期刊討論

1. 期刊討論 痤瘡

2. 西醫部分

3. 定義 • 皮脂腺分泌物堵住毛囊的情形，俗稱「青春痘」、「暗瘡」 • 是青春期常見的皮膚病。其特點是顏面散在分生針頭或米粒大小的皮疹、或見黑頭，能擠出粉渣樣物。多見於十四到十九歲左右的年青人，好發於顏面、前胸及後背等皮脂豐富的部位。 • 然而近年來卻發現，門診患者中因痤瘡來就醫的成年人比例有逐漸升高的趨勢，許多三四十歲的患者仍為滿臉的「痘痘」而苦惱

4. 流行病學 • 可能發生在任何年齡 • 症狀通常自青春期開始，可能會持續上幾年的時間 • 有四分之三的青少年有著不同程度的青春痘問題

5. 病因 • 遺傳：根據台大醫院皮膚科的報告中提到73%的青春痘患者與遺傳有關 • 皮脂腺機能亢進：十之八久的患者面部皮膚是屬於脂漏性，即俗稱「油性」，分泌過多的皮脂阻塞毛囊口造成粉刺，進一步發展成痤瘡 • 細菌：痤瘡棒狀桿菌與流行性葡萄狀球菌被發現與青春痘有關 • 內分泌：男性荷爾蒙有促進皮脂腺發育與強化其功能的作用。部份女性在月經前的黃體期痤瘡容易惡化，這又可能與黃體激素(progesterone)有關

6. 病因 • 飲食：臨床上觀察認為醣類食物對痤瘡有「觸發性」。台大醫院的報告指出有1/3的患者受花生與油炸食物影響。1/5受辣椒影響。 • 氣候：台灣地區有1/3以上的患者會在曝曬日光之後，青春痘明顯惡化 • 情緒：壓力或緊張常促發或使青春痘惡化。有一半的患者因睡眠不足而惡化 • 不良的敷面劑：使用過多量的化妝品也容易阻塞毛細孔，誘發痤瘡。尤其是含有溴化物、碘化物或礦物油者。

7. 病理機轉 • 毛囊開口角化異常，造成毛囊阻塞 • 毛囊四週的皮脂腺活性旺盛，過度分泌皮脂 • 毛囊附近的痤瘡桿菌(Propionebacterium acnes)過度滋生，造成毛囊局部感染 • 皮膚產生發炎反應，造成毛囊炎。 • 痤瘡桿菌一方面會使毛孔角化，造成毛孔阻塞；一方面又會分解出游離脂肪酸而造成毛囊周圍組織發炎

8. 病理機轉

9. 分類 • 可分為「發炎型」與「非發炎型」二大類別。非發炎型的痤瘡包括了白頭和黑頭粉刺；發炎型痤瘡則包括丘疹、膿皰及囊腫 • 未發炎的病灶： 1.黑頭粉刺：早期，開口較大 2.白頭粉刺：晚期，開口較小，甚至無開口 • 發炎病灶：如果用手擠壓造成細胞破裂，引起發炎小丘疹。囊腫、結節狀

10. 臨床特徵 • 粉刺-首先不斷堆積的油脂及腺體其他細胞的代謝物越積越多，便成了一個一個的小突起，顏色與一般的皮膚相同，這就是所謂的白頭粉刺。有時這些阻塞發生的位置相當表淺，堆積的代謝物便將這些腺體在皮膚上的開口撐開而自己卡在中間，經過光線折射與反射的原理，這些堆積物的顏色顯得較深，就是所謂的黑頭粉刺。

12. 丘疹-而當腺體當中的堆積物越堆越多，而腺體本身越撐越大時，皮脂腺及相關的毛囊組織就會破裂，而將裡面的油脂成分漏出在皮膚深層造成發炎，就是我們所看到又紅又痛的痘子，亦稱為丘疹丘疹-而當腺體當中的堆積物越堆越多，而腺體本身越撐越大時，皮脂腺及相關的毛囊組織就會破裂，而將裡面的油脂成分漏出在皮膚深層造成發炎，就是我們所看到又紅又痛的痘子，亦稱為丘疹

