Bruk og nytte av Cochranebiblioteket i geriatrien

1. Bruk og nytte av Cochranebiblioteket i geriatrien eller: Hvordan utøve evidensbasert geriatri? Atle Klovning, spesialist i allmennmedisinNOKLUS/Seksjon for allmennmedisinUniversitetet i Bergenwww.uib.no/isf/people/atle/ebm.htm

2. Vil behandling med donepezil føre til: • bedret kognitiv funksjon? • bedret ADL funksjon? • bedret livskvalitet? • bedret liv for pårørende?

3. Søk: donepezil • PubMed 88 • WinSPIRS 28 • Cochrane 8 RCT

4. Donepezil i behandlingen av demens • North of England evidence-based guidelines (BMJ 26. september) • I lys av begrenset kunnskap bør allmennpraktikere ikke initiere behandling med donepezil (A) • I lys av begrenset kunnskap bør allmennpraktikere seponere donepezil instituert i sykehus (A) • North of England evidence based guidelines group. Eccles M, Clarke J, Livingstone M, Freemantle N, Mason J. North of England evidence based guidelines development project: guideline for the primary care management of dementia. BMJ 1998;317:802-8. http://www.bmj.com/cgi/content/full/317/7161/798

5. Evidensbasert medisin (EBM) • Utøvelsen av EBM innebærer å • aktivt integrere god medisinsk praksis med • beste tilgjengelige viten • kritisk vurdert ved hjelp av metoder fra klinisk epidemiologi (EBM-verktøyene) • tilpasset pasientens vurdering

6. EBM-verktøyene • formulere problemstillinger • søke etter svar • kritisk vurdere svarene • anvende kunnskapen i arbeidet med pasienter

7. Hvordan lære å bruke EBM-verktøyene? • Begynn med pasienten, formuler en problemstilling • Gjør et søk • Velg én artikkel • Gå kritisk gjennom artikkelen • Bruk "Critical form for xxx"-skjemaet som hjelpemiddel

8. FORMULERING AV PROBLEMSTILLINGER • 1. Hvem • 2. Hva • 3. Alternativt • 4. Utkomme (rel. for pasienten)

9. Eksempler

10. Eksempler • Hos menn som har gjennomgått hjerteinfarkt hva er nytten av ß-blokade mot placebo med tanke på 5-ukers mortalitet • Hvor effektivt er carotid endarterektomi i sekundærforebyggingen av hjerneslag eller død hos pasienter med betydningsfull carotisstenose? • Vil særskilte slagenheter føre til redusert dødelighet og bedret ADL hos slagpasienter? • Bør man unngås å redusere BT i akuttfasen hos slagpasienter?

11. Hvordan finne god kunnskap?www.uib.no/isf/people/atle/ebm.htm • The Cochrane library • MEDLINE-varianter • Secondary Journals - kritisk vurderte artikler eks. Best Evidence, Bandolier • Primary Journals- BMJ, NEJOM, Lancet ++ • Guidelines (proseyrepermer, lærebøker etc.) • Internet- usortert ikke-kvalitetsvurdert • E-postlister

12. Cochranebiblioteket • består av flere databaser • finnes i CD-ROM og Online versjon • koster ca. 1400 kr/år • Oppdateres 4 ganger årlig

13. NFG er behjelpelig med søk i Cochranebiblioteket • Man kan bestille søk i Cochrane-basen hos Nasjonalt formidlingssenter i geriatri • Det er jo ikke alle som har tilgang til basen, og vi yter gjerne denne servicen! • Anne Marit FagerliNasjonalt formidlingssenter i geriatriUlriksdal 8, N-5009 BergenTlf. +47 55 57 59 29 Fax +47 55 57 58 93E-mailto:Anne.Fagerli@isf.uib.nohttp//www.uib.no/isf/nfg/

14. Hva finnnes i Cochranebiblioteket? • CDSR: The Cochrane Database of Systematic Reviews • DARE: Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness • CCTR/CENTRAL: The Cochrane Controlled Trials Register • The Cochrane Review Methodology Database • About the Cochrane Collabration • Other sources of information

15. Hva finnnes i Cochrane biblioteket?CDSR • CDSR: The Cochrane Database of systematic reviews • Complete reviews (428) • Protocols (397) • Systematiske litteraturoversikter • Meta-analyser kan vises og oppdateres • et viktig poeng er at man inkl. alle språks litteretur, samt forsøker å få fatt på upublisert literatur • Vår beste kilde til informasjon

