Enterální výživa

1. Základy intenzivní medicíny Enterální výživa Autorka: Iveta Zimová

2. Obsah Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • Výživa • Malnutrice, typy • Cíl a algoritmus nutriční podpory • Výběr výživy • Enterální výživa • Souhrn nutričních zásad

3. Výživa Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Klinická výživa je interdisciplinární obor, kdy nutriční intervence vytváříoptimální podmínky pro vlastní obrannémechanizmy, autoregulaci a ve svýchdůsledcích i prostředí pro úspěch cílené léčby.

4. Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Základním cílem umělé výživy je zajistit přívod živin a tekutin těm skupinám nemocných, kteří nemohou, nechtějí nebo nesmějí přijímat běžnou stravu v aktuálně nutném množství i složení obvyklou cestou.

5. Malnutrice Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • značný podíl hospitalizovaných pacientů je malnutriční • 3% pacientů v nemocnici vyžaduje umělou výživu /1000 lůžek - 30 pacientů trpí těžkou malnutricí/ • je vztah mezi malnutricí a zvýšenou morbiditou a mortalitou

6. Typy malnutrice Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • Marantický typ (marasmus) dlouhodobé hladovění metabolizmus glukózy stoupá metabolizmus tuků stoupá metabolizmus proteinů klesá

7. Typy malnutrice Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • Kwashiorkor stresový katabolizmus metabolizmus glukózy klesá metabolizmus tuků klesá metabolizmus proteinů stoupá především VLI

8. Změny metabolizmu ve stresu Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa •  zvýšení bazálního metabolizmu o 30–50 % • zvýšení metabolizmu bílkovin •  zvýšené ztráty N 40 g/den a více • stimulace glykogenolýzy a glukoneogeneze • aminoacidémie  • zvýšená hladina glukagonu  • inzulinorezistence

9. Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Na rozdíl od metabolických změn přihladovění se v kritickém stavu energetickým substrátem stávají tělu vlastní struktury v důsledku typicky stresem změněného hormonálního profilu.

10. Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Bez dostatečného přívodu živin by u pacientů v kritickém stavu nastala prudce progredující deplece svalové hmoty, což by ve značné míře ovlivnilo celkovou prognózu, četnost komplikací a v konečném důsledku i přežití.

11. Cíl nutriční podpory Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • zjistit a napravit preexistující malnutrici • zabránit progresivní bílkovinné a energetické malnutrici • optimalizovat pacientovu metabolickou situaci • snížit morbiditu a zkrátit období rekonvalescence  

12. Algoritmus plánování nutriční podpory Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa I. splnění kritérií pro zahájení nutriční podpory II. stanovení aktuální energetické potřeby III. určení strategie nutriční podpory A. enterální výživa (preferovaná) B. parenterální výživa

13. Nutriční substráty Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Slouží jako: • zdroj energie  • stavební komponenty • signální a regulační látky (omega 3, 6)  • mají farmakologický efekt podávají se ve farmakologických dávkách (arginin, glutamin, taurin) cukry, proteiny, tuky, vitamíny, stopové prvky

14. Výběr výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • při intaktním GIT je metodou volby enterální výživa • polymerní dieta - trávení a resorbce intaktní • oligomerní, modulární dieta - porucha trávení a resorbce

15. Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • předpoklad krátkodobé výživy (méně než 3–6 týdnů) – aplikace sondou nasogastrickou nebo nasojejunální • předpoklad dlouhodobé výživy vyžaduje chirurgickou jejunostomii nebo perkutánní gastrostomii

16. Enterální výživa Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • v posledních letech je renesance enterální výživy • po 7 dnech nedostatečného p.o. příjmu nastává poškození GIT a jeho funkční integrity • u kriticky nemocných pacientů je tato doba ještě kratší

17. Indikace enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa není možný p.o. příjem a je funkční GIT

18. Kontraindikace Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • náhlé příhody břišní, krvácení do GIT • profúzní zvracení, těžké průjmy • paralytický ileus • těsné stenózy trávicího ústrojí • toxické megakolon • relativní: těžká pankreatitis, GIT píštěle, ischemie GIT

19. Výhody enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • lepší utilizace nutrientů • zachování struktury a funkce střeva • podpora normální střevní flory • trvalá sekrece střevního IgA • snížení bakteriální translokace • omezení jaterní steatózy • nižší náklady

20. Druhy enterálních výživ Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Polymerní • směs celých proteinů, polysacharidů, triglyceridů • vyvážený vzájemný poměr všech živin, vitamínů, stopových prvků • nízká viskozita stravy • zachovaná resorbční schopnost GIT Nutrison, Fresubin, Isosource atd.