13. 膿皰-發炎反應若沒有得到適當的治療，就會吸引越來越多的發炎細胞來參與發炎反應，這些聚集的發炎細胞就是我們看到的膿皰

14. 囊腫-更深層的發炎現象

15. 診斷方式 • 根據患者多為青年男女，好發於顏面及上胸背部，有黑頭粉刺，對稱分佈，診斷不難。但應與以下疾病進行鑒別。 • 鑒別診斷 • 1.溴、碘引起的藥物疹：有用藥史，皮損為全身性，沒有典型的黑頭粉刺，發病年齡不限。 • 2.酒渣鼻：多於中年時期發病，尤以中年女性多見。皮損只發生於面部，且以中央部為主。損害較單純，常為彌漫性紅斑、丘疹、膿皰及毛細血管擴張。

16. 診斷方式 • 3.職業性痤瘡：常見於與焦油、機油、石油、石蠟等經常接觸的工作人員，可引起痤瘡樣皮炎，損害較密集，可伴毛囊角化，除局部外，尚可見於手背、前臂、肘部等接觸礦油部位。 • 4.顏面播散性粟粒狼瘡：多見於成人，損害為棕黃色或暗紅色半球狀或略平的丘疹，對稱分布於頰部、眼瞼及鼻唇溝，在下眼瞼往往融合成堤狀，病程緩慢。用玻片按壓丘疹時可顯示出黃色或褐色小點

17. 治療 • 外用藥：外用抗生素可減輕發炎反應；A酸、杜鵑花酸可暢通毛孔防止阻塞；過氧化製劑、沉澱硫、水楊酸可收斂、溶解粉刺 • 口服藥：口服抗生素(四環黴素、紅黴素或磺銨類)可抗發炎；非類固醇抗發炎藥物及抗組織銨可減輕發炎反應；口服A酸可針對嚴重發炎型痤瘡治療；口服避孕藥Diane可抑制雄性激素，降低皮脂腺分泌 • 青春痘粉刺護理：可解決局部化膿問題，避免疤痕、息肉的產生

18. 治療 • 果酸換膚：可對皮膚產生刺激，使表皮角質層皮屑脫落，並促進粉刺疏鬆、有開口，以利皮脂排出。 • 雷射治療：對青春痘發炎後的痘疤、血管擴張較有效 • 類固醇注射：危險性高但效果大，家族性囊腫或有息肉產生者，可用此療法抑制纖維內疤痕之形成）。 • 冷凍外科 • 熱壓榨(若嚴重發炎則用冷敷) • 紫外線照射

19. 中醫部分

20. 定義 • 其起如芒刺，微癢或一無癢痛，壓之能見白脂少許，此起彼落生生不息，積久亦能成瘤或釀膿

21. 文獻記載 • 本病在中醫學文獻中很早就有記載，但名稱不一，唐宋以前稱為粉刺、面皰、面渣砲、面粉渣。明代以後又稱酒刺、粉花瘡、肺風粉刺等。關於其症狀、治療很早就有了描述 • 隋代《諸病源候論‧面瘡候》中說:「面瘡者…頭如米大，亦如穀大，白色者是。」 • 明代《外科正宗‧肺風粉刺酒渣鼻》:「粉刺屬肺……總皆血熱郁滯不散所致…內服枇把葉丸、黃芩清肺飲。」 • 清代《醫宗金鑑‧外科心法要訣》曰:「此證由肺經血熱而成。…宜內服枇把清肺飲，外敷顛倒散。」當時指出了其病因與風熱、血熱、肺熱蘊結有關，治療主要以散風、宣肺、清熱為主，同時又擬定了內服批把清肺飲，外用顛倒散治之

