب) شرایط پزشکان • ) شرایط پرستاران اتاق احیاء تروما • د) شرایط ثبت پرونده اتاق احیاء تروما • هـ) وظایف دپارتمان اورژانس در قبال تروما

24. اتاقهای عمل و ریکاوری • الف) اتاقهای عمل: • وجود حداقل یک اتاق عمل با آمادگی 24ساعته • آماده شدن اتاق عمل دوم در مدت زمان کمتر از نیم ساعت در صورت نیاز • وجود یک پرستار یا تکنسین اسکراب و یک پرستار سیرکولار در هر اتاق عمل • حضور متخصص بیهوشی نیز همانطور که قبلاً اشاره شد در اتاق ضروری است. • استفاده از پرسنلی که آموزشهای لازم در خصوص تروما را دیده باشند. • ب) ریکاوری: وجود ریکاوری از ضروریات اتاق عمل مرکز تروما است. هر نوع ICU جراحی که دارای پرسنل واجد شرایط و 24 ساعته داشته باشد نیز قابل قبول است . حضور یک پزشک مقیم در ICU یا ریکاوری الزامی است. • کلیه پرسنل ریکاوری و ICU جراحی نیز باید دوره های لازم را سپری کرده باشند.

25. ICU, PIC • الف) ICU بالغین • ب) ICU اطفال • ج) ثبت مشخصات همانند صفحه نمودار جریان کار( Flow Sheet) اتاق احیاء تروما در ICU نیز ضروری است. • د) دسترسی فوری و 24 ساعته به آزمایشگاه الزامی است.

26. آموزش و بازآموزی • سطح اولیه آموزش و برگزاری دوره های باز آموزی مداوم و لزوم شرکت در این دوره ها بر اساس مرتبه علمی و جایگاه فعالیت برای پرسنل شاغل در مراکز تروما ضروری است. بخشی از این بازآموزی ها درون مرکز و بخشی در خارج از مرکز است. این مسئله باعث می شود تا صحت خدمات تا حدود زیادی تضمین شده و ضمناً تشویقی برای به ویژه پرستاران جهت اخذ و گواهینامه ها باشد.

27. تجهیزات • الف) تجهیزات و امکانات ضروری برای اتاق احیاء تروما • ب) تجهیزات و امکانات ضروری برای اتاق عمل • ج) تجهیزات و امکانات ضروری برای ریکاوری • د) تجهیزات و امکانات ضروری برای PICUوICU • هـ) تجهیزات و امکانات ضروری برای بخشهای داخلی و جراحی

28. سرویسهای آزمایشگاهی • الف) قابلیت های انجام آزمایشهای زیر به صورت24 ساعته و فوری در مرکز تروما باید وجود داشته باشد : • سرولوژی، کامل ادرار، آنالیز مایعات بدن،آنالیزگاز های خون شریانی( ظرف مدت کمتر از 5 دقیقه)، تستهای انعقادی، غربالگری دارویی و الکلی ( مانند داروهای مخدر)، میکروبیولوژی، تعیین اسمولاریته خون و ادرار • ب) بانک خون باید قابلیتهای زیر را دارا باشد. • تعیین گروه خون- غربالگری و Cross Match- تهیه پلاکت و FFP- در اختیار داشتن حداقل 10 واحد گروه خون O که سه واحد آن Rh منفی باشد. • ج) پروتکل های لازم در جهت تعیین اولویت بیمار در انجام آزمایشها نیز باید وجود داشته باشد.

29. همودیالیز • امکان همودیالیز اورژانس در تمام ساعات 24 ساعت باید وجود داشته باشد.

