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IPERPARATIROIDISMO. Dott.ssa Annarita Gregnuoli Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio. Definizione. Sindrome dovuta ad un’ ipersecrezione di PTH prodotto dalle paratiroidi per cause primitive o secondarie alle paratiroidi stesse. IPERPARATIROIDISMO. PRIMARIO. SECONDARIO.
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IPERPARATIROIDISMO Dott.ssa Annarita Gregnuoli Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio
Definizione Sindrome dovuta ad un’ ipersecrezione di PTH prodotto dalle paratiroidi per cause primitive o secondarie alle paratiroidi stesse
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO SECONDARIO
PTH • Èprodottodalle 4 ghiandoleparatiroidi. • Svolge un ruolonellaregolazione del metabolismo del calcio • È un peptide di 84 aminoacidi • Ha un’emivitadi 5-10 minuti • Vienemetabolizzato a livelloepatico e renale • Il principalefattore di regolazione del paratormoneèilcalciosierico. • Il calcioregola la secrezione di paratormoneattraverso un feedback negativo: calcioPTH
IN SINTESI Mobilizzazione del calcio dall’osso PARATORMONE Riassorbimento del calcio a livello del tubulo distale renale Attivazione della idrossilazione del calcidiolo in calcitriolo
Calcitonina (CT) • 32 AA • Sintetizzata e secreta dalle cellule C della tiroide • Il principale fattore di regolazione della secrezione di CT è il Calcio • Ca CT
Vitamina D • Vit D2 (Ergocalciferolo) • Vit D3 (Colecalciferolo) Non sono ormoni in senso stretto perché derivano da precursori assunti con la dieta e trasformati in ormoni nell’uomo e necessitano delle stesse modificazioni metaboliche per diventare biologicamente attive.
Assorbimento della Vit. D • La Vit D esogena è assorbita nel digiuno in presenza di sali biliari. • Nell’organismo: la Vit D (inattiva) attiva Fegato Rene • CalcidioloCalcitriolo
Azioni della Vit D • Intestino: il Calcitriolo stimola l’assorbimento del Ca. Stimolando l’assorbimento intestinale di Ca, P e Mg, il calcitriolo fornisce all’osso i substrati necessari per la sua mineralizzazione. • Rene: inibisce l’1-α-idrossilasi e stimola il riassorbimento di Ca e P • Osso: la Vit D assunta in sufficiente apporto favorisce la mineralizzazione dell’osteoide, mentre in eccesso promuove il riassorbimento osseo stimolando l’attività degli osteoclasti
Calcio Il Ca totale è distribuito in tre frazioni: • legato alle proteine – 40% • albumina (80%) • globuline (20%) • ionizzato (attivo) – 50% • sotto forma di complessi (bicarbonati, fosfati e citrati) – 10%
I valori della calcemia devono essere corretti a seconda delle quantità di proteine presenti nel siero aumentando di 0,8 mg/dL la calcemia per ogni grammo di albuminemia inferiore ai valori normali (4,0 g/ dL) 0,8 (4-alb) + Ca tot
Ca introdotto con l’alimentazione è di 12 – 15 mg/Kg/die nell’adulto. • 10% è assorbito passivamente, mentre dal 5 al 70% è assorbito nel duodeno con un meccanismo di trasporto attivo controllato dall’ 1,25 (OH)2D. L’efficienza del trasporto dipende quindi: • dall’integrità della mucosa intestinale • dalla presenza di adeguate quantità di 1,25 (OH)2D • dalla [PTH] plasmatica la cui secrezione è stimolata da una anche modesta della calcemia. L’assorbimento del Ca si quando il suo apporto esogeno è aumentato rispetto ai fabbisogni.
RETROREGOLAZIONE ATTIVA Ca PTH PTH Ca Secrezione calcio-dipendente Secrezione ca-indipendente PTH POTENZIALITA’ SECRETIVA DELLA CELLULA PARATIROIDEA REGOLATA DALLA CALCEMIA
Iperparatiroidismo primario Definizione Sindrome legata ad un’ipersecrezione di PTH e caratterizzata da ipercalcemia e clinicamente da poliuria, coliche renali, dolori ossei, nausea, vomito, perdita della memoria, sonnolenza, depressione e psicosi.
