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Cataracte. Docteur GRIMALDI Sébastien Assistant Spécialiste Service d’Ophtalmologie Centre Hospitalier de Gonesse. Généralités. Opacification de tout ou partie du cristallin. Pathologie très fréquente : 450000 interventions chirurgicales / an en France.
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Cataracte Docteur GRIMALDI Sébastien Assistant Spécialiste Service d’Ophtalmologie Centre Hospitalier de Gonesse
Généralités • Opacification de tout ou partie du cristallin. • Pathologie très fréquente : 450000 interventions chirurgicales / an en France. • En augmentation constante du fait du vieillissement de la population.
Symptômes • Constant : BAV progressive surtout en vision de loin (forme nucléaire). • Associés : - myopisation d’indice (forme nucléaire). - photophobie. - halos. - diplopie monoculaire.
Diagnostic • AV de loin et de près. • Examen au biomicroscope avant et après dilatation. • TO et FO pour éliminer autres causes. • 4 principaux types suivant localisation : - nucléaire. - sous-capsulaire postérieure. - corticale. - totale.
Évolution et complications • Stade mature évoluant vers cécité. • Intumescence avec risque de fermeture de l’angle iridocornéen. • Morgagnienne puis hypermature avec complications : - subluxation ou luxation du cristallin. - glaucome phacolytique. - uvéite phacoantigénique.
Étiologies • Sénile : plus fréquente, facteurs favorisants (UV, médicaments, tabac, stress oxydatif, race et hérédité). • Traumatique. • Pathologies: - ophtalmologiques : uvéites chroniques, glaucome aigu, chirurgie endo-oculaire, décollement de rétine, tumeurs intraoculaires. - générales : métaboliques (diabète), chromosomiques (Trisomie 21), iatrogènes (corticoïdes). • Congénitales : surtout bilatérales, TORCH (Toxoplasmose, oreillons, rubéole, CMV, herpès).
Traitement chirurgical • Indication : gène fonctionnelle, baisse AV autour de 5/10 due à la cataracte. • Extraction du cristallin cataracté : - Extra-capsulaire par phacoémulsification (référence) ou manuelle. - Intra-capsulaire (abandonnée). • Correction de l’aphaquie : - Implant souple intraoculaire. - Lunettes. - Lentilles.
Modalités opératoires • Type d’ anesthésie : - locale avec ou sans sédation : péribulbaire (référence), rétrobulbaire, sous-ténonienne, topique pure , topique améliorée avec gel urétral ou Visthésia°. - générale. • Type d’hospitalisation: - ambulatoire (recommandée). - classique. • Antibioprophylaxie : chez patients à risques par voie générale ou intracamérulaire.
Bilan préopératoire • Fiche d’information de la SFO lue et signée. • Kératométrie et échobiométrie A : calcul de l’implant. • Échographie B si cataracte obturante et autres explorations des voies visuelles si doute sur autre cause de BAV. • Consultation d’anesthésie.
Préparation de l’opéré • Douche à la Bétadine Scrub° le jour de l’intervention. • Pose d’un comprimé dilatateur (Mydriasert°) dans le cul-de-sac conjonctival. • Pré-badigeon infirmier cutané à la polyvidone iodée à 10% . • Deuxième badigeon chirurgical à la polyvidone iodée à 5% des paupières, de l’oeil et des culs de sac conjonctivaux après pose d’un champ stérile.
Phacoémulsification : principe • Technique de référence. • Fragmentation puis aspiration du cristallin sous l’action d’une sonde aspirante vibrant à une fréquence ultrasonique introduite dans l’oeil. • Avantages : - ouverture limitée du globe oculaire. - récupération visuelle plus rapide.
Phacoémulsification : étape 1 • Installation du patient, préparation de la table d’instrumentation et mise au point du microscope.
Phacoémulsification : étape 2 • Incision cornéenne tunellisée au couteau précalibré (3.2mm) pour accéder à la chambre antérieure de l’oeil.
Phacoémulsification : étape 3 • Injection d’un produit viscoélastique afin de remplir la chambre antérieure puis incision de service dans la technique bimanuelle.
Phacoémulsification : étape 4 • Capsulorhexis à l’aiguille complété à la pince afin d’ouvrir la capsule antérieure et de rendre accessible le noyau.
Phacoémulsification : étape 5 • Hydrodissection en injectant du BSS sous la face postérieure de la capsule antérieure afin de mobiliser et faire tourner le noyau.
Phacoémulsification : étape 6 • Traitement du noyau : nucléofracture en creusant 4 sillons perpendiculaires (ou croix) à l’aide de la sonde à ultrasons en position 1.
Phacoémulsification : étape 7 • Cracking en 4 quartiers ensuite émulsifiés par la sonde à ultrasons en position 2.
Phacoémulsification : étape 8 • Aspiration des masses à l’aide de la sonde d’irrigation-aspiration.
Phacoémulsification : étape 9 • Implantation : insertion d’un implant souple soit par injecteur à l’aide d’une cartouche soit par pliage dans le sac et aspiration du produit viscoélastique.
Phacoémulsification : étape 10 • Fin de l’opération : vérification de l’étanchéité de l’incision et si besoin suture cornéenne par un point de monofilament 10.0.
Soins post-opératoires • Traitement local par antibio-corticoïdes pendant 1 mois et mydriatiques pendant 1 semaine. • Feuille d’information sur consignes et symptômes d’alerte. • Consultation de contrôle le lendemain, au 8e jour et à 1 mois avec prescription définitive de la correction optique.
Extraction extra-capsulaire manuelle • Inconvénients : large incision et temps de récupération plus long. • Indiquée dans les limites de la phacoémulsification.
Complications précoces • Cornéennes : déchirure descemétique (0.5%), œdème cornée (<1%), pertes cellulaires endothéliales (10%). • hémorragiques et iriennes. • Rupture capsulaire postérieure avec possible issue de vitré et risque de luxation du noyau. • désinsertion zonulaire. • Hémorragie expulsive. • Endophtalmie : taux de 1 à 3/1000, hospitalisation, injection intra-vitréenne d’antibiotiques.
Complications tardives • Opacification capsulaire postérieure (10 à 50% après 5 ans). • Décompensation cornéenne (<1%). • Décollement de rétine (0.5 à 2 %). • Œdème maculaire ou syndrome d’Irvine-Gass.
