第九章妊娠合并症孕妇的护理

第九章妊娠合并症孕妇的护理 沈丽萍

学习目标 1. 掌握妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病、贫血孕产妇的护理评估、护理诊断及护理措施。 2. 熟悉妊娠合并症疾病与妊娠的相互影响。 3. 要求能够运用所学知识对妊娠合并症孕产妇实施整体护理，以降低围生期孕产妇及围生儿的死亡率。

第一节妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因之一,先天性心脏病居首位，其次是风湿性心脏病。妊娠期、分娩期、产褥期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏可随时出现代偿失调，发生心力衰竭。

【妊娠、分娩与心脏病的相互影响】 （一）妊娠、分娩对心脏病的影响 1. 妊娠期心脏负担加重 2. 分娩期诱发心衰第一产程子宫收缩使回心血量明显增加. 第二产程宫缩加之产妇屏气用力导致腹肌、骨骼肌收缩, 使肺循环阻力及周围循环阻力均增加. 第三产程子宫突然缩小，子宫血窦内血液进入体循环，回心血量急剧增加；腹压骤降，大量血液涌向内脏，回心血量急剧减少. 3.产褥期仍有发生心衰可能产后3日内，子宫缩复使部分血液进入体循环，孕期组织间潴留液体也回体循环,使血容量再度增加. 妊娠32～34周及以后、分娩期及产褥期的最初3日内心脏负荷最重，最易发生心力衰竭。

（二）心脏病对妊娠的影响 心脏病不影响受孕，但如孕妇发生心力衰竭，由于缺氧可使流产、早产、死胎、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、新生儿窒息的发生率明显增加。

【护理评估】 （一）健康史详细询问有无心脏病史、心力衰竭史、风湿热病史及既往心功能状态。了解有无妊娠期高血压疾病、重度贫血、上呼吸道感染等诱发心力衰竭的因素。

（二）身体状况1. 病人劳累后感心悸、气短、疲乏无力、进行性呼吸困难，夜间憋醒、端坐呼吸，胸闷、胸痛及咳嗽、咯血、发绀等。心脏听诊有Ⅱ级以上舒张期杂音或Ⅲ级以上粗糙的全收缩期杂音，严重心律失常，心界扩大等。

2. 心功能分级I级：一般体力活动不受限。Ⅱ级：一般体力活动稍受限，活动后有心悸、轻度气短，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

早期心力衰竭表现 ①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率＞110次／分钟，呼吸频率＞20次／分钟；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

（三）心理-社会状况 孕妇因自身患病影响胎儿健康而有自责、自卑感。因担心不能承受妊娠及分娩的压力，担心自身和胎儿的生命安全而焦虑。（四）辅助检查心电图显示严重的心律失常，超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形等。

(五) 处理要点 心脏病变较轻、心功能I～Ⅱ级、既往无心力衰竭史和其它并发症者可以妊娠，但必须加强围生期保健，严密监护，积极预防心衰，控制感染。心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史者不宜妊娠。如已妊娠，应在妊娠12周以前行人工流产术。若已发生心力衰竭应待病情控制后再终止妊娠。

【护理诊断及合作性问题】 1. 潜在并发症心力衰竭、胎儿窘迫。 2. 活动无耐力与心脏负荷增加、心功能不全有关。 3. 焦虑与担心胎儿和自身安全有关。

【护理目标】 1. 孕产妇不发生心力衰竭、胎儿窘迫等并发症，或并发症得到及时发现和纠正。 2. 孕产妇活动耐力增加，疲乏减轻，生活需求得到满足。 3. 孕产妇情绪稳定，焦虑减轻或消失。

【护理措施】 （一）严密监护，预防并发症 1. 妊娠期护理（1）加强产前检查及家庭访视：妊娠20周前每2周检查1次，20周后每周检查1次。注意监测生命体征变化，监护胎儿宫内状况，及早发现心衰和胎儿窘迫征象。出现心力衰竭者随时入院治疗。预产期前 2周住院待产。

（2）充分休息：避免过度劳累及情绪激动。（3）合理营养：摄取高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪且富含铁、锌、钙的饮食，少食多餐，多食蔬菜水果，防止便秘。防止体重增加过多，整个孕期不宜超过lOkg。（4）消除诱发心衰的因素：积极防治各种并发症，如贫血、上呼吸道感染、妊娠期高血压疾病等，如有感染征象，及时给予有效的抗感染治疗。（2）充分休息：避免过度劳累及情绪激动。（3）合理营养：摄取高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪且富含铁、锌、钙的饮食，少食多餐，多食蔬菜水果，防止便秘。防止体重增加过多，整个孕期不宜超过lOkg。（4）消除诱发心衰的因素：积极防治各种并发症，如贫血、上呼吸道感染、妊娠期高血压疾病等，如有感染征象，及时给予有效的抗感染治疗。