Iperparatiroidismo primario Eziologia • Adenoma – 80% • Iperplasia – 14% • Carcinoma < 1% • MEN • MEN 1 • MEN 2A
SINDROMI MULTIENDOCRINE • ADENOMA CROMOFOBO IPOFISI ANTERIORE • ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI • TUMORI NEUROENDOCRINI PANCREAS • (insulinoma, gastrinoma, T.E.N.F.) • TUM. RARI: ADENOMA CORTICOSURRENE, • CARCINOIDE, TIMOMA • CA. MIDOLLARE TIROIDE MEN 1 • CA. MIDOLLARE TIROIDE • ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI • FEOCROMOCITOMA MEN 2 A • CA. MIDOLLARE TIROIDE • FEOCROMOCITOMA • NEUROFIBROMATOSI • MANIFESTAZ. SOMATICHE (Megacolon, • S. Marfan, Macroglossia) MEN 2 B MEN 2 C • CA. MIDOLLARE TIROIDE ISOLATO
AnatomiaPatologica • Gliadenomiinteressanogeneralmente le paratiroidiinferiori ma nel 6-10% deicasil'adenomapuòesserelocalizzatoneltimo, nellatiroide o nelretroesofago (paratiroidiectopiche) • Il carcinoma paratiroideo di solito non ha caratteristiche di aggressività • Se ilpazientevienesottoposto ad interventochirurgico, la guarigioneèsicura
Manifestazioni clinichedell’IPT 1ario Indagini diagnostiche nell’IPT 1ario
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVOManifestazioni Cliniche • OSSEE • Dolori osteoarticolari, Decalcificazione, Cisti ossee, Tumori bruni, Fratture patologiche • RENALI • Nefrolitiasi, Nefrocalcinosi, Insufficienza renale • CARDIOCIRCOLATORIE • - Ipertensione, Turbe della ripolarizzazione • DIGESTIVE • - Stipsi, Ipersecrezione gastrica e ulcere peptiche, pancreatiti • NEUROPSICHICHE e MUSCOLARI • - Apatia, Depressione, Ansia, Astenia, Debolezza muscolare
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVODiagnostica di laboratorio SANGUE • Calcemia • Fosforemia • PTH • Fosfatasi Alcaline • Osteocalcina URINE • Calciuria • Fosfaturia • Idrossiprolina • AMP-ciclico
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVODiagnostica di laboratorio SANGUE • Ipercalcemia • Ipofosforemia • > PTH • > Fosfatasi Alcaline • > Osteocalcina URINE • Ipercalciuria • Iperfosfaturia • > Idrossiprolina • > AMP-ciclico
DIAGNOSTICA PRE/INTRAOPERATORIA DI PARATIROIDI PATOLOGICHE • Ecografia regione cervicale • Scintigrafia con doppio tracciante (Tl + Tc) e sottrazione di immagine • TC, RNM • Determinazione intraoperatoria della calcemia e del PTH
Terapia Iperparatiroidismo sintomatico • Paratiroidectomia Terapia medica: • Idratazione • Diuretici non tiazidici • Bifosfonati
Follow up Ogni 6 mesi: • Calcemia • PTHi • Fosforemia • Calciuria • Creatinina • Densitometria ossea ed Ecografia renale (ogni anno)
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Stategia chirurgica differente in relazione al tipo di lesione • Exeresi adenoma • Accertamento della • integrita’ delle altre • paratiroidi ADENOMA • Exeresi neoplasia + • emitiroidectomia • omolaterale CARCINOMA
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO • Èunaiperfunzionereattivadelleparatiroidi ad unaipocalcemiacronica, ilpiùdelle volte dovuta ad insufficienzarenalecronica • Piùraramentel’ipocalcemiacronicaèdovuta a malassorbimentointestinale, ipercalciuria idiopatica, deficit di Vitamina D, antiepilettici
Insufficienza renale cronica Si osserva un iperparatiroidismo secondario a: • Resistenza renale all’azione del PTH • Diminuita sintesi di 1,25 (OH2)D • Minore assorbimento intestinale di Calcio Terapia: ridurre l’apporto dietetico di fosforo, assunzione di antiacidi a base di alluminio che chelano i fosfati e somministrazione di 1,25 (OH2)D. In caso di PTH particolarmente elevato si ricorrerà a paratiroidectomia sub-totale.
Alterazioni del metabolismo della Vit. D • Deficit di assunzione o di trasformazione dei precursori della Vit. D nell’ormone attivo • Forme acquisite: • deficit alimentari, • insufficiente esposizione ai raggi solari, • sindrome da malassorbimento (malattie epato-biliari) • alcuni farmaci (cortisonici e antiepilettici) • Forme congenite: deficit di 1-α idrossilasi (rachitismo tipo 1 e tipo 2) Terapia: somministrazione di 1,25 (OH2)D
Immobilizzazione Pz immobilizzati per cause ortopediche o neurologiche. Si osserva ipercalcemia, aumento del turnover osseo per aumentata attività osteoclastica e ridotta attività osteoblastica, ipercalciuria, mentre la fosfatasi alcalina è normale o leggermente aumentata. Terapia: uso di bifosfonati e mobilizzazione anche passiva del paziente
Malattie granulomatose TBC, Lebbra, Istoplasmosi,Sarcoidosi determinano ipercalcemia e ipercalciuria per aumento della sintesi di 1,25 (OH2)D. Terapia: glucocorticoidi (40 – 60 mg/die di prednisone) rinormalizza in alcuni giorni sia il Calcio sierico che urinario.
