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早 产 (preterm labor). 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 妇 产 科 戴 毅 敏 2006 年 04 月. 早产 (preterm labor). 定义 :妊娠满 28 周至不满 37 周间分娩者 占分娩总数的 5%~15%. 早产对新生儿的影响. RDS ,坏死性小肠炎、 高胆、颅内出血、 视网膜病变、硬肿、 脑 瘫 出生体重越低预后越差. 一、病因. 1 、胎膜早破,绒毛膜羊膜炎:占 30%~40% 2 、下生殖道、泌尿道感染
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早 产(preterm labor) 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 妇 产 科 戴 毅 敏 2006年04月
早产(preterm labor) 定义:妊娠满28周至不满37周间分娩者 占分娩总数的5%~15%
早产对新生儿的影响 RDS,坏死性小肠炎、 高胆、颅内出血、 视网膜病变、硬肿、 脑 瘫 出生体重越低预后越差
一、病因 1、胎膜早破,绒毛膜羊膜炎:占30%~40% 2、下生殖道、泌尿道感染 3、妊娠合并症/并发症:PIH,ICP,心脏病 4、子宫过度膨胀/胎盘因素:多胎、羊水过多,前置 5、子宫畸形:纵隔,双角 6、宫颈内口松弛 7、吸烟, 毒品, 体重增长不足, 高龄 etc. 医源性早产: 28% 自发性早产: 72%
二、临床表现 妊娠满28周至不满37周间出现产兆: 规律宫缩,间隔5~6min,持续30sec以上 伴宫颈管消失,宫口开大 可有: 阴道流血,流水 见红, 阴道分泌物出现, 阵痛, 腰背部疼痛 既往史:晚期流产,早产.产伤史
三、诊断&预测1 1、早产的诊断标准: (1) 妊娠满28周,不满37周 (2) 有规律宫缩:≥4次/20min或≥8次/60min (3) 宫颈管缩短≥75% (4) 宫颈进行性扩张2cm以上 Braxton Hicks
三、诊断&预测 2、早产的预测方法: (1) 阴道B超检查: 宫颈长度,宫颈内口漏斗形成 功能性内口<30mm 内口长度>25%总长 (2) 胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin, fFN): >50ng/ml 提示:胎膜\蜕膜分离,有早产可能
三、诊断&预测 3、病因诊断方法: • B超检查:畸形,羊水量,胎盘位置 etc. • 胎膜早破的诊断: 阴道检查, 涂片 • 分泌物培养: B链 • 羊膜穿刺:胎儿成熟度, 绒毛膜羊膜炎
四、治 疗 原则: ①胎儿存活,无畸形,无绒毛膜羊膜炎,胎窘,无严重妊娠合并症/并发症,宫口<2cm,早产预测阳性者,延长孕周,防止早产 ②早产不可避免时,设法提高早产儿存活率
早产儿存活率: 24周 20% 25周 50% 平均每天增加4%
四、治 疗 ----- 治疗方法1 1、卧床休息:左侧卧位 2、药物治疗 抑制宫缩 抗感染 促熟 3、早产分娩期的处理
四、治 疗 ----- 药物治疗2 药物治疗: (一)宫缩抑制剂 1、β2受体激动剂: β受体分类: β1受体:心脏,小肠 β2受体:子宫肌,血管,支气管 子宫β2受体兴奋,激活腺苷酸环化酶, cAMP↑,胞内[Ca2+]↓,子宫平滑肌松弛 FDA认可的宫缩抑制剂: 早产儿RDS,发病率下降, 妊娠>36周者 BW>2500g
四、治 疗 ----- 药物治疗2 1、β受体激动剂: 副作用:母儿心率快,Bp↑,血糖↑,水钠潴留,容量↑ 肺水肿(24-48hrs后),心律失常,心肌缺血,低钾 慎用:心脏病、PIH、DM 常用药:利托君, 沙丁胺醇(舒喘灵)2.4-4.8 mg q6-8h po. 用药检测:HR、Bp、宫缩
四、治 疗 ----- 药物治疗2 药物治疗: (一)宫缩抑制剂 2、硫酸镁:直接作用于子宫平滑肌细胞,抑制[Ca2+]的作用 用药检测:①膝反射+ ②呼吸>16次/min ③尿量>25ml/h 拮抗剂:10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸钙10ml iv
四、治 疗 ----- 药物治疗2 3、钙拮抗剂: [Ca2+]内流↓,抑制宫缩 常用药:硝苯地平(心痛定)10mg q8h 禁用:充血性心力衰竭、主A瓣狭窄 慎用:与MgSO4
四、治 疗 5 -----药物治疗2 药物治疗: (一)宫缩抑制剂 4、PG合成酶抑制剂:吲哚美辛(消炎痛) 副作用:A导管提前关闭------- 肺A高压 抑制胎尿形成 --------- 羊水减少 应用指征:其他治疗无效,孕34周前 (二)控制感染 (三)促熟:糖皮质激素促肺成熟、 也减少脑出血、坏死性小肠炎
