1 / 43

Hypodynamisk respirationsinsufficiens

Hypodynamisk respirationsinsufficiens. Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Frederikssund 20. maj 2009. Neuro Intensiv Terapi - ekspertområder. Hoved- og høje rygmarvsskader

maeve
Download Presentation

Hypodynamisk respirationsinsufficiens

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hypodynamisk respirationsinsufficiens Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Frederikssund 20. maj 2009

  2. Neuro Intensiv Terapi - ekspertområder • Hoved- og høje rygmarvsskader • Cerebrovaskulære lidelser – f.eks. spontan subarachnoidal blødning (SAH), hypertensiv hjerneblødning (ICH), blødning fra arteriovenøs malformation, sinusthrombose, basilaris trombose eller malignt mediainfarkt • Nerve- og muskelsygdomme, som afficerer respirationsmusklerne eller medfører bulbære pareser med svigtende beskyttelse af luftvejene, f.eks. polyradiculitis (Guillan-Barré), myastenia gravis og traumatisk rygmarvsskade • Hjerneinfektioner som encephalitis og hjerneabsces • Status epilepticus • Andre neurologiske eller neurokirurgiske tilstande med indikation for udvidet cerebral monitorering eller risiko for forværring indenfor få døgn efter sygdomsdebut • Patienter til opvågning efter kraniotomi • Donorpleje - + - + + - + + - - + www.rh-vejledninger.dk

  3. Neurologisk intensiv terapi – Fællestræk af ITA relevans • Bevidsthedsændring • kan betyde omfattende udredning mhp diagnose • ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser • Ændret motorik – • respirationspumpen • Autonome symptomer – • instabil cirkulation • Langvarigt forløb – • stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

  4. Neuromuskulær transmissioninvolverer følgende: • Cortex celle 1. neuron • Interneuroner • Motorisk forhornscelle 2. neuron • Perifer nerve • Neuromuskulær junction/-endeplade • Muskelfiber(e) • Motor unit = Motorisk forhornscelle + antal muskelfibre (5-20.000)

  5. Neuromuskulær transmission • Flere angrebspunkter for sygdomme.... • Motorcellen (ALS) • Axonet (polyneuropati, Critical Illness Polyneuropathy) • Transmitteren og endepladen (myastenia gravis, autoimmune sygdomme, forgiftninger og mangelsygdomme) • Musklen (Critical Illness Myopathy, elektrolyt- forstyrrelser, farmaka)

  6. Hypodynamisk respirationsinsufficiens • Guillian-Barré (Polyradikulit) 1-4/100.000 • 30% kræver assisteret ventilation • Myastenia Gravis / Eaton-Lambert • Tetrapareser (ej kun NK) • Muskel-”svindlerne” – kronisk NM sgd • CIP (alm. ITA) • ALS – der bliver flere på ITA!

  7. Hypodynamisk resp.insufficiens – på almen ITA Men listen er meget længere….NM, perifere nervesygdomme, muskelsygdomme…. • Vasculitis, sarkoidose, lymfom, polymyositis • Metabolisk (porphyri, diabetes) • Toxiner & intoxicationer (tungmetaller, farmaka) • Infektioner (botulisme) • Elektrolytter (Mg, Fosfat, K) • Heriditære lidelser (periodisk paralyse) • Akut rhabdomyolyse MacDuff & Grant. Curr Opin Crit Care 2003;9:106-12.

  8. Neurologisk intensiv terapi - Fællestræk • Bevidsthedsændring – • kan betyde omfattende udredning mhp diagnose • ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser • Ændret motorik – • respirationspumpen • Autonome symptomer – • instabil cirkulation • Langvarigt forløb – • stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

  9. Neurologisk intensiv terapi - Respirationsinsufficiens .1. • Nedsat bevidsthed/bulbær parese • Manglende evne til at beskytte luftvejen • Ventilationssvigt • Respirationsmuskellammelse, nedsat hoste, sekret, atelektase • Oxygeneringssvigt • Overlejrende infektion eller aspiration • Respiratorisk drive • Neurologisk sygdom .2. .3. .4.

