Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии

1. ГОУ ВПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВАФедерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии

2. Сепсис и септический шок Клиника, диагностика, интенсивная терапия

3. Сепсис - основная причина летальных исходов в ОРИТ • Частота в год - 50-95 случ. на 100 000 чел. • Частота каждый год возрастает на 9%; • Сепсис – 2% поступлений в стационар; • Быстро переходит в тяжелый сепсис с летальностью 30-50%. Vincent JL et al. Crit Care 2002;6:S1-S18 Аnnane D et al. Lancet 2005;365:63-78

4. Терминология • Сепсис– клиническая форма инфекционного заболевания, при котором в силу неблагоприятного преморбидного фона или качества возбудителя инфекции (вирулентность, массивность и др.) противоинфекционная резистентность организма больного оказывается сорванной и микробные очаги из мест уничтожения, подавления или хотя бы локализации возбудителей превращаются в места их бурного размножения и источники генерализации инфекции, становятся так называемыми септическими очагами. Заболевание без ликвидации септических очагов и нормализации иммунореактивности приводит больного к гибели.

5. Терминология • Сепсис – сочетание синдрома системного воспалительного ответа и активного очага инфекции. • Сепсис – форма инфекционного заболевания с характерной клиникой интоксикации и генерализации инфекции из-за несоответствия между степенью инфицирования и возможностям противоинфекционной защиты и детоксикации.

6. Терминология • Сепсис - интернозологическое понятие, определяющее динамическое состояние, связанное с генерализацией инфекционного процесса, и используется в различных областях клинической медицины. • Шок септический – сепсис с гипотензией в сочетании с нарушением перфузии, несмотря на должное возмещение ОЦК и использование вазоактивных средств.

7. Факторы, способствующие развитию сепсиса • Резистентные к антибиотикам штаммы микробов; • Катетеризация сосудов; • Применение иммунодепрессантов; • Сниженный иммунитет; • Нарушение асептики и антисептики.

8. Грам (-) – 25-30% E. coli – 9-27% Pseudomonas aeruginosa – 8-15% Klebsiella pneumonia – 2-7% Прочие энтеробактерии – 6-16% Haemophilus infl. – 2-10% Грам (+) – 30-50% Staphylococcus aureus – 19-36% Прочие стафилококки – 1-3% Streptococcus pneumoniae– 9-12% Прочие cтрептококки – 6-11% Характер инфекционного возбудителя Смешанная бактериальная флора – 25% Грибы (Candida и др.) – 1-5% Cohen J. et al. (1999)Аnnane D. et al. (2005)

9. НОВЫЕ «КОШМАРЫ» ИНФЕКТОЛОГИИ • Метициллинрезистентные St. Aureus • Мультирезистентные Str. Epidermaticus • Высокорезистентные стафилококки • Мультирезистентная Гр (-) флора • Микобактерии • Грибковая суперинфекция • Stenotrophomonas Maltophylia

10. Нарушение асептики и антисептики Williams R.K. et al. (2005)

11. Риск возникновения сепсиса • комплексная АБТ, • пребывании в ОРИТ более 4 суток, • ИВЛ более 48 ч., • Катетеризации центральной вены, • Парентеральное питание.

12. Концепция PIRO (Predisposition, Infection, Response, Organ dysfunction) • Предрасположенность: • генетические факторы, • иммунный дисбаланс, сопутствующая патология, • возраст, пол, • социально-экономические факторы • Инфекция • Реакция воспаления • Органнаядисфункция

13. 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 Родители умерли Родители живы 20 30 40 50 60 Age (years) Сепсис: зависимость исхода от генетических факторов • Оценка 960 приемных детей • У тех детей, чьи родители умерли от инфекции в возрасте до 50 лет, смертность была в 5 раз выше Sorensen TI et al. NEJM 1988;318:727-732

14. Летальность при сепсисе • Тяжелый сепсис и септический шок – 56% 60% Летальности способствуют: • Неадекватное хирургическое лечение; • Неадекватность антибактериальной терапии; • Полимикробная инфекция; • Грибковая суперинфекция; • Персистирующая эндотоксемия.