22. 病因病機 • 上焦熱甚所致

23. 辦證分型 • 肺經風熱 • 濕熱蘊結 • 痰濕凝結

24. 一、肺經風熱型 【主證】：丘疹色紅，或有癢痛 【舌脈】：舌紅，苔薄黃，脈浮數 【治法】：清肺散風 【方藥】：枇杷清肺飲加減

25. 二、濕熱蘊結 【主證】：皮疹紅腫疼痛，或有膿疤，口臭，便秘，尿黃 【舌脈】：舌紅，苔黃膩，脈滑數 【治法】：清熱化濕 【方藥】：枇杷清肺飲合黃連解毒湯加減

26. 三、痰濕凝結 【主證】：皮疹結成囊腫，或有納呆，便溏 【舌脈】：舌淡胖，苔薄，脈滑 【治法】：化痰健脾滲濕 【方藥】：海藻玉壺湯合參苓白朮散加減

27. 針灸治療 • 體針：豐隆、足三里、內庭、合谷、曲池、陽陵泉、三陰交 1. 肺熱血熱以曲池、合谷為主 2. 胃腸濕熱以足三里、陰陵泉、曲池為主 3. 肝氣郁結、氣血瘀滯加膈俞、血海 • 拔火罐：先針刺肺俞、肝俞，後用閃火法拔罐；夾脊穴走罐法 • 耳針：肺、肝、皮質下、腎上腺、內分泌、耳尖、丘腦、神門

28. 預防與護理 • 充足睡眠是好美容方法，養成規律的生活習慣，儘量減少熬夜，避免因情緒或壓力造成的失眠。 • 保持開朗愉快的心情，減少情緒激動或心理壓力，以免使青春痘增加或惡化。 • 均衡的飲食，用餐保持愉快的心情。更要提醒的是，在長有青春痘期間要儘量少吃或不吃辛辣的、帶有強刺激性的食物和酒精類食物。 • 耐心的治療，配合醫師指示及處方。不要去擠它。 • 選擇適宜的化妝 、保養、清潔用品、洗臉次數大致上以早晚兩次為宜，視情況可增加到3至4次。 洗臉的時候應輕柔一些。另外要注意的是外用青春痘藥物會使皮膚乾燥、脫皮，因此不要急於求成隨意加大用藥計量。

29. 期刊專題

30. 加味沙參麥冬湯治療尋常型痤瘡50例療效觀察 • 新中醫 2007年1月 第39卷第1期 • 鄧燕 南方醫科大學中醫藥學院，廣東、廣州

31. 臨床資料 • 觀察病例共85例，均為南方醫科大學附屬南方醫院中醫外科門診2005年12月~2006年7月病例 • 治療組50例，男22例，女28例 • 對照組35例，男15例，女20例 • 年齡16~38歲，平均25.2歲 • 皮損以顏面部為主，部分累及頸項及上胸部、背部。皮損類型以I、II、III級為主，少數為IV級

32. 治療方法 • 治療組：給予加治療沙參麥冬湯。基本方：沙參、蒲公英15g，玉竹、麥冬、天花粉各10g，生甘草5g。加減肺熱較重加黃芩、枇杷葉、薄公英等；濕熱蘊結加士茯聆、茵陳、生大黃(後下)等；痰熱瘀結加生地黃、丹參、浙貝母、白芷等。每日一劑煎劑，每次100mL，每天兩次，治療四週後觀察 • 對照組：給予口服四環素治療，劑量為每次0.25g，每天4次，治療4週後觀察結果

33. 治療結果 與對照組比較 p<0.05

34. 2組治療前後皮損總數比較 • 治療結果時治療組皮損總數從治前平均52.40個降至治療後15.33個，減少70.74%；對照組皮損總數以治前平均48.65個降至治療後32.48，減少33.23% • 不良反應：治療組無任何不良反應，對照組部分患者有輕微胃腸道反應，但均能堅持治療