  10. Primære inspirationsmuskler Diafragma (C3-C5) Interkostalmuskler (Th1-Th11) Access. inspirationsmuskler M. sternocleidomastoideus M. trapezius (begge n. accessorius) Mm. scaleni (C3-C8) Ekspirationsmuskler: M. obliquus M. transversus (begge Th7-L2) M. rectus (Th8-L2) RESPIRATION

  11. Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fællesproblem er .2. • Respirationspumpen er svag! • ANATOMI • Diaphragma: Hovedinspirationsmuskel • Thoraxmuskler: Assisterer diaphragma • Abdominal muskler: Ekspiration, hoste • Øvre luftvejsmuskler: Mund, uvula, gane, tunge, larynx – sikrer, at luftvejen er åben

  12. Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fællesproblem .2. • Diaphragma, thorakal & abdominal muskulatur • Ortopnoe, paradox abd bevægelse, reduceret vitalkapacitet (VK) og nedsat total lunge kapacitet og max inspir tryk. Mistet evne til at sukke, hvilket kræves for at holde små luftveje åbne: Mikroatelektaser • Nedsat max ekspiratorisk tryk, nedsat hostekraft • Øvre luftvejsmuskler • Obstruktion, nedsat synkeevne, mikroaspiration

  13. Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fælles patogenese til respinsuff NIV? • Patogenese • Strategi • ABG • Tages per konvention, men er uden værdi i initiale vurdering • Vitalkapacitet (VK) er det bedste mål • Sammen med klinisk vurdering – hoste & rtg. • Eventuelt tillige inspiratorisk trykmåling (NIF) • Elektiv tidlig INTUBATION! Atelektase Nedsat hoste Infektion Sekret Resp.insuff. Mange NIA døgn CIP? ATIN? ARDS? MORS Sepsis

  14. F.eks. Guillain-Barré ITA indlæggelseskriterier • På NIA: • VC < 20 ml/kg eller fald på VK >30% <24 t • NIF < 30 cm vand, MEP < 40 cm vand • Aspiration • Autonom instabilitet (66%) • Hastig progredierende pareser • Bulbære pareser (5%) • Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11:338-47 • Hughes et al. Arch Neurol 2005;62:1194-8.

  15. F.eks. Guillain-Barré Intubationskriterier Nedsat hoste • Intuberes - elektivt: • VC < 15-20 ml/kg eller fald på VK >30% <24 t eller svælgparese • Intuberes – akut • Undgå det så vidt muligt – alligevel intuberes 50% mellem kl. 18 og 06. • Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11:338-47. VK! Jamen, pt. havde fine farver og A-pkt…..?

  16. Pulmonale komplikationer ved NM sygdomme • Pulmonale komplikationer • Nedsat hostekraft  • Sekretstagnation • Atelektase • Aspiration • Infektion  • Behandlingskomplikationer • Sedation, immobilisation • Hypotension/hypervolæmi • Hypertermi • Neuromuskulære blokkere Intubation og mekanisk ventilation 30% ALI – infektion - iatrogenesis 3-5% (5-8 % hos ventilerede) Neurologist 2005;11:338-47

  17. JA ….. Vågen Kun lidt sekret Ingen infektion (Håndfunktion) Alternativt 24 t observation NEJ! Bevidstløs (nedsat svælgreflekser) Bulbære pareser En del sekret Tegn på infektion Ingen håndfunktion Non Invasiv VentilationNIV JA NEJ

  18. Tracheotomi Kate Moss

  19. TracheotomiFordele • Mere sikker luftvej • Mindsker behovet for sedation • Nedsætter luftvejsmodstanden • Psykologisk / pt.komfort (spise/drikke, tale) • Letter mobilisering • Mindsket mortalitet1 1/3 dog ude af respirator efter <2 uger 1. Acta Anaest Scand 2006;50;92-98

  20. Neurologisk intensiv terapi - Fællestræk • Bevidsthedsændring – • ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser • Ændret motorik – • respirationspumpen • Autonome symptomer – • instabil cirkulation • Langvarigt forløb – • stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