30. سرویسهای رادیولوژی • این خدمت رادیولوژی باید به صورت 24ساعته برای بیماران یک مرکز تروما در اختیار باشد: • همه نوع آنژیوگرافی با حداکثر زمان انجام 60 دقیقه پس از درخواست • سی تی اسکن • بررسیهای ساده و روتین رادیولوژیک ( گرافیهای معمول)

31. مراقبت سازمان یافته سوختگی • الف) مرکز تروما باید سیاست ها و دستورالعمل های مشخص مکتوب در خصوص تریاژ ، ارزیابی ، تثبیت ، درمان اورژانس و انتقال( به بخش سوختگی درون بیمارستانی و یا خارج ازآن ) بیماران سوخته را داشته باشد. • ب) در صورتی مرکز تروما می تواند به عنوان مرکز سوختگی نیز فعالیت نماید که واجد شرایط زیر باشد. • 1- اخذ مجوزهای لازم در خصوص مرکز سوختگی • 2- داشتن حداقل 60 بیمار بستری با سوختگی حاد در هر سال که حداقل40 مورد از این بیماران معیارهای سوختگی شدید را داشته باشند. • 3- جراحان اداره کننده بخش سوختگی، حداقل 2 دوره بازآموزی سوختگی در سال را به عنوان بخشی از برنامه خود نیز در دوره باز آموزی در این زمینه شرکت کرده باشند. • 4- مرکز حداقل یک برنامه سالانه آموزش همگانی در زمینه پیشگیری و مراقبت از سوختگی ارائه داده باشد. • ج) در صورتی که مرکز تروما نتواند به عنوان مرکز سوختگی نیز فعالیت نماید لازم است تعدادی از تختهای خود را به این مقوله اختصاص دهد ضروری است ، قراردادهای مکتوب با سایر مراکز ارجاعی به منظور تضمین ارسال سریع و به موقع و ایمن بیمار به آن مراکز داشته باشد.

32. قابلیت اداره آسیب مغزی و نخاعی حاد • الف) مرکز تروماباید سیاستها و دستورالعملهای مکتوب در خصوص تریاژ، ارزیابی ، تثبیت ، درمان اورژانس و انتقال ( درون یا برون مرکز) و بازتوانی برای آسیب دیدگان نخاعی یا مغزی را دارا باشد. • ب) قراردادی مکتوب ، برای موارد نیاز به ارجاع این بیماران ، با سایر مراکز تخصصی نیز باید وجود داشته باشد به نحوی که به موقع وبدون خطر انتقال بیمار انجام شود.

33. سرویس بازتوانی حاد • هدف مرکز تروما از مراقبت بیماران مصدوم این است که او را به شکل فعال به جامعه بازگرداند و هر بازتوانی ضروری در مراحل اولیه علاوه بر این کار، خطر ایجاد عوارض ثانویه را به حداقل می رساند ، ضمناً بیمار و خانواده اش را به مطلوب ترین سطح فیزیکی، روانی- اجتماعی و عاطفی برساند

34. سیستم حمایتهای روانی- اجتماعی • الف) مرکز تروما باید سیاستها و دستورالعملهای مکتوب جهت فراهم نمودن خدمات سلامت روان، سرویسهای حمایتی اطفال، و حمایت های روحی از بیماران تروما و خانواده هایشان را داشته باشد. • در این دستورالعمل ها می باید افراد واجد شرایط جهت ارائه این خدمات و نیزضرورت حضور سریع و به موقع آنان بر بالین بیمار پس از فراخوان ،درج شده باشد. • ب) افراد واجد شرایط می توانند از گروههای زیر باشند: • پرستار( به اضافه پرسنل اتاق احیاء)- فرد روحانی مسئول- وکیل بیمار و یا نماینده او- پزشک مشاور- روانشناس و روانپزشک- مددکار اجتماعی • ج) مشاوره در خصوص سوء مصرف مواد و الکل و نیزسیستم ارجاع بیمار به مراکز خاص برای بیماران و خانواده آنان می باید وجود داشته باشد. • د) موارد فوق و یا هرگونه اقدام دیگری که توسط گروه مذکورانجام می گردد باید ثبت شود و در پرونده بیمار بایگانی گردد

