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Hilfsmittelversorgung

Hilfsmittelversorgung. Rechtliche Grundlagen. Vortragsinhalte. Was ist ein Hilfsmittel? Welche Kostenträger kommen in Frage? Welcher Kostenträger leistet was? Welche Richtlinien gibt es? Wie muß Verordnung aussehen? Wer entscheidet bei der Krankenkasse? Wer liefert Hilfsmittel?.

magar
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Hilfsmittelversorgung

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Presentation Transcript

  1. Hilfsmittelversorgung Rechtliche Grundlagen

  2. Vortragsinhalte • Was ist ein Hilfsmittel? • Welche Kostenträger kommen in Frage? • Welcher Kostenträger leistet was? • Welche Richtlinien gibt es? • Wie muß Verordnung aussehen? • Wer entscheidet bei der Krankenkasse? • Wer liefert Hilfsmittel?

  3. Was ist ein Hilfsmittel? • Grundsätzliche Definition in § 31 SGB IX: • Hilfsmittel sind die Hilfen, die von Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungs-wechsel mitgenommen werden können • => Ein Treppenlift ist daher ?

  4. Was ist ein Hilfsmittel? • Grundsätzliche Definition in § 31 SGB IX: • Hilfsmittel sind die Hilfen, die von Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungs-wechsel mitgenommen werden können • => Ein Treppenlift ist daher ? • KEIN Hilfsmittel!

  5. Kostenträger • Gesetzl. Krankenversicherung/GKV • Pflegeversicherung/PV • Berufsgenossenschaften/BG • Haftpflichtversicherung • Sozialamt • Versorgungsamt • Rentenversicherung/RV • Private Krankenversicherung/PKV • Beihilfe

  6. Wer leistet was/GKV • § 33 Abs. 1 SGB V: HM zum/zur • Ausgleich der Behinderung • Sicherung des ärztl. Behandlungszieles • Vorbeugung drohende Behinderung • Soweit es sich nicht um Gebrauchs-gegenstände des tgl. Lebens handelt

  7. Wer leistet was/GKV • Ausgleich der Behinderung: • Betrifft nur die Grundbedürfnisse des tgl. Lebens: • Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheiden, ele-mentare Körperpflege, selbstdg. Wohnen, Erschließung eines gewissen Freiraumes im Nahbereich der Wohnung, Aufsuchen von Ärzten und Therapeuten

  8. Was leistet die GKV nicht? • Hilfsmittel, die für Aktivitäten benötigt werden, die nicht zu den Grundbedürf-nissen des tgl. Lebens gehören, z. B.: • Behindertengerechte Zurüstung an Sportgeräten • Hilfsmittel, die für die Arbeit benötigt werden • Nichtbehinderungsgerechten Anteil bei Gebrauchsgegenständen des tgl. Lebens

  9. Wer leistet was/PV • Pflegehilfsmittel • Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen • Voraussetzung: • Nur bei häuslicher Pflege • Wenigstens Pflegestufe 1 • Sofern HM nicht durch andere Kosten-träger erbracht werden muß

  10. Wer leistet was/PV • Ziel der Versorgung: • Erleichterung der Pflege • Linderung von Beschwerden • Ermöglichung selbstdg. Lebensführung

  11. Wer leistet was/PV • Erleichterung der Pflege (Beispiele): • Pflegebetten und Zubehör • Pflegerollstühle • Rollstühle mit Sitzkantelung • Waschsysteme • Bettschutzeinlagen • Vorsicht: diese HM können auch HM der GKV sein/Nachfrage kommt! • Versorgungszweck benennen können

  12. Wer leistet was/PV • Linderung von Beschwerden: • Lagerungsrollen/halbrollen • HM zur selbstdg. Lebensführung: • Hausnotrufsysteme

  13. Zuordnung GKV/PV • Krankenkasse nimmt Zuordnung vor • Leistungen GKV sind beitragsrelevant • Leistungen PV sind nicht beitragsrelevant => • Tendenz zur Verschiebung von Lei-stungen GKV zur PV • Wurde geblockt durch Gesetzesände-rungen und BSG- Rechtsprechung

  14. Zuordnung GKV/PV • Bedeutung für den Patienten: • Bei zum Verbrauch bestimmten HM (z. B. Inkontinenzartikel): • GKV: volle Übernahme • PV: Pauschalbetrag • Wenn HM der PV: • Leistung nur möglich, wenn wenigstens Pflegestufe 1 besteht: also • Verordnung Pflegebett, Patient nicht pflegebedürftig: Ablehnung garantiert

  15. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Sicherung des ärztl. Behandlungs-zieles • Z. B.:

  16. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Sicherung des ärztl. Behandlungs-zieles • Z. B.: • Orthesen zur Nachbehandlung, etwa Kniesicherungsbandagen

  17. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Sicherung des ärztl. Behandlungs-zieles • Z. B.: • Orthesen zur Nachbehandlung, etwa Kniesicherungsbandagen • Quengelschienen

  18. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Sicherung des ärztl. Behandlungs-zieles • Z. B.: • Orthesen zur Nachbehandlung, etwa Kniesicherungsbandagen • Quengelschienen • Geräte zur Messung von Körperzu-ständen (BZ, RR, Quick)

  19. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Ausgleich Behinderung:

  20. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Ausgleich Behinderung: • Rollstühle

  21. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Ausgleich Behinderung: • Rollstühle • Badehilfen

  22. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Ausgleich Behinderung: • Rollstühle • Badehilfen • Gehhilfen

  23. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Ausgleich Behinderung: • Rollstühle • Badehilfen • Gehhilfen • Greif-/Anziehhilfen

  24. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Ausgleich Behinderung: • Rollstühle • Badehilfen • Gehhilfen • Greif-/Anziehhilfen • Rampen