2. 分娩期护理 （1）剖宫产者的护理：对胎儿偏大、产道条件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ级，不能经阴道分娩者，做好剖宫产的术前准备、术中配合及抢救新生儿窒息的准备。（2）经阴道分娩者的护理： ①临产后安慰鼓励产妇，消除紧张情绪，必要时遵医嘱肌注地西泮、哌替啶等镇静剂。

②严密观察产程进展和胎儿情况，常规吸氧，随时评估心功能状态，正确识别早期心衰征象。③如发生心衰，立即高流量加压给氧，遵医嘱给予毛花甙丙（西地兰）0.4mg加入25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。 ④第二产程避免产妇屏气用力，协助医生行阴道手术助产缩短产程，做好抢救新生儿窒息的各种准备。⑤胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降诱发心力衰竭；出血较多时可静脉注射或肌注缩宫素10～20U加强宫缩，禁用麦角新碱，以防静脉压增高诱发心衰；遵医嘱输血、输液时应减慢速度。

3. 产褥期护理（1）产后3日内尤其24h内需绝对卧床休息，必要时遵医嘱给予镇静剂；密切监护生命体征，正确识别心衰征象。（2）心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳，指导产妇退奶及人工喂养新生儿的方法。（3）有便秘者按医嘱给缓泻剂，防止用力排便诱发心衰。

（4）不宜再妊娠者于产后1周行绝育术。（5）做好会阴护理，每日测体温4次，注意观察伤口、子宫复旧、恶露、乳房等情况，发现感染征象及时报告；遵医嘱预防性应用抗生素至产后1周左右。（6）新生儿按高危儿加强护理。（4）不宜再妊娠者于产后1周行绝育术。（5）做好会阴护理，每日测体温4次，注意观察伤口、子宫复旧、恶露、乳房等情况，发现感染征象及时报告；遵医嘱预防性应用抗生素至产后1周左右。（6）新生儿按高危儿加强护理。

（二）减轻疲乏 合理安排活动与休息，每日保证至少10h睡眠，中午宜休息1～2h，采取左侧卧位或半卧位。根据心功能状况限制体力活动，避免劳累。提供良好的日常护理，满足病人的生活需求。（三）消除焦虑提供安静、舒适的休息和分娩环境，多与孕妇及家属沟通，耐心听取病人的诉说，及时提供信息，安慰鼓励孕产妇，消除其思想顾虑和紧张心理，增强信心，鼓励积极配合治疗，保障母儿健康。

（四）健康指导 1. 帮助孕妇及其家庭成员掌握妊娠合并心脏病的相关知识，积极治疗心脏病。2. 不宜妊娠者，嘱其严格避孕或采取绝育措施，并指导避孕方法；可以妊娠者，告知加强产前检查的必要性及检查时间，教会孕妇自我监测心功能和胎儿方法，出现心衰或胎儿窘迫征象及时就诊。3. 合理饮食及休息，避免便秘、劳累、情绪激动，预防感冒，以免诱发心衰。

【护理评价】 1. 孕妇有无心力衰竭、胎儿窘迫等并发症或并发症是否得到及时发现和纠正。 2. 孕产妇疲乏是否减轻，生活需求是否得到满足。 3. 孕产妇焦虑是否减轻或消失。

第二节妊娠合并急性病毒性肝炎 病毒性肝炎是由病毒感染引起的传染性疾病，目前已明确的肝炎病毒有5种：甲型(HAV)、乙型 (HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV)，以乙型肝炎最常见。孕妇肝炎的发病率为非孕期的6倍，重症肝炎为非孕妇的66倍，严重威胁孕产妇及胎儿的生命安全。

【妊娠与病毒性肝炎的相互影响】 1. 妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响由于孕产妇特殊的生理变化，可使肝脏负担加重或使原有肝脏疾病的病情复杂化，易发展为重症肝炎，诱发肝性脑病，对孕产妇健康危害极大，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。 2. 病毒性肝炎对妊娠的影响肝炎发生在妊娠早期可使早孕反应加重，晚期则使妊娠期高血压疾病发病率增高；因肝功能受损，凝血因子合成不足，易发生产后出血；重症肝炎常并发DIC，威胁孕产妇生命。病毒性肝炎的孕产妇，其流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高，胎儿畸形发病率增加约2倍。通过母婴传播，增加了围生儿感染的机率。