  21. Autonom instabilitet Kardiovaskulært: Dysautonomi Uforklaret fluktuerende blodtryk (anfaldsvis hypertension især, lejringsbetinget hypotension) Arrytmier (sinustakykardi, men 1/3 har alvorlige arrytmier især bradyarrytmier f.eks. I relation til sugning) Forsigtighed, hvis intubation (hypotension, bradykardi Undgå suxamethonium (fatal hyperkaliæmi) Anesthesiology 1006;104:158 Gastrointestinalt Obstipation, paralyse, ileus, perforation, peritonitis Renalt Blæredysfunktion: urinretention (32%) Symptomatisk behandling

  22. Autonom instabilitet Na Elektrolytter Hyponatriæmi Inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) – normo- eller hypervolæmi Cerebral Salt Wasting (CSW) - hypovolæmi Hyponatriæmi er den hyppigste elektrolyt Forstyrrelse på Neuro Intensiv Afsnit! • Blandt de neurologiske patienter især G-B The Neurologist 2003;9:290

  23. Neurologisk intensiv terapi - Fællestræk • Bevidsthedsændring – • ofte betydning for luftvejen/svælgreflekser • Ændret motorik – • respirationspumpen • Autonome symptomer – • instabil cirkulation • Langvarigt forløb – • stor vægt på profylakse, talrige infektionsproblematikker

  24. Langvarige indlæggelser Fokus på profylakse Thromboseprofylakse Ulcusprofylakse (?) Decubitus profylakse Nerveskader Smerteprofylakse BS-kontrol Infektionsprofylakse Kontrakturprofylakse Psykologisk profylakse (traumatisk stress syndrom)

  25. Bjergged på smal sti… Lab • Husk • Elektrolytter (Na, K, Ca, Mg, PO4) • …………..og pH • Infektioner • Central tp, CRP, leuco/diff PCT • Også.. • Thyreoideatal

  26. RESPIRATION - SCI SCI – Spinal Cord Injury

  27. Primære inspirationsmuskler Diafragma (C3-C5) Interkostalmuskler (Th1-Th11) Access. inspirationsmuskler M. sternocleidomastoideus M. trapezius (begge n. accessorius) Mm. scaleni (C3-C8) Ekspirationsmuskler: M. obliquus M. transversus (begge Th7-L2) M. rectus (Th8-L2) RESPIRATION - SCI

  28. RESPIRATION - SCI Mekanisk ventilation, mean duration: • C1-C4: 65 dage • C5-C8: 22 dage • Th1  : 12 dage (ofte thoraxtraume) Arch Phys Med Rehab 1994;75:270-275 Mekanisk ventilation, cervikale læsioner: •  C5: 100 % intuberet, 100 % tracheostomeret, 71 % i respirator •  C6: 79 % intuberet, 50 % tracheostomeret, 15 % respirator • Inkomplette: 35 % intuberet, 7 % tracheostomeret, 1 % respirator J Trauma 2005;59:912-916

  29. RESPIRATION - SCI Pulmonale komplikationer (pneumoni, atelektase) Optræder proportionalt med tværsnitsniveau - 100 % af ptt. med cervikal SCI - 50 % af ptt. med høj thorakal (Th1-Th6) SCI - 35 % af ptt. med lav thorakal (Th7-Th12) SCI J Trauma 2005;59:1400-1407 SCI C3 – Th11: Pneumoni / atelektase hos 50 % indenfor 30 dage C3 – C5: 74 % vs. C6 – Th11: 33 % Ratio ve. / hø. lunge 4:1 Arch Phys Med Rehab 1990;71:197-200 Pleurale komplikationer (exsudat, pneumothorax, hæmothorax) Thorakal SCI: 70 % vs. Cervikal SCI: 16 % Arch Phys Med Rehab 1994;75:270-275

  30. RESPIRATION - SCI SUXAMETONIUM! Risiko:Opregulering af acetylcholinreceptorer til hele muskelmembranen (extrajunctional spread) på den denerverede muskel  massiv kalium-efflux ved depolarisering  livstruende hyper- kaliæmi (proportional med tværsnitsniveau) Hvornår?– CAVE efter 48-72 timer Hvor længe?– Formentlig livslang risiko hos tetra- og paraplegikere Anaesthesia 1998;53:273-289 Anesthesiology 2006;104:158-169