  25. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Vorbeugung drohende Behinderung:

  26. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Vorbeugung drohende Behinderung: • (evtl.) Inkontinenzartikel

  27. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Vorbeugung drohende Behinderung: • (evtl.) Inkontinenzartikel • Stehständer

  28. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Vorbeugung drohende Behinderung: • (evtl.) Inkontinenzartikel • Stehständer • Motomed

  29. Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung • Vorbeugung drohende Behinderung: • (evtl.) Inkontinenzartikel • Stehständer • Motomed • Lagerungsschienen etc

  30. Gebrauchsgegenstände des tgl. Lebens • Betten • Schuhe • Essbesteck • Dosenöffner

  31. Gebrauchsgegenstände des tgl. Lebens • Leistungspflichtig ist nur die behinder-tengerechte Zurichtung: • Zurichtungen an Schuhen • Greifhilfen etwa für Essbesteck etc. • Höhenverstellung/Lagerungsverände-rung an Betten

  32. Bearbeitungsgang GKV • Prüfung vers.rechtl. Voraussetzung • Vorlage MDK erforderlich? (kann nach Kassenart unterschiedlich sein!) • Einholung MDK- Gutachten • Erforderlich, aber i.d.R nicht gemacht: • Prüfung MDK-Gutachten • Bescheiderstellung • Ggf. Beauftragung Lieferant

  33. MDK = Med. Dienst der Krankenversicherung • Finanzierung per Zwangsumlage • Eigenstdg. Körperschaft des öffentl. Rechts • Keine Weisungsbefugnis der KK an MDK/einzelnen Gutachter • Gutachter ist an allg. anerkannten med. Kenntnisstand, Gesetze und Begutachtungsrichtlinien gebunden

  34. Entscheidung beim MDK • Hilfsmittel der GKV: Ärzte • Bevorzugt: Ärzte aus dem jeweiligen Fachgebiet • Bevorzugt: Konzentration auf Ärzte, die sich mit Hilfsmitteln auskennen • Hilfsmittel der Pflegeversicherung: • Bei der Pflegebegutachtung ggf. Pflegefachkräfte

  35. Richtlinien des MDK • Bindend: Gesetzliche Grundlagen: • SGB IX • SGB V: §§ 2, 11, 12, 33 • SGB XI: § 40 • Nicht bindend: Untergesetzliche Grund-lagen: • Hilfsmittelrichtlinien • Hilfsmittelverzeichnis • Begutachtungsrichtlinien/Empfehlungen

  36. Hilfsmittelverzeichnis/ Produktgruppen 01 Absauggeräte 02Adaptionshilfen 03 Applikationshilfen 04 Badehilfen 05 Bandagen 06 Bestrahlungsgeräte 07 Blindenhilfsmittel 08 Einlagen 09 Elektrostimulationsgeräte 10 Gehhilfen 11Hilfsmittel gegen Dekubitus 12 Hilfsmittel für Tracheostoma 13 Hörhilfen 14 Inhalations-/Atemtherapiegeräte 15 Inkontinenzhilfen 16 Kommunikationshilfen 17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie 18 Kranken-/Behindertenfahrzeuge 19 Krankenpflegeartikel 20 Lagerungshilfsmittel 21 Meßgeräte für Körperzustände 22 Mobilitätshilfen 23 Orthesen/Schienen 24 Prothesen 25 Sehhilfen 26 Sitzhilfen 27 Sprechhilfen 28 Stehhilfen 29 Stomaartikel 31 Schuhe 32 therapeutische Bewegungsgeräte 33 Toilettenhilfen 50 Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege 51 Pflegehilfsmittel zur Körperpflege 52 Pflegehilfsmittel zur selbständigen Lebensführung 53 Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden 54 zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel 99 Verschiedenes

  37. Hilfsmittelverzeichnis • Enthält von der Leistungspflicht der GKV umfaßte Hilfsmittel • Ist nicht abschließend • Daher: Ablehnung eines HM alleine mit der Begründung, dies sei nicht im HM-Verzeichnis, ist nicht zulässig! • Kann im Internet unter www.rehadat.de/gkv2/gkv.khs eingesehen werden

  38. Struktur Hilfsmittelverzeichnis

  39. Hilfsmittelverzeichnis

  40. Hilfsmittelverzeichnis

  41. Hilfsmittelverzeichnis

  42. Auch das sind Hilfsmittel der GKV:

  43. Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen • Leistung der Pflegeversicherung • D.h.: es muß wenigstens Pflegestufe 1 vorliegen • Zuschußleistung: max. 2557 € pro Maßnahme • Können sein: Treppenlift, Türstockver-breiterung, behindertengerechter Um-bau Badezimmer …

  44. Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen • Bei Kostenträger BG/Haftpflichtver-sicherung: • Ggf. vollständige Kostenübernahme • Notwendigkeit muß dargelegt werden können, keine weiteren Voraus-setzungen

  45. Beziehung der Krankenkassen zu Hilfsmittellieferanten • Bisher: Zulassung der Lieferanten => • Pat. konnte Sanitätshaus seiner Wahl beauftragen • Jetzt: Abgabe von HM nur auf der Grundlage von Verträgen: • Verträge mit einzelnen oder einem Zusammenschluß von Sanitätshäusern • Ausschreibungen • Vereinbarung/Vertrag im Einzelfall

  46. Konsequenz ab 1.1.2010 • Nicht jedes Sanitätshaus kann alle Leistungen für alle Kassen erbringen • Suche nach einem Sanitätshaus, welches die Leistung erbringen darf, kann schwieriger werden • Ggf. muß Verordnung erst an die Kasse gesandt werden, damit die einen Vertragspartner beauftragt

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