母婴传播 甲型肝炎不能通过胎盘感染胎儿，但分娩过程中接触母血或受粪便污染可使新生儿感染。乙型肝炎的母婴传播途径有：①垂直传播：HBV通过胎盘引起宫内传播；②产时传播：为主要途径，占40%～60%，胎儿通过产道时接触含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物，或子宫收缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环使胎儿感染；③产后传播：母乳喂养及接触母亲唾液传播。丙型和丁型肝炎也存在母婴传播。戊型肝炎目前已有母婴间传播的病例报告。

【护理评估】 （一）健康史询问有无与病毒性肝炎病人密切接触史，半年内是否有接受输血、注射血制品史等。（二）身体状况孕妇有不能用妊娠反应或其它原因解释的消化系统症状，如食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀，伴有肝区痛、乏力、畏寒、发热、皮肤瘙痒等症状。观察全身皮肤及巩膜有无黄染现象，检查肝脏大小，有无触痛、叩击痛等。

（三）心理-社会状况 孕妇害怕病毒会传染给孩子，导致胎儿畸形、死胎，从而产生焦虑心理。同时因需要隔离治疗，病程较长，自尊受到影响，而有自卑、郁闷、情绪低落等表现。（四）辅助检查1. 肝功能检查血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高、血清胆红素增高17µmol/L以上、尿胆红素阳性，对病毒性肝炎有诊断意义。

2. 血清病原学检测 肝炎病毒抗原抗体检测对明确病原体种类和病情判断有很大帮助。乙型肝炎病毒血清病原学检测及意义HBsAg HBV感染的标志，见于乙肝患者或病毒携带者HBsAb 曾感染过HBV，已具有免疫力HBeAg HBV活动性复制，传染性强HBeAb 血中HBV减少，传染性降低HBcAb-IgM HBV在体内复制，见于肝炎急性期HBcAb-IgG 肝炎恢复期或慢性感染3. 凝血功能及胎盘功能检查重症肝炎病人可有异常。

（五）处理要点 肝炎病人原则上不宜妊娠。处理原则与非妊娠期肝炎病人基本相同。1. 妊娠期（1）轻型肝炎：①妊娠早期，积极治疗待病情稳定后行人工流产术。②妊娠中晚期，注意休息，积极治疗，加强监护，避免应用可能损伤肝脏的药物（如雌激素、镇静麻醉药），并预防感染，有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理。

（2）重型肝炎 保护肝脏，积极预防及治疗肝性脑病。如改善氨异常代谢，限制蛋白质的摄入，保持大便通畅，预防DIC及肾功能衰竭。妊娠末期重症肝炎患者，经积极治疗24h后以剖宫产终止妊娠为宜。

2. 分娩期 分娩前配好新鲜血液备用；宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程；防止产道损伤和胎盘残留；胎肩娩出后立即静脉注射缩宫素减少产后出血。3. 产褥期选用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防感染；注意新生儿隔离；免疫接种防止母婴传播。

【护理诊断】 1. 潜在并发症肝性脑病，产后出血。 2. 营养失调低于机体需要量与营养摄入不足等有关。 3. 有感染的危险与病毒性肝炎具有传染性及存在母婴传播有关。 4. 母乳喂养中断与保护性隔离有关。

【护理目标】 1. 孕产妇肝性脑病被及时预防或有效控制，产后出血量在正常范围。 2.孕妇能摄入足够营养，满足自身和胎儿的需要。 3.新生儿不被感染肝炎病毒。 4.产妇及家属能选择和掌握适当的喂养方式。

【护理措施】 • 1.积极防治并发症 • （1）防治肝性脑病：注意休息和加强营养，遵 • 医嘱给于各种保肝药物治疗，严格限制蛋白质摄 • 入，每日应＜0.5g/kg；增加碳水化合物，每日 • 热量维持7431.2kJ（1800kcal）以上。保持大便 • 通畅，减少氨及毒素的吸收，遵医嘱口服新霉素 • 或甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及其他毒素 • 的产生。及时预防和纠正DIC。严密观察有无性 • 格改变、行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病的前 • 驱症状。