IPERPARATIROIDISMO 2 ario • INS. RENALE CR. • CARENZA VIT.D • SINDR. MALASSORB. • BY-PASS INTEST. I C P O E M R P S E E N C S R A E T Z O I R O I N A E PTH IPERPLASIA
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIODiagnostica di laboratorio • SANGUE • Ipo(normo)calcemia • Iperfosforemia • > PTH lieve • URINE • Ipocalciuria • Ipofosfaturia ALTERAZIONE DELLA DEGRADAZIONE DEL PTH ELEVATO PTH Il livello di PTH è meno elevato rispetto all’IPT ivo, ma il quadro clinico è più grave rispetto alla reale entità della lesione Insuff. renale Epatopatie cron. RIDOTTO CATABOLISMO
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIOManifestazioni Cliniche • DOLORI OSSEI • OSTEODISTROFIA RENALE • PRURITO • CALCIFICAZIONI VASCOLARI E PERIARTICOLARI • DEBOLEZZA MUSCOLARE
HOME MESSAGE- 1 • Nelle forme primitive la causa più frequente è l’adenoma singolo • Adenomi multipli sono frequenti in corso di MEN • La sede può essere tipica o ectopica e le moderne metodiche di imaging sono fondamentali nella diagnosi pre-operatoria • Il trattamento chirurgico è in funzione della natura, del numero e della sede delle lesioni • L’IPT acuto è legato a forme cistiche o voluminose e necessita di una preparazione medica e talora di una chirurgia con caratteri di urgenza
HOME MESSAGE- 2 • L’IPT secondario è tipico dei pazienti in IRC • La causa più frequente è l’iperplasia • Il trattamento chirurgico è in funzione di parametri clinici, radiologici e laboratoristici • Le alternative chirurgiche sono rappresentate dalla paratiroidectomia subtotale (7/8 di tessuto paratiroideo) o dalla paratiroidectomia totale con autotrapianto eterotopico, immediato o tardivo • L’autotrapianto al braccio consente di monitorare la funzione del tessuto paratiroideo trapiantato e permette una più agevole rimozione in caso di IPT terziario, per autonomizzazione dell’innesto
Caso clinico - 1 • Pz, uomo, 47 aa, ricoverato presso il dipartimento di Medicina di Urgenza dell’Ospedale di Potenza. • Diagnosi d’ingresso: Crisi ipertensiva, cefalea e vomito.
Caso clinico - 1 • Anamnesi patologica prossima: coliche renali e dolore addominale acuto da 3 mesi • Esami di laboratorio: ipercalcemia (14,2..15,6..16,3) e progressivo peggioramento della funzionalità renale. • Sintomatologia neurologica: disorientamento, psicosi.
Caso clinico - 1 Si decide di effettuare: • PTH (2080 pg/ml) (range: 12-65 pg/ml) • Calcio ionizzato (1,5 mmol/L) • Calciuria(530 mg/24 h) Ecografia del collo: area ipoecogena al di sotto del polo tiroideo inferiore destro.
Caso clinico - 1 • Diagnosi: Iperparatiroidismo primario correlato ad un singolo adenoma. • Terapia: Il paziente veniva sottoposto ad una paratiroidectomiainferiore destra selettiva
Caso clinico - 1 Decorso post-operatorio • PTH post intervento: 101 pg/ml • Esame istologico: adenoma paratiroideo con ampie aree emorragiche. • Tre giorni dopo l’intervento il paziente si presentava • in buone condizioni generali.
Caso clinico - 2 • Uomo, 70 anni, ricoverato per dolore in regione dorso lombare e addominale ai quadranti superiori. • Sintomatologia insorta da alcune settimane. • Anamnesi patologica remota: pancreatite cronica, diabete mellito tipo 2 in trattamento insulinico, ipertensione arteriosa. Pregressa frattura vertebrale.
Caso clinico - 2 • Esame obiettivo all’ingresso: non evidenzia particolari alterazioni • Indici di funzionalità epatica e renale nella norma. Si segnala: TSH e PSA nei limiti; calcemia 7,5 mg/dL, Albumina: 2,7, VES: 43, PCR: 15. • Vengono eseguiti accertamenti radiologici toraco-addominali standard (rx torace, ecografiae gastroscopia)
Caso clinico - 2 Dagli accertamenti eseguiti emerge la presenza di lieve gastrite antrale iperemica e si conferma il quadro involutivo della ghiandola pancreatica con calcificazioni parenchimali ERCP, ma segnala la possibile presenza di multiple secondarietà neoplastiche vertebrali. Per approfondire tale riscontro vengono eseguiti esami radiologici mirati tra cui TC e RMN dorso-lombare, con riscontro di cedimento D-7, D-8, D-12 e L-1. • Vengono effettuati: • Vit D (inferiore a 10 mmol/l) • PTH (73 pg/ml) • Calciuria (49 mg/die) Quadro suggestivo di OSTEOPOROSI
Caso clinico - 2 La mineralometria ossea conferma i bassi valori densitometrici (T score 3.77, Z score 2.63). Proteina di Bence-Jones urinaria e markers neoplastici sierici nella norma
Caso clinico - 2 Visti i referti degli esami di approfondimento ed il dosaggio della vitamina D si decide di non eseguire biopsia ossea ma di impostare terapia per osteoporosi dopo somministrazione di supplementi di calcio e vitamina D e programmare follow-up clinico. Il paziente viene quindi dimesso con tale terapia associato a trattamento antalgico e busto ortopedico