  31. RESPIRATION - SCI Biomekaniske ændringer: • Paralyse af intercostal- og accessoriske resp.muskler  diafragmal respiration m. inspiratorisk kollaps af øvre thoraxhule(modvirkes tildels af bevaret funktion i mm. sternocleidomastoideus) • Diafragmas kurvaturradius øges pga. øget abdominal compliance   transdiafragmatisk tryk (Pdi)  kraftoverførsel til thoraxskelet • Paralyse af abdominalmuskulatur  hostekraft • Abd.indholdet forskydes kaudalt i opret stilling  dårligere ”fulcrum”- effekt for diafragma   kurvaturradius  Pdi  reduktion i insp. kapacitet (IC), VT, FVC, FEV1 og okklusionstryk • Abdominalt korset reducerer FRC og kan øge VT op til 16 %

  32. Monitor – tp, RR, HR, angst, dyspø og sekret og fald i VK Intubér – når svigt af CPAP og BiPAP eller aspirationsfare Vitalkapacitet – hvis fald undersøg nærmere Fugtet luft Lungefysioterapi Rtg. Thorax Pulsoxymetri Vital kapacitet og MIP Klinisk undersøgelse og neurologisk niveau Forebyggelse atelektase og pneumoni

  33. FOREBYGGELSE Assisteret hoste ”Hoste maskine” IPPB ”stretch” Dyb ånding og hoste Lungefysioterapi Evt. kontinuerlig CPAP Evt. NIV (natlig) Bronchoscopi Lejring BEHANDLING af atelektase og sekret: Dyb ånding og hoste Ass. Hosteteknikker Hostemaskine Lungefys CPAP Dekliv lejring eller ”supine” Bronchoscopi eller lavage Abdominal binder Medicin Implementér til af afhjælpe sekret

  34. Intubér Respirationssvigt og intraktabel atelektase Især hvis CPAP og NIV svigter Aspirationsfare Fald i VK – til <20 -25 ml/kg Ventilér ”Store” tidalvolumina 1+-15 (-20) ml/kg Kontr vs ass ventilat Forebyggelse af muskelatrofi vs respiratorisk stress Vurdering af weaning potentiale før valg af modus Respiratorpatienten

  35. RESPIRATION – SCIMedicin • Fugtet luft • Bronchodilatatorer • Antibiotika • Mucomyst og inhalation af mucomyst • Elektrolytter, understøttende beh. • Tromboseprofylakse

  36. Klinisk relevant: Mange ptt. med cervikale læsioner er initialt på egne resp. konditioner, men bliver resp. insufficiente i løbet af 2-5 døgn efter UT pga. progressivt spinalt ødem med tab af motorisk funktion Prædiktorer: FVC  15 ml/kg eller hurtigt fald Tidalvolumina  6-8 ml/kg AJRCCM 2000;161:A391 CAVE ABG! I stedet vital kapacitet! RESPIRATION - SCI

  37. RESPIRATION - SCI Vedvarende respirator • Tidlig tracheostomi (< 1 uge) indiceret ved forventet respiratorbeh. > 2-3 uger • Min. 6 døgn efter anterior fiksation • RCØ: 3 mdr. fra traumet før pålidelig vurdering • J Trauma 2004;57:855-860

  38. Hypodynamisk resp insuffKonklusion • Hypodynamisk respirations insufficiens • som G-B eller SCI - • er en stor udfordring! • Og indeholder alle aspekter • af intensiv terapi…

  39. http://2093.rh.dk Se præsentationerne fra denne neuro intensive session igen på http://2093.rh.dk klik: ”uddannelse” klik: ”læger” og/eller ”sygeplejersker”

  40. TAK

  41. Alle lungevolumina falder (undtagen FRC) LFU: Restriktiv effekt Bedring over uger / mdr. aftagende spinalt ødem rekrutt. af access. muskler tiltagende spasticitet af thorax C5-C6: FVC 31-45-58 % til tiden 0 - 5 uger - 5 mdr. Am Rev Respir Dis 1981;124:41-44 Scand J Rehabil Med 1993;25:73-77 RESPIRATION - SCI

More Related