15. Классификация сепсиса

16. Классификация сепсиса • бактериемия, • синдром системной воспалительной реакции, • сепсис, • тяжелый сепсис, • септический шок, • синдром мультиорганной дисфункции. Bone RC, Sprung Ch.L, Sibbald WJ. Crit Care Med 1992;20(6):724–6

17. Цель создания классификации Bone RC • инструмент единообразия организации, проведения и оценки результатов клинических испытаний новых лекарственных препаратов. • термин “сепсис” д. б. использован только у больных, “... относящихся по данной классификации к больным с синдромом системной воспалительной реакции и документированной (подтвержденной бактериологически) инфекцией” Bone RC, Sprung Ch.L, Sibbald WJ Med 1992;20(6):724–6.

18. Патогенез сепсиса • Центральное звено - часть оболочки грам (-) бактерий (эндотоксин или липополисахарид). • биологическая активность зависит от • его липидного компонента (липида А) • концентрации липополисахаридсвязывающего белка.

19. Только в виде комплекса с белком эндотоксин способен взаимодействовать со специфическим рецептором, расположенным на поверхности макрофагов.

20. Грам (+) бактерии • основа взаимодействия с компонентами иммунной системы поверхностные структуры микробных клеток: - пептидогликаны, - тейхоевые кислоты. • более агрессивное развитие сепсиса и МОД; • медленное начало; • выраженный воспалительный компонент, • склонность к абсцедированию; • длительное течение с постепенным развитием МОД; • более высокая концентрация белков острой фазы.

21. Противовоспали-тельные медиаторы IL-4, IL-10, IL-11, IL-13,IL-1RA, sTNFR, TGF Моноцит/макрофаг Провоспалительные медиаторы TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, PAF, HMG-1, MIF Адгезия и агрегация нейтрофилов, дегрануляция, выделение свободных радикалов и протеаз Активация и агрегация тромбоци-тов T-лимфоцит IL-2, IFN, G-CSF Повреждение эндотелия Сепсис и воспаление Комплекс эндотоксин - белок

22. Оксид азота и патогенез сепсиса Медиаторы воспаления Свободные радикалы iNOS Изменеие активности ферментов (ГЦ, ЦОГ и др.) Угнетение функции митохондрий Оксид азота Клеточные сигналы Другие эффекты Цитотоксические эффекты Системная вазодилатация и депрессия миокарда Снижение адгезии лейкоцитов Угнетение адгезии и агрегации тромбоцитов Мультиорганная дисфункция и септический шок Feihl F et al. Pharmacol Ther 2001;91:179-213

23. TNF, IL-6, IL-8, IL-10 Фактор активации тромбоцитов Свободные радикалы Протеазы Эйкозаноиды Лейкотриены Эндотелины Воспаление Гиперкоагуля-ция Угнетение фибринолиза Моноцит TNF IL-1 Mикротромбоз Нейтрофил Tромбопластин Адгезия IL-6, IL-8 Повреждение Эндотелий Maкрофаги Миграция лейкоцитов к очагу воспаления Сепсис и воспаление Нарушение проницаемости

24. Повреждение эндотелия - краеугольный камень развития МОД

25. Эндотоксемия • Увеличение концентрации катехоламинов. • Спазм артериол. • Снижение кровотока. • Сладж-синдром. • Увеличение концентрации кислых метаболитов. • Нарушение микроциркуляции.

26. Клеточное звено Повреждение клеток Нарушение перфузии Система коагуляции Цитокины (TNF, IL-1, NO) Токсимия Система комплимента

27. Развитие синдрома ДВС • Агрегаты эритроцитов + фибрин; • Активация фибринолитической системы; • Выделение из тромбов вазоактивных веществ, повреждающих стенку сосудов; • Истощение коагуляционных протеинов. СЕПСИС В 100% СЛУЧАЕВ СОПРОВОЖДАЕТ Синдром ДВС !