21. Druhy enterálních výživ Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Oligomerní • oligopeptidy, oligosacharidy, dextriny, esencilání MK, MCT, • nízká viskozita a osmolarita • u pacientů se zhoršenou trávící a resorbční funkcí GIT PEPTI 2000 , Peptisorb, Survimed atd.

22. Druhy enterálních výživ Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Elementární • Dipeptidy a tripeptidy s glycinem, mono- a disacharidy, frakcionovaný kokosový olej • vysoká osmolarita • bezezbytková • u zánětlivých onemocnění střev Preciten MCT, Salvimulsin MCT

23. Druhy enterálních výživ Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Speciální • DM – polysacharidy (rostlinný škrob) , vlákniny, vyšší obsah omega-3 MK • jaterní insuficience – redukce AK a změna poměru ve prospěch VLI • renální insuficience – snížený obsah N, minerálů a redukce přívodu tekutin • Imunomodulační – arginin, omega-3MK, MCT, glutamin, RNA, antioxidační vitamíny, vláknina, SCFA – snaha o zlepšení imunitní odpovědi a potlačení hyperkatabolizmu – Supportan, Impact

24. Typy přípravků na 1.ARO FNB Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Standardní • Polymerní, vysokomolekulární, nutričně definované enterální výživy • Isoosmotické • Normo nebo vysokokalorické (1kcal – 4,2 kJ/ml, nebo 1,5kcal – 6,3 kJ/ml ) • energetické zastoupení : 16-20% bílkoviny, 25-30% tuky a 50-54 % cukry • Neobsahují gluten a laktózu • Většina přípravků pokrývá pouze běžné potřeby elektrolytů, vitamínů a stopových prvků a případné zvýšené nároky je nutné hradit parenterálně Nutrison standard, Fresubin original, Isosource standard Fresubin HP energy, Isosource energy, Novasource forte

25. Typy přípravků na 1.ARO FNB Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Fibre - s přídavkem vlákniny v množství, které zajišťuje denní potřebu. Vláknina : • Zlepšuje bariérovou funkci střeva • Upravuje střevní mikroflóru • Upravuje konzistenci stolice • Upravuje funkci tenkého střeva • Je fermentovaná střevními bakteriemi v tlustém střevě. Produktem této fermentace jsou SCFA, které jsou důležitým energetickým substrátem pro buňky tlustého střeva Fresubin original fibre, Isosource fibre, Nutrison multifibre

26. Typy přípravků na 1.ARO FNB Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Protein, protein plus - typy polymerní nutričně definované enterální výživy obohacené o bílkoviny. • zvýšený je podíl bílkovin na energetickém zastoupení na 22% a to na úkor cukrů • některé jsou hyperkalorické (1 ml= 1,25kcal/5,2 kJ) • některé obsahují vlákninu Nutrison protein plus MultiFibre, Isosource protein

27. Typy přípravků na 1.ARO FNB Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Diabetes • polymerní, nutričně definované enterální výživy , kde většina energie je dodána ve formě tuků • Zvýšený obsah omega-3 MK s příznivě upraveným poměrem omega-6 a omega-3 MK • Glycidová složka je tvořena především rostlinným škrobem s pomalou a postupnou hydrolýzou a vstřebáváním • Přídavek vlákniny • Mohou být hypokalorické (1ml =0,75 kcal, 3,14 kJ ) Diason low energy, Diaben

28. Typy přípravků na 1.ARO FNB Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Start – polymerní nutričně definovaná enterální výživa • Hypokalorická (1ml=0,75 kcal / 3,14kJ) • Nižší obsah tuků • Jediný typ polymerní enterální výživy obsahující glutamin • Obsahuje vlákninu Novasource Start

29. Typy přípravků na 1.ARO FNB Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Peptisorb • Nutričně vyvážená bezezbytková oligomerní enterální výživa • Proteiny ve formě vysoce hydrolyzované bílkoviny /oligopeptidy, volné AK) • Sacharidy ve formě lehce vstřebatelných oligosacharidů (maltodextrinů) • Lipidy se 47% zastoupením MCT • Isokalorická (1ml=1kcal)

30. Protokol enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Cílem podání enterální výživy je kromě zachování integrity a funkce střevní sliznice, zvýšení splanchnické perfúze a také dosažení plného krytí energetické potřeby pacienta enterální nutricí, v ideálním stavu do 5 dnů.