16. Hva finnnes i Cochranebiblioteket?DARE • DARE: Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness • Abstracts of quality assesed systematic reviews • ACP journal Club: abstracts of reviews til 1995 • Other assessed reviews • Other reviews not assessed by CRD • Utarbeides av NHS Centre for Reviews and Dissemination at the University of York, England • Oppdateres månedlig http://nhscrd.york.ac.uk/Welcome.html

17. Hva finnnes i Cochranebiblioteket?CCTR/CENTRAL • CCTR/CENTRAL: The Cochrane Controlled Trials Register • References (191162), som er omtrent det doble av Medline • Central: alle studier • and CCTR: kun de kvalitetsvurderte • Medical Editors Trial Amnesty • About CCTR

18. Hva finnnes i Cochranebiblioteket?CRM databasen • The Cochrane Review Methodology Database • hvordan lage systematiske litteraturoversikter • About the Cochrane Collabration • Who’s who

19. Hva finnnes i Cochranebiblioteket?andre kilder • Other sources of information • The Internet: Netting the Evidence- The ScHARR guide • The Cochrane Collaboration on Internet • INATHA technology assessments • This record has been compiled for the database of the International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) and has not been evaluated by reviewers from the NHS Centre for Reviews and Dissemination. • The purpose of INAHTA is to provide a forum for the identification and pursuit of interests common to health technology agencies.

20. Vil behandling av eldre med hypertensjon føre til: • redusert total mortalitet? • redusert frekvens av hjerneslag? • redusert kardiovaskulær dødelighet?

21. Vil behandling av akutt hjerneinfarktmed tPa • føre til redusert dødelighet • bedret ADL funksjon • ??

22. Hva er korrekt steroid-dose i behandlingenav pasienter med arteritis temporalis? • Høydose? • kommentar i BMJ taler for høydose • Lavdose? • en retrospektiv studie taler for lavdose best mtp langtidseffekt og lavere toksisitet • Hva er ”riktig?”

23. Avslutning • Ingen har lært oss å søke etter, og kritisk vurdere informasjon • Cochrane er vår mest solide kunnskapskilde, som stadig reformuleres ettersom det tilkommer ny dokumentasjon • Alle studenter og leger må beherske EBM-verktøyene

24. DELMÅL • Forstå forskjellen mellom synspunkter og evidens • Utfordre autoritetsbaserte utsagn på gentlemansmanér • Formulere gode problemstillinger i kliniske situasjoner • Identifisere kvalitetsinformasjon • Lese og forstå artikler om diagnostikk, terapi, prognose etc.

25. For diagnostikkproblemer: • anslå eller finne pretestsannsynlighet for en tilstand, • finne eller beregne sensitivitet, spesifisitet, m.m. for en test • beregne sannsynlighetsratio av en positiv eller negativ test, og • utlede posttestsannsynlighet for en tilstand ved å bruke Fagan nomogrammet

26. For terapiproblemer: • avgjøre størrelsen på behandlingseffekten • forstå forskjellen mellom • RRR (relativ risikoreduksjon) og • ARR (absolutt risiko reduksjon) • regne ut NNT (numbers needed to treat) • forstå usikkerheten omkring et resultat • konfidensintervall, p-verdier • veie behandlingseffekten mot • potensielle skadevirkninger og • kostnader

27. For retningslinjer: • Er anbefalingene valide? • Er retningslinjene nyttige? • Bør retningslinjene anvendes i praksis? • Hvordan implementere?

28. EBM: hovedinndeling • 1. Therapy • 2. Decision analysis • 3. Prognosis • 4. Diagnosis/screening • 5. Overview • 6. Economic analysis • 7. Qualitative research • 8. Guidelines • 9. Harm • 10. Quality of care/audit

29. FORMULERING AV PROBLEMSTILLINGER • Begynn med spørsmål som er viktig for deg • Formuleringen bør være • søkbar (Medline, Cochrane, Internett, etc.) • relevant • informasjon som du trolig vil komme til å bruke mye

30. SØKET • I dette kurset går vi ikke detaljert inn i søkestrategier. • I f. eks. Knowledgefinder (Internett) er det mulig å skrive inn problemstillingen slik du nå har lært, og så gjøres dette om til et søk for deg av programmet.