35. 病例舉例 • 張某，女，19歲，2006年6月13日初診。主訴：面部粉刺、丘疹、膿疱1月餘，伴口乾心煩，舌紅苔薄黃，脈細數 • 體查：面部皮疹以紅色或皮色粉刺丘疹為主，膿疱較少。患者自服”涼茶”數日，皮疹無明顯改變。 • 西醫診斷：尋常型痤瘡 • 中醫診斷：粉刺(肺陰虧虛兼肺經風熱)。

36. 滋陰潤肺、清肺解毒之法，沙參麥冬湯加味以治之。處方：沙參、蒲公英、枇杷葉、生地黃各15g，玉竹、麥冬、天花粉、黃芩、知母各10g。生甘草5g。每天1劑，每次100mL，每天2次，口服。滋陰潤肺、清肺解毒之法，沙參麥冬湯加味以治之。處方：沙參、蒲公英、枇杷葉、生地黃各15g，玉竹、麥冬、天花粉、黃芩、知母各10g。生甘草5g。每天1劑，每次100mL，每天2次，口服。 • 服藥7劑後，面部粉刺、丘疹顏色轉淡、數目減少、膿疱熟後經清毒擠出膿栓已結痂，口乾心煩症狀均明顯改善。繼用沙參麥冬湯加味治療3週後，面部皮疹總數減少90%，基本痊癒

37. 討論 • 中醫學稱本病為肺風粉刺，據醫《宗金鑒載》：「此症由肺經血熱而成，每發於面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁」 • 故臨床認為痤瘡主要是由於肺經風熱，或濕熱蘊結，火熱上蒸頭面，臉生粉刺、丘疹、膿疱；日久血行不暢為瘀，煎熬津液為痰，痰瘀互結於面部而生結節、囊腫、瘢痕。治療總則多以清肺解毒，通腑瀉熱，涼血活血，化瘀散結為主，而不重視潤肺。

38. 討論 • “肺之合皮也，其榮毛也”筆者認為，肺屬金，肺合皮毛，肺氣易燥，面生粉刺者肺經有熱，或濕熱蘊結，熱邪煎熬津液致肺陰津已虛，若一味苦寒瀉熱更加重肺臟陰津虧損。陰虛內熱，虛火內生，粉刺不得停消。故選用清潤肺陰、清熱解毒、通腑瀉熱的中藥

39. 討論 • 沙參麥冬湯是清代名醫吳鞠通為溫病後期燥傷肺胃之陰而創立，堪稱清養肺胃、生津潤燥的代表方劑 • 在清潤肺陰的基礎上配伍清肺解毒、通腑瀉熱之藥，潤肺陰間同時予以清肺熱，清熱而不傷肺、潤肺而不助熱 • 方中 • 沙參、麥冬、玉竹滋養肺胃之陰； • 天花粉、黃芩、枇杷葉、蒲公英清肺解毒 • 土茯苓、茵陳、生大黃清利濕熱、通腑瀉熱 • 生地黃、丹參、浙貝母涼血活血、化痰祛瘀 • 本方以清潤為主，潤中兼清，清中兼利，攻補兼施，共奏清潤肺陰、清肺解毒、通腑泄熱之效

40. 清熱散結湯治療中重度尋常痤瘡 56例臨床觀察 • 中國皮膚性病學雜誌 2007年 2月第 21卷第 2期 • 何遙

41. 臨床資料 • 共入選 80例 ，均為本科門診患者 。其中 Ⅲ度 68例 ，Ⅳ度 12例 ，病程 2個月～ 3年 • 隨機分為兩組： • 治療組 56例 ，男 36例 ，女 20例 ，年齡 18～33歲 ，平均 22. 31歲 • 對照組 24例 ，男 17例 ,女 7例 ,年齡 18～35歲 ,平均 23. 26歲。兩組患者年齡、性別、症狀程度 (皮損數 )比較差異無顯著性 ( P > 0. 05)，有可比性。

