Il était une fois la pneumologie

1. Il était une fois la pneumologie VENTILATIONPAR MASQUE UNE NOUVELLE ALTERNATIVE INCONVENIENTS PRISE EN CHARGE DU PERSONNEL MÉDICAL ET PARAMÉDICAL PROBLÈMES LIÉS AU MASQUE DIFFICULTÉ D 'OBSERVANCE

2. PRINCIPES DE LA VENTILATION MECANIQUE Insuffler du gaz dans les alvéoles pulmonaires Pour cela il faut lutter contre 2 paramètres :

3. IL FAUT LUTTER CONTRE DEUX PARAMETRES R E S I S T A N C E TRAVAIL EN PRESSION TRAVAIL EN VOLUME COMPLIANCE SURVEILLANCE DE LA PRESSION SURVEILLANCE DU VOLUME

4. A B C COMPLIANCE COMPARATIF MECANIQUE RESITANCE POUR OBTENIR LE MEME VOLUME EN A/B/C LA PRESSION AUGMENTE EN PROPORTION DE LA RESISTANCE DU PATIENT RESITANCE SI ON ENVOIE LA MEME PRESSION EN A/B/C LE VOLUME AUGMENTERA EN PROPORTION DE LA COMPLIANCE DU PATIENT A B C COMPLIANCE

5. VENTILATION A DOMICILE Quels malades ventiler ?

6. Pour que la ventilation soit indiquée, il faut que les malades soient symptomatiques. Les symptômes sont : la dyspnée, des signes cliniques d’hypercapnie (céphalées nocturnes ou matinales, fatigue, hyper somnolence diurne…), des signes cliniques d’IVD éventuellement des poussées d’exacerbation (3 fois par an). Si on entreprend de ventiler un patient uniquement sur un chiffre d’hypercapnie un peu élevé, on court à l’échec. Il y a bon moment pour commencer la VNI. Principes de base

7. GAZ DU SANG VALEURS PHYSIOLOGIQUES • PH : 7,38 à 7,42 • PaO2 : 90 à 100 mm Hg • PaCO2 : 38 à 42 mm Hg • SaO2 : 95 à 99 %

8. OUI Quand ils sont hypercapniques et symptomatiques. Il s’agit d’une indication « idéale. » La ventilation fait mieux que l’oxygène chez ces malades. Le niveau de preuve de son efficacité est élevé. Est-il indiqué de ventiler les cypho-scoliotiques ?

9. OUI Quand ils sont hypercapniques et symptomatiques. Il s’agit d’une indication « idéale ». Il s’agit des séquelles de polio, des paralysies phréniques, des myopathies lentement évolutives. La ventilation fait mieux que l’oxygène. Le niveau de preuve de son efficacité est élevé. Il y a consensus fort. Est-il indiqué de ventiler les neuro-musculaires stables ?

10. OUI Quand ils sont hypercapniques et symptomatiques. Il s’agit d’une bonne indication. Les résultats sont d’autant meilleurs que les atteintes sont pariétales. Il est cependant fréquent qu’il faille ajouter une oxygénothérapie en raison des lésions associées. Est-il indiqué de ventiler les post-tuberculeux ?

11. OUI Quand ils sont hypercapniques et symptomatiques. Qu’ils aient ou non des apnées. Il s’agit d’une bonne indication. Ces patients tirent souvent bénéfice de la VNI à double titre : contrôle du syndrome apnéique et contrôle de la dyspnée et l’hypercapnie. La prévalence de ces patients augmente. Est-il indiqué de ventiler les obésité-hypoventilation

12. NON SAUF CAS PARTICULIERS ! Le traitement de choix de ces malades est l’oxygénothérapie. Attention, ceci ne concerne pas les poussées d’exacerbation qui sont de bonnes indications. Est-il indiqué de ventiler les IRC des BPCO ?