31. Protokol enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • Časná enterální výživa hned po hemodynamické stabilizaci – pokud nejsou KI jejího podání • Nutriční přípravek se aplikuje kontinuálně pomocí peristaltické pumpy do žaludku nebo do proximálního jejuna. (Novasource start) • Počáteční rychlost gastrického podání enterální výživy je 4,5 - 7 ml/kg/24h. dle druhu použitého nutričního přípravku, rychlost se zvyšuje při její toleranci první 3 dny nutrice bez noční pauzy, od 4. dne nutrice s noční pauzou od 24 - 06 hod.

32. Protokol enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • Rezidua v žaludku se kontrolují každé 3 hodiny (aspirace, sonda na odvod) • při žaludečním obsahu do 100 ml pokračujeme nezměněnou, eventuálně postupně se zvyšující dávkou výživy dle aplikačního schématu • při žaludečním obsahu 100 ml - 200 ml pokračujeme • sníženou rychlostí podání výživy (o 50%) • pokud je totéž množství žaludečního obsahu aspirováno po dalších 3 hodinách, podávání nutrice se zastaví a sonda se dá na odvod. • gastrická výživa sondou se opět zahájí následující den ráno základní rychlostí 4,5 - 7 ml/kg/24h.,

33. Protokol enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • Při intoleranci gastrického podání nutrice (do 48 hodin) se zavádí endoskopicky nasojejunální sonda a výživa se podává kontinuálně pomocí peristaltické pumpy do jejuna (bez pauzy) • počáteční rychlost podání je 4,5 - 7 ml/kg/24h. s postupným zvyšováním rychlosti dle klinického stavu pacienta. • Gastrická sonda se ponechá dočasně na odvod, krmení do žaludku se zahájí při odpadu ze sondy < 500 ml/24 hod. výše uvedeným způsobem

34. Protokol enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Dle aplikačního schématu bychom v ideálním případě měli dosáhnout plného krytí energetické potřeby pacienta enterální nutricí do 5 dnů. První den nutrice 5 kcal/kg/den (20 ml/hod) Druhý den 12 kcal/kg/den (40-50ml/hod) Třetí den 20 kcal/kg/den (75 ml/hod) Čtvrtý den 25 kcal/kg/den (90 –100 ml/hod)

35. Podpůrná th Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • prokinetika: metoklopramid (Degan) 2-3 x 1amp. i.v. - při gastroparéze, při dobré toleranci nutrice vysadit • antiulceróza: sucralfate (Ulcogant) 4 x 5 ml suspenze - u všech pacientů na jejunální výživě, na gastrické výživě u pacientů s objemem nutrice < 500 ml/24 h., jinak na začátkunoční pauzy famotidin (Quamatel) 2 x 1 amp. i.v. - podávat pouze u pac. s vředovou chorobou gastroduodena(i anamnesticky), u pankreatitidy, kraniotraumatu, větších popálenin a status asthmaticus

36. Komplikace enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Technické • chybné umístění sondy • ucpání sondy • reflux • eroze z otlaku

37. Komplikace enterální výživy Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Vyvolané nutričními přípravky • nadýmání • nauzea • křeče • regurgitace • průjmy

38. Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa Včasné zavedení enterální výživy u kriticky nemocného pacienta je nesmírně důležité. Již samotné podání živin enterální cestou je schopno významně snížit produkci cytokinů, katabolických hormonů i proteinů akutní fáze a omezit tak metabolický stres organizmu.

39. Zásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • 20 - 35 kcal /kg t.hm./den (86 – 150 kJ/kg t.hm./den) • cukry = 2 – 2,5 g max. 4g/kg t.hm./den • AK = 1 – 2 g/kg t.hm./den • tuky = 0,7 – 1,5 g/kg t.hm./den • minerály, vitamíny, stopové prvky

40. Zásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • čím je pacient v těžším stavu, tím opatrnější musíme být v dávkách jednotlivých substrátů, nejsme schopni dosáhnout vyrovnanou N-bilanci ! • zatížení metabolických drah již beztak přetížených stresem vede ke zhoršování celé řady funkcí vitálně důležitých pro kriticky nemocné

41. Zásady nutriční podpory u pacienta v kritickém stavu Základy intenzivní medicíny: Enterální výživa • postupné zvyšování nutriční zátěže • časné zavedení enterální výživy • zvyšování energetické nálože při zlepšování stavu pacienta, který se dostává do anabolické fáze a je schopný zvýšený přísun živin utilizovat.

42. Základy intenzivní medicíny: Aspirace Nutriční podpora je neoddělitelnou součástí intenzivní péče o pacienta kriticky nemocného. :: portál Lékařské fakulty MU ::