42. 治療方法 • 治療組：清熱散結湯 【組方：藥用銀花、地丁、公英、野菊花各 15 g，枇杷葉、丹皮各 12 g，海藻、昆布、三棱、莪朮各 10 g，生地 30 g】1劑 / d,水煎分早、晚兩次服。服藥期間忌辛辣、油膩、生冷等食物 ;外用藥與對照組相同。均 4週為 1個療程 • 隨證加減 ，膿重者加黃芩 12 g • 面部油脂分泌多者加生薏仁 30 g • 大便乾燥者加大黃 10 g (後下 ) • 對照組：口服紅黴素 0. 25 g，4次 /d， 2周後減為 3次 /d，4週後停服紅黴素改服維胺脂膠囊 25 mg，同時口服維生素 B620 mg，均 3次 /d，同時外用複方硫磺洗劑 (組分：滅滴靈 ，氯黴素 ，硫磺等 ),2次 / d,晚上外用 1次維 A酸霜

43. 治療結果 • 見表 1, 2。兩組有效率比較 ,差異有顯著性 (X2 = 13. 19, P < 0. 01)。兩組治療後皮損差值比較差異均有顯著性

44. 兩組治療前後皮損差值比較

45. 電話隨訪 3個月，治療組未出現不良回應，無復發病例 ；對照組出現不同程度的噁心，,4例上腹不適，均未作處理，停藥後自行消失

46. 討論 • 痤瘡是一種多原素的疾病，其發病機制常與性激素水準、皮脂腺毛囊口角化及毛囊內微生物、遺傳有關 、另外某些食物、外用藥物及精神狀態亦會加重痤瘡的惡化 • 現代醫學多選用抗生素療法、內分泌療法、微量元素療法、異維 A酸等治療，有的療效欠佳，有的毒副作用大，臨床療效不甚理想。中國醫學將本病歸屬“肺風粉刺 ”範疇 • 《醫宗金鑒 ‧外科心法要訣》記載 “此證由肺經血熱而成 ”，認為本病多因飲食不節、過食肥甘濃味，至肺胃熱盛，複感毒邪，積熱上蒸，久而化瘀

47. 討論 • 清熱散結湯中的 • 銀花兩清氣血熱毒 • 地丁、公英、野菊花均具清熱解毒之功 • 枇杷葉可清肺熱 ,可明顯消退粉刺、膿包 • 生地、丹皮涼血活血 • 三棱、莪朮破血消積 • 海藻、昆布能軟堅散結 ,對丘疹、結節有顯著的改善作用 ; • 另外黃芩瀉火解毒 ,大黃可蕩滌胃中積熱 • 生薏仁有抑制皮脂腺分泌的作用 • 全方合用有清肺胃之積熱、活血軟堅散結的功效。用本方治療中重度尋常痤瘡，治療結束時有效率明顯優於對照組，治療前後的皮損消退率亦明顯優於對照組，說明清熱散結湯治療中重度尋常痤瘡療效顯著，治療過程中未發現任何不良回應

48. 資料比較

50. 參考資料 • 中醫外科學講義-粉刺 中國醫大、長庚醫大編印 • 中國期刊網全文資料庫 • 英爵醫學美容網http://www.wspa.com.tw/features/fusion-menu.html • 家庭醫師小站http://homepage19.seed.net.tw/web@5/famidoc/index.html • 中華疤痕疙瘩網http://www.banhen.com/fanti/yhtd/yf7.htm • 大方中醫部落格http://tw.myblog.yahoo.com/jw!0iYonnyZBRjAylPop90zyA--/article?mid=275 • 逸安自然醫學教學館http://tw.myblog.yahoo.com/jw!EW7aO.CTHhlW.X3d.lG028RKHnYo_1gsDdw-/article?mid=807 • 皮膚科交響曲-皮膚科醫師王含修的部落格http://tw.myblog.yahoo.com/jw!pP7p_fyWBBOSJXonaZUnaQ--/article?mid=46