（2）防治产后出血 ①产前：遵医嘱给予维生素K120～40mg肌内注射，每日1次；查血型及凝血功能，配新鲜血液、纤维蛋白原或血浆等，以备大出血时急用。 ②产时：保护产力，防止滞产及产道损伤；胎儿娩出后立即给予宫缩剂并按摩子宫减少出血。 ③产后：严密观察阴道流血、子宫收缩、血压、脉搏、神志、尿量等情况，发现异常及时报告医生并配合处理。

2. 改善营养状况 向病人讲解摄取足够营养对身体康复及胎儿发育的重要性，给予高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食，预防和纠正贫血。3. 防止感染（1）防止交叉感染：肝炎孕产妇检查及分娩宜在专设的诊室和隔离产房，所用物品、器械应单独使用，用后及时用过氧乙酸消毒。孕妇在家休养也应做好隔离，注意用物、排泄物的消毒处理。对孕早期需终止妊娠者做好严格消毒、手术配合及隔离护理。

（2）阻断母婴传播： ①乙肝病毒阳性孕妇于妊娠28周起每4周进行1次乙肝免疫球蛋白（HBIG）肌内注射，直至分娩。 ②分娩期严格消毒隔离制度，防止产程延长、软产道裂伤、羊水吸入和新生儿产伤。 ③胎儿娩出后，留脐血做血清病原学检查。 ④新生儿隔离4周，母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三项阳性及后两项阳性产妇均不宜哺乳。⑤新生儿免疫接种：主动免疫为出生后24h内注射乙肝疫苗30μg，生后1个月、6个月再分别注射10μg；被动免疫为出生后立即注射HBIG0.5ml，生后1个月、3个月再各注射0.16ml／kg；联合免疫为出生后6h内和1个月时各肌注HBIG1ml，乙肝疫苗仍按上述方法进行。联合免疫有效保护率可达95%。

4.指导新生儿喂养 目前主张只要新生儿接受免疫，仅HBsAg阳性的母亲可为婴儿哺乳。对不宜哺乳者，应教会产妇及家属人工喂养的知识和技能。5.健康指导 ①有病毒性肝炎接触史者，甲肝注射丙种球蛋白，乙肝注射乙肝免疫球蛋白，可起预防作用。 ②急性期应卧床休息，以免增加肝脏负担，随病情好转可适当活动，以不感疲乏为度。③指导孕妇及家属做好预防隔离，孕妇用过的物品用过氧乙酸、漂白粉等消毒液擦拭或浸泡。 ④不宜哺乳者应及早退奶，退奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。 ⑤继续为产妇提供保肝治疗指导，加强休息和营养，促进康复。指导避孕措施，禁用避孕药，痊愈后至少半年，最好2年再生育。

【护理评价】 1. 孕产妇肝性脑病是否得到及时预防或有效控制，产后出血量是否在正常范围. 2. 孕妇营养是否满足自身和胎儿的需要。 3. 新生儿是否感染肝炎病毒。 4. 产妇及家属能否选择和掌握适当的喂养方式。

第三节妊娠合并糖尿病 糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的全身性代谢性疾病，因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。后者称妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕妇的80%。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。

【糖尿病与妊娠的相互影响】 1. 妊娠对糖尿病的影响妊娠可使患有糖尿病的孕妇病情加重，既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，其并发症的发生率增加。这与妊娠期糖代谢的特点及胰岛素需要量的变化有关。

2. 糖尿病对妊娠的影响 （1）对母体的影响：糖尿病妇女的受孕率低，流产、羊水过多、妊娠期高血压疾病、难产、产后出血发生率均明显增高。易合并感染，以泌尿系统感染最常见。（2）对胎儿、新生儿的影响：巨大儿、胎儿生长受限、早产、胎儿畸形发生率均明显增高。新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖，严重时危及新生儿生命。

【护理评估】 （一）健康史了解有无糖尿病病史及糖尿病家族史，询问过去生育史中有无习惯性流产、胎死宫内、胎儿畸形、巨大儿、胎儿生长受限、新生儿死亡等情况。（二）身体状况绝大多数表现为“三多一少”症状，即多饮、多食、多尿、体重下降，经常感到全身乏力、外阴阴道瘙痒等。此外应注意评估糖尿病孕妇有无并发症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒、羊水过多、感染等。