28. Современная классификация сепсиса • Бактериемия; • Синдром системного воспалительного ответа; • Сепсис; • Тяжелый сепсис; • Септический шок; • Синдром мультиорганной дисфункции. Bone R C. et al., 1992

29. Бактериемия • Наличие живых бактерий в крови • Сепсис – 17% • Тяжелый сепсис – 25% • Септический шок – 69% • Инфекция подтверждается результатами посевов лишь в 55% случаев.

30. Синдром системного воспалительного ответа(SIRS - systemic inflammatory response syndrome) • Гипертермия более 38ºС или гипотермия менее 36ºС. • ЧСС более 90 ударов в минуту. • ЧД более 20 в минуту. • Лейкоцитоз более 12 * 109/л или лейкопения менее 4 * 109/л (лейкоцитарной формуле более 10% незрелых форм нейтрофилов). Диагностируется при наличии 2 и более указанных признаков Летальность до 10%

31. Сепсиспри развитии ССВО на инфекционный очаг или при наличие 4-х из указанных признаков • Доказанный активный очаг инфекции. • Гипертермия более 38º С или гипотермия менее 36º С. • Лейкоцитоз более 12 * 109/л или лейкопения менее 4 * 109/л. • Тромбоцитопения. • Один из трех признаков – ОДН, требующая ИВЛ; – Олигурия менее 25 мл/ч.; – Уровень лактата более 4 ммоль/л. Летальность - 10-20%

32. Тяжелый сепсис (дисфункция органов, гипоперфузия или гипотензия) • Микроателектазирование и пневмонии, • Кардиомиопатия и недостаточность кровообращения, • Кишечная недостаточность, • Неолигурическая ОПН, • Прогрессирующая анемия.

33. Тяжелый сепсис • Нарушение сознания (менее 14 баллов по шкале Глазго). • Гипоксемия (РаО2 менее 75 мм рт.ст. при FiО2 = 0,21) • Метаболический ацидоз (рН менее 7,3 или ВЕ менее –10). • Олигурия менее 30 мл/ч. • Синдром ДВС (число тромбоцитов на 25% ниже нормы, увеличение ПВ или АЧТВ на 20%). Летальность – 20-40%

34. Септический шок (при наличии сепсиса и одного из указанных признаков) • Выраженная гипотензия, несмотря высокий темп инфузионной терапии. • Нормальное артериальное давление, поддерживаемое использованием вазопрессоров. • Высокий СИ на фоне низкого ОПСС. Летальность – 40-60%

35. Синдром мультиорганной дисфункции • РДС(РаО2 менее 70 мм рт.ст., билатеральные инфильтраты в легких, РаО2/FiО2 менее 175, необходимость в ИВЛ с ПДКВ). • ОПН(креатинин более 175 мкмоль/л, натриурия менее 40 ммоль/л, олигурия менее 30 мл/ч). • ОпечН(билирубин более 34 ммоль/л, АСТ, АЛТ, ЩФ в 2 раза выше нормы). • Синдром ДВС. • Нарушение сознания(менее 15 баллов по шкале Глазго).

36. Клиника сепсиса • Лихорадка - главный диагностический признак сепсиса (повышенный уровень IL - 1 и Pg Е2). • Гипотермия в острой фазе заболевания - неблагоприятный признак (нарушение терморегуляции, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях). • Поражение ДСВарьирует от одышки усталости дыхательных мышц до РДС. • Гемодинамические нарушения концепция о переходе гипердинамической (в начале) в гиподинамическую фазу (в поздней стадии). Мониторинг ССС обязателен. • ОПН - снижение диуреза или азотемия. • Тромбоцитопения - ранний и прогностически неблагоприятный признак поражения эндотелия и синдрома ДВС. • ЦНС - расстройства поведения и сознания.