13. Les syndromes du recouvrement (overlap syndrome) = BPCO + SAOS. Les BPCO dont l’hypercapnie n’est plus contrôlée sous oxygénothérapie avec réhospitalisations itératives. L’augmentation du nombre de BPCO ventilées est simplement due au fait que les BPCO constituent le groupe numériquement le plus important à l’origine des IRC … (environ 80 %) Les cas particuliers concernant les BPCO sont :

14. MasquesCircuitsVentilateurs

15. OXYGENOTHERAPIE TRAITEMENT DES APNEES DU SOMMEIL VENTILATION

16. Masques nasaux

17. Masques buco-nasaux (ou faciaux)

18. Masque “full face”

19. PARAMETRES DESTRUCTUREE DU PATIENT IR PARAMETRES PHYSIOLOGIQUE Autonomie du Patient Autonomie du patient FR Pr Trig I/E (1/2) I/E FR 12 /16 VT 8ml/kg VT Confort du Patient Pr = resistance VT Confort du Patient Trig Pour une ventilation efficace il faut amener le patient à une ventilation plus physiologique en respectant au maximum le cadre de travail : confort et l’ autonomie ventilatoire. ( cela peut prendre plusieurs jours ).

20. 1 2 3 Ventilation Assistée • Le circuit à Valve Montage d ’un circuit à valve expiratoire sur un ventilateur Les points importants sont: 1 -Savoir contrôler la connexion de la commande de valve au ventilateur 2 -Savoir contrôler la connexion de la commande à la valve elle même 3- Utiliser un masque sans fuites

21. Ventilation Assistée • Le circuit à fuite Montage d ’un circuit à fuite sur un ventilateur Barométrique VNDP Le point important est : 1-Utiliser un masque à fuites pour permettre la sortie des gaz expirés. 1

22. En pratique • S’assurer de la perméabilité nasale • Ne pas enlever les appareils dentaires • Ajuster masque en position assise • Expliquer les caractéristiques de ce type de ventilation • Débuter la ventilation en maintenant le masque (patient ou aide) • Ajuster les réglages par le dialogue avec le patient Débuter avec des réglages peu agressifs et augmenter progressivement

23. Adaptation de la ventilation En période diurne En surveillant la SpO2 en continu Perceptions du patient, confort Observation du malade éveillé et endormi (Sieste…) Diminution de mise en jeu des muscles accessoires Synchronisation: Triggers inspiratoire et expiratoire Fuites et leur mécanisme Hypotonie Fermeture des VAS GDS au bout de 1 à 2 heures de VM

24. Durée et Répartition de la Ventilation • Au départ le plus possible • Mise en évidence des problèmes • Familiariser le patient • Faire baisser vite le CO2, va aussi améliorer la qualité de ventilation (moins de fuites) • A terme en fonction des patients • en règle Nuit +/- Sieste • Journée 4 fois 2h ! • Contrainte sur vie quotidienne • Si ne dort pas • Recommander un usage intensif en cas de surinfection

25. Supplémentation en O2 Prudence: ne doit pas cacher les conséquences d ’une mauvaise qualité de ventilation Au préalable: Essayer de compenser les fuites Essayer d ’ajuster les réglages Choisir un autre mode de ventilation Changer d ’interface

26. QUESTIONS POUR LE SYNCHRONISME Le patient peut répondre par oui ou par non. • Est-ce que ça souffle trop fort ? Réglage de la pente et du volume courant ou de la Pression positive Inspiratoire. • Est-ce que c’est dur de prendre l’air ? Réglage du seuil de déclenchement et/ou titrage d’une PEP externe • La machine va-t-elle trop vite ? Réglage de la fréquence respiratoire • Est-ce que la machine souffle trop longtemps ? Réglage de la variable de cycle( rapport I/E ou Fin de I ) • Est-ce que c’est dur pour souffler dans le circuit de ventilation ? PEP trop importante ou problème de valve expiratoire.

27. maintenant la « pneum au logis » Avantages • Survie et qualité de vie • MAINTIEN DE LA TOUX PHYSIOLOGIQUE • TRAITEMENT DE L'HYPERCAPNIE • Décompensations et hospitalisations • Maintien à domicile