35. برنامه های توسعه ای • الف) سرویس تروما باید مستندات دال بر مشارکت فعال در حداقل دو برنامه آموزش همگانی( 1- عمومی، 2- ویژه کودکان) و دو برنامه پیشگیری از آسیب(1- عمومی، 2- ویژه کودکان) در هر سال داشته باشد که برنامه پیشگیری از آسیب بر اساس نیازهای اپیدمیولوژیک منطقه ای تعیین می گردد و لازم است که روشهای ارزشیابی خاص بیمارستانی نیز برای تعیین موفقیت برنامه ها وجود داشته باشد. • ب) ضروری است سرویس تروما در خصوص بیمارانی که در بخشهای ویژه بستری می گردند، جلساتی جهت مشاوره و یا بررسی اقدامات پیش بیمارستانی ( اورژانس و یا مرکز ارجاع دهنده ) و ارائه بازخورد تشکیل دهند. • ج) هر مرکز تروما لازم است به صورت 24 ساعته برای ارائه مشاوره به مناطق تحت پوشش خود در جهت مراقبت از بیمار تروما آمادگی داشته باشد( ارائه دستورات پزشکی و راهنمایی های لازم به صورت مستقیم) و موارد پس از انجام ثبت گردند. • د) در موارد اعزام بیمار، کلیه مطالب مستند مربوط به تماس با پزشک معالج پذیرش دهنده باید ثبت شوند. • هـ) سالانه حداقل 10 کنفرانس چند گروهی برای بررسی بیماران تروما از حیث اداره بیمار ، موارد آموزشی و اصلاح سیستم پیش بیمارستانی لازم می باشد؛ مرور بیماران موارد بزرگسال و اطفال هر دو را شامل می شود

36. مدیریت کیفیت • داشتن اختیارات و مسئولیت در قبال برنامه • ساختار سازمانی کاملاً مشخص برای تشکیلات کمیته ای و شرح وظایف اعضاء • وجود استانداردهای مشخص برای تعیین کیفیت مراقبت ها • تعاریف صریح در مورد نتایج مورد انتظار بر پایه استانداردهای تعریف شده

37. پژوهشهای تروما • تعهد افراد به انجام پژوهش • مطالعات مربوط به ، مکانیسم یا روند اجراء مراقبت و برآیند اجرای مراقبتها • جلسات منظم گروه پژوهشی • داشتن پشتوانه مالی لازم جهت انجام مطالعات • سوابق( انتشار نتایج در نشریات منطقه ای و یا کشوری) • انجام مطالعات چند گروهی • انجام پژوهشهایی که منجر به حصول نتایجی خاص( قابل تعمیم) شده باشند. • بررسی پروپوزال ها توسط کمیته پژوهش

38. ضوابط استاندارد در طراحی یک واحد اورژانس مراکز تروما ( Design) • ملاحظات اولیه • اهمیت داشتن طراحی نقشه مناسب برای اورژانس • عوامل اساسی در طراحی بخش اورژانس • از چه گروههای باید در مورد نقشه اورژانس نظر خواهی شود. • اصول اساسی در طراحی بخش • اصول راهنمایی کننده در مورد تعداد تخت مورد نیاز برای اختصاص به بیماران با وضعیت بحرانی در اورژانس • گواهی پیشنهاداتی برای طرح ریزی اولیه در اورژانس • انواع اتاقهایی که در خود بخش باید در نظر گرفته شود • ستها و ترالی های اورژانس • طراحی محل تریاژ • ملاحظات در طراحی های پذیرش و ورودی بیمار • ملاحظات در طراحی سالن انتظار • ملاحظات در طراحی ایستگاه پرستاری • ملاحظات در طراحی محل کار پزشکان • ملاحظات در طراحی اتاق احیاء ( اتاق تروما) • مراقبت در طراحی محل تخت های دارای مانیتورینگ بیماران( Emergent) • ملاحظات در طراحی محل نگهداری بیماران تخت حاد • ملاحظات در طراحی اتاق زنان و زایمان اورژانس • ملاحظات در طراحی اتاق معاینه روانپزشکی • ملاحظات در طراحی اتای معاینات ارتوپدی / گچ گیری • ملاحظات در طراحی اتاق معاینه اطفال • سایر اتاق ها • ملاحظات عمومی در سیر گردش بیمار در بخش • ملاحظات عمومی در طراحی بخش اورژانس • نکات و تذکرات عمومی در جریان روند طراحی • تنظیم دیاگرام حبابی • عملیات به عنوان عامل بنیادین در طرح شماتیک • مراحل توسعه طرح • مرحله مستند سازی ساختمانی • مرحله مناقصه • روشهای جایگزین • نکات مهم