37. Исследование кожных покровов и слизистых оболочек. • Стафилококк - геморрагическая сыпь с некрозами на дистальных отделах конечностей. • Пневмококк - мелкоточечная сыпь на поверхности грудной клетки. • Менингококк - полиморфная геморрагическая сыпь на туловище, лице, конечностях.

38. Маркеры сепсиса • Гипертермия (более 38ºС) • Тахикардия (ЧСС более 90 уд./мин) • Лейкоцитоз (более 12 * 109/л) • Тромбоцитопения (на 25% ниже нормы)

39. Маркеры сепсиса • Прокальцитонин (норма: менее 0,05 нг/мл) - диагностика сепсиса и тяжелых бак. инфекций - диф. диагностики инф. и неинф. заболеваний - мониторинг состояния больных с сепсисом • 0,05 - 0,5 нг/мл - возможность местного воспалительного процесса • 0,5 - 2,0 нг/мл - развитие SIRS (тяжелая травма, операции и т.п.) • более 2 нг/мл, но менее 10 нг/мл - развитии сепсиса • уровень10 нг/мл и выше - тяжелый бактериальный сепсис, МОД

40. Динамика концентрации в плазме крови различных маркеров сепсиса 0 1 2 6 12 24 4872 РСТ, С-реактивный белок, TNF, IL-6 и IL-8

41. Больная с МОД

42. Частота мультиорганной дисфункции(n = 62) Kirov MY et al. (2001)

43. Сепсис, мультиорганная дисфункция и прогноз Больные (%), поступившие в ОРИТ в течение 24 ч с момента возникновения тяжелого сепсиса Летальность (%) 100 80 60 % 40 20 0 1 2 3 4 5 Количество органных дисфункций

44. Сепсис: санация очага инфекции • Диагностика очага инфекции • Дренирование очага инфекции • Некрэктомия, удаление инородного тела • Хирургическое вмешательство при очаге инфекции в полом органе (ушивание, удаление, выведение стомы и пр.) Сrit Care Med 2004;32:858-873

45. Интенсивная терапия сепсиса • Адекватная оксигенация (О2, ИВЛ) • Инфузионная терапия • Инотропная терапия и вазоактивные препараты • Антибактериальная терапия • Глюкокортикоиды • Эфферентные методы (плазмоферез, гемодиафильтрация)

46. Респираторная поддержка • Цель: SрO2>90%, PaO2>60 Hg, FiO2 < 0,6 Приподнятый головной конец на 45° (профилактика пневмонии) • ИВЛ: при ЧД >40 в мин, энцефалопатии, SрO2<90% на фоне O2 • Защита легких : Vt 6-7 мл/кг, Ppeak <30 cм H2O, РЕЕР • при потребности в FiO2>0,6 – положение на животе, • раннее отучение от респиратора. Сrit Care Med 2004;32:858-873

47. Инфузионная терапия • цели: • коррекция гемодинамики; • улучшение транспорта кислорода и его утилизации тканями; • коррекция гиповолемии и анемии. Сrit. Care Med., 2004;32:S451-S455

48. Инфузионная терапия • Катетеризация центральной вены. • Установка мочевого катетера. • Объем жидкости 40 мл/кг • Темп инфузии: • ЦВД менее 9 см Н2О – высокий • ЦВД более 14см Н2О - нитраты

49. Кристаллоиды Опасности: • Гиперволемия (перегрузка миокарда); • Гипергидратация малого круга кровообращения; • Тканевой отек. Сrit Care Med 2004;32:S451-S455

50. Коллоиды • Препараты желатины • короткое действие • аллергические реакции • Декстраны • (-) влияние на гемостаз • аллергические реакции., • Альбумин • высокая стоимость, • клиническая эффективность (?) • Гидроксиэтилкрахмалы