（三）心理-社会状况 由于缺乏对疾病知识的了解，担心妊娠合并糖尿病对母儿影响较大，孕妇及家属多有焦虑、自责等情绪反应。（四）辅助检查 1.实验室检查（1）血糖测定：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可确诊为糖尿病。（2）糖筛查试验：用于妊娠期糖尿病的筛查，于妊娠24～28周进行。50g葡萄糖溶入200ml水中，5min内服完，服后1h测血糖≥7.8 mmol/L（140mg/dl）为糖筛查异常。对糖筛查异常的孕妇需进一步检查空腹血糖。

（3）葡萄糖耐量试验（OGTT）：禁食12h后，口服葡萄糖75g，测空腹及服糖后1、2、3h的血糖。其血糖异常的标准值分别是：空腹5.6mmol/L、1h 10.3mmol/L、2h 8.6mmol/L、3h 6.7mmol/L。若其中有2项或2项以上达到或超过标准值，即可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于标准值，诊断为糖耐量异常。

2.并发症的检查 包括眼底检查、24h尿蛋白定量测定、尿酮体及肝肾功能检查等。3.胎儿监护可通过产科检查、B超、羊水检查及胎儿电子监护等了解胎儿发育情况及胎儿成熟度，注意有无巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形等。（五）处理要点糖尿病妇女于妊娠前即应确定病情的严重程度及妊娠的可能性。病情严重者应严格避孕，不宜妊娠，若已妊娠应及早终止。允许妊娠者，须在内科、产科医师的密切监护下将孕妇的血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择终止妊娠的最佳时机和方式。

【护理诊断】 1. 营养失调：低于或高于机体需要量与糖代谢异常有关。 2. 有受伤的危险与糖尿病引起的胎儿生长受限、巨大儿、胎儿畸形、新生儿低血糖等有关。 3. 知识缺乏：缺乏妊娠合并糖尿病的相关知识。

【护理措施】 1. 严格控制血糖，纠正营养失调（1）控制饮食：糖尿病孕妇饮食控制非常重要，部分妊娠期糖尿病孕妇仅用饮食控制即可维持血糖在正常范围。孕期营养的目标是摄入足够的热量和蛋白质，保证胎儿的发育并避免发生酮症酸中毒。孕早期需要热卡与孕前相同，孕中期以后每周热量增加3%～8%。

（2）适度运动：适度的运动可提高胰岛素的敏感性，降低血糖，使体重增加不至过高，有利于糖尿病病情的控制和正常分娩。运动方式可选择散步，一般每日至少1次，每次20～40min，于餐后1h进行。整个妊娠期体重增加控制在10～12kg范围内较为理想。（3）合理用药：对饮食、运动治疗不能控制的糖尿病孕妇，遵医嘱应用药物控制血糖，以避免低血糖、酮症酸中毒的发生，胰岛素是主要的治疗药物。因磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘对胎儿产生毒性反应，故孕妇不宜口服降糖药物治疗。一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。临床上常用血糖值和糖化血红蛋白作为监测指标。（2）适度运动：适度的运动可提高胰岛素的敏感性，降低血糖，使体重增加不至过高，有利于糖尿病病情的控制和正常分娩。运动方式可选择散步，一般每日至少1次，每次20～40min，于餐后1h进行。整个妊娠期体重增加控制在10～12kg范围内较为理想。（3）合理用药：对饮食、运动治疗不能控制的糖尿病孕妇，遵医嘱应用药物控制血糖，以避免低血糖、酮症酸中毒的发生，胰岛素是主要的治疗药物。因磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘对胎儿产生毒性反应，故孕妇不宜口服降糖药物治疗。一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。临床上常用血糖值和糖化血红蛋白作为监测指标。

2.加强监护，防止围生儿受伤 （1）妊娠期：①定期B超检查，确定有无胎儿畸形，监测胎头双顶径、羊水量、胎盘成熟度等。②指导孕妇胎动计数。③胎盘功能检查。④胎儿电子监护，妊娠32周起，每周进行1次无应激试验（NST），36周后每周2次，了解胎儿宫内储备能力。（2）分娩期：产程中应随时监测血糖、尿糖和尿酮体，防止发生低血糖。密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长，应在12h内结束分娩，产程＞16h易发生酮症酸中毒。（3）新生儿护理：①新生儿出生时应取脐血检测血糖；②新生儿无论体重大小均按早产儿护理；③提早喂糖水，早开奶，娩出后30min开始定时喂服25%葡萄糖液，防止低血糖发生。多数新生儿出生后6h内血糖恢复至正常值。

第九章 妊娠合并症孕妇的护理