31. Categories of evidence • Ia Evidence from meta-analysis of randomised controlled trials • Ib Evidence from at least one randomised controlled trial • IIa Evidence from at least one controlled study without randomisation • IIb Evidence from at least one other type of quasiexperimental study • III Evidence from non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies, and case-control studies • IV Evidence from expert committee reports or opinions, clinical experience of respected authorities, or both

32. Strength of recommendation • A Directly based on category I evidence • B Directly based on category II evidence or extrapolated recommendation from category I evidence • C Directly based on category III evidence or extrapolated recommendation from category I or II evidence • D Directly based on category IV evidence or extrapolated recommendation from category I, II or III evidence

33. Skal hundebitt behandles med antibiotika? • Meta-analyse Ann Emerg Med 1994;23:535-40 • Dysgonic fementer - pc følsom • 8 RCT • Infisert i 3.2-45.8% • 323 placebo- 52 infisert • 306 antibiotika- 30 infisert • RR 0.56 • NNT for at ab profylakse skal forhindre infeksjon etter hundebitt: 16

34. Antibiotikabehandling av kutt i huden reduserer ikke forekomsten av sårinfeksjoner • Funnet 9 studier; 2 ekskludert • Meta-analyse av 7 RCT • 5 UK + 2 USA • 939 beh • 762 kontroller • Caphalosporiner eller penicilliner • 90-95% fullførte • Flest infeksjoner i antibiotika gruppen • OR 1.2 (0.8-1.8) • Am J Emergency Med 1995;13:396-400

35. Hva er optimalt diastolisk BT? • HOT studien juni 1998 • Ingen placebogruppe, men randomisering til 3 grupper med måltrykk 90, 85, 80 • Tabell over NNT • Tot mortalitet • diabetikere: NNT 39 (19,inf) • total studiepopulasjon: NNT 328 (109,inf) • ikke-diabetikere: NNT 180 (84,inf) • J-punkt på 82,6 mmHg

36. NNT-kardiologi

37. NNT-kardiologi

38. NNT-kardiologi

39. Hva er den mest effektive måtenå fryse vorter på? • 1 eller 2 ganger rett etter hverandre? • 1,2 eller 3 ukers intervaller? • Dobbelfrysing var mest effektivt på fotvorter, men gav mer bivirkninger som blemmer NNT 4.8 (2.6-26) • Ukentlig vs 3 uker NNT 5,8 (3.1-41), men NNH 3.5 (blemmer/sårhet)

40. Hvordan kan man tolke en H. pylori test • Pretest prob 10, 50 og 90% • sens 85% • spes 79% • LR+ 4 • LR - 0.2 • Fagans nomogram

41. Fagans nomogram

43. H. pylori eradikering og ulcus pepticus • Hvor effektiv er eradikeringen? • Påvirker den ulcus tilhelingen? • Påvirker den forløpet av sykdommen? • H2-blokkere og protonpumoehemmere førte til tilheling av 78% av ulcus etter 10 uker, mens kun 5% av H.pylori ble eradikert • Trippelterapi førte til 93% tilheling og 96% eradikering

44. NNT H. pylori • Tilheling av ulcus v bare syre-suppresjon aleine 6uker • Trippelkur (+ranitidin) 4.9 • Amoxicillin/omeprazole 5.4 • H. pylori eradikering endo + biopsi • Trippelkur 1.1 • Amoxicillin/omeprazole 1.2 • Ucus kurert etter 1 år (Endoskopisk) • Trippelkur 1.8 • Amoxicillin/omeprazole 1.8

45. Kan man få gonore på toalettseter? • Experimentell studie • gc kunne i dyrkes etter 10 min i NaCl på doringen • gc kunne ikke dyrkes etter 10 min i buljong på doringen • gc i utflod og NaCl kunne dyrkes inntil 2 timer på doringen • Dyrkning fra en reandomisert mengde toaletter n=72 • K: Selv om de teoretisk kan overleve på dosetet, fant man ingen ved prøvetakingen... • NEJOM 1979;301:91-3

46. Er steroidinjeksjoner i skulderen effektiv behandling? • 10% livstidsprevalens • 5% av konsultasjoner • 23% bra etter en mnd, 51% etter 6 mnd, 59% 1år • 12% får steroid injeksjoner, i Nederland 20% • Virkning? • Ikke oftere enn hver 6. uke? • Utilstrekkelig kunnskap • 22 studier kval max 60/100, 3 mer enn 50

47. NNT skulder: steroidinjeksjonervs. NaCl • NNT 17->ingen effekt • NNT effekt e. 4 uker ->ingen effekt: 33 • Mange dårlige studier • Ny forskning opp mot kval. krit. er nødv • Man mangler dokumentasjon på effekten