六、治 疗 6 -----分娩期处理 1、阴道分娩:预防颅内出血 Vit K1 减少 常规会阴侧切 2、CS:为减少颅内出血的可能,对胎位异常者CS 术前评估胎儿存活可能性
七、预防 1、积极治疗泌尿生殖道感染,避免性生活,预防PROM 2、治疗基础疾病,预防合并症/并发症加重 3、宫颈内口松弛者妊14-16周行环扎
胎膜早破(Premature rupture of membrane,PROM) 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 妇 产 科 戴 毅 敏 2006年04月
胎膜早破(PROM) 定义:胎膜早破发生在临产前 足月胎膜早破(PROM of term): 占分娩总数的10% 足月前胎膜早破(preterm PROM ,PPROM):2.0~3.5% 胎膜早破的妊娠结局与孕周相关:孕周越小预后越差
一、病因 (1)生殖道病原微生物上行感染: (2)羊膜腔压力增高:双胎、羊水过多 (3)胎儿先露高浮、胎位不正 (4)营养因素:VitC, Cu缺乏 (5)宫颈内口松弛
二、对母儿的影响----对母体 1、感染: 上行性 破膜时间越长 感染几率越高 eg. 产前感染 产褥感染 产后盆腔感染
二、对母儿的影响----对母体 2、胎盘早剥 PROM引起早剥的原因不明 MVP< 1mm,早剥发生率12.3%; MVP> 2mm,早剥发生率3.5%
二、对母儿的影响----对胎儿 1、早产儿:30%-40%的早产与PROM有关 2、感染:肺炎、败血症、颅内感染 3、脐带并发症:脱垂、受压 4、胎儿肺发育不良:肺/体重↓,肺泡数↓ 5、胎儿受压综合征:铲形手、弓形腿、扁平鼻
三、临床表现 1、症状:突感较多液体从阴道流出,无阵痛 2、体检: 肛指检查:上推胎头见羊水流出 羊水性状: 正常:清,可混有胎脂 污染:黄绿色,胎窘? 感染:臭味, 母体感染体征(T,WBC,HR,etc.) 隐匿性感染:胎心快 3、结局:80%在24-48hrs内临产,一般不超过7天
四、诊断---- PROM 1、窥器检查:直接证据 2、阴道液PH测定: 准确率90% 假阳性:精液尿液BV感染
四、诊断---- PROM 3、宫颈分泌物检测: 单抗检测: IGFBP-1 阳性结果可靠
四、诊断---- PROM 4、阴道液涂片检查: ①直接涂片:羊齿状结晶 ②0.5%硫酸尼罗蓝:橘黄色胎儿上皮细胞 ③苏丹III染色:黄色脂肪小粒
四、诊断---- PROM 羊膜镜检查:见胎先露
四、诊断---- 羊膜腔感染 1、经腹羊膜腔穿刺检查: ①细菌培养 ②涂片G染色 ③涂片WBC计数:≥30/ml ④ LI-6:≥7.9ng/ml ⑤葡萄糖定量: <10mmol/l
四、诊断---- 羊膜腔感染 2、动态BPS评分: 原理: BPS<7分:NST无反应 胎儿呼吸运动消失 应用:BPS评估≥7分 ------ 期待 <7分 ------ 羊膜腔穿刺
五、治疗 1 ----- 足月PROM 12-24hrs内,80%自然临产 观察:①产兆:见红、宫缩 ②胎儿窘迫:羊水性状、VD/LD ③感染:羊水气味、T、WBC 处理常规: ① >12hrs, 抗生素 ② >24hrs不临产,引产
五、治疗 2 ----- PPROM 1、期待治疗 指征:胎肺不成熟、无临床感染、无胎窘 观察目标---感染征象:WBC、CRP、T、HR ①糖皮质激素:<35W,地塞米松10mg iv qd×2d 倍它米松 ②抗生素应用:FDA-B类,β-内酰胺类 ③宫缩抑制剂:MgSO4, β2受体激动剂 ④羊膜腔灌注术补充羊水
五、治疗 2 ----- PPROM 2、终止妊娠: 指征:胎肺成熟 出现感染 根据胎儿存活可能性决定分娩方式
六、预防 1、尽早治疗下生殖道感染 2、营养均衡:Cu,Vit C 3、避免腹压增加 4、治疗宫颈内口松弛
过期妊娠(post-term pregnancy) 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 妇 产 科 戴 毅 敏 2006年04月
过期妊娠(post-term pregnancy) 定义:平时月经规律,妊娠达到或超过42周者 发生率:3%-15%
相关概念 早 产 足 月 足 月 过期 孕37周 孕40周预产期 孕42周 由于大多数人不明确受精时间 临床上多从病人的末次月经推算预产期预产期推算方法:末次月经月份-3,日期+7 可提前3周或推后2周。(月经周期不准,则相应变化)
一、病因 1、雌/孕H比例失调:雌H水平不能升高 2、盆腔空虚:先露浮 3、胎儿畸形:无脑儿,无垂体 4、遗传因素:胎盘硫酸脂酶缺乏症,伴性遗传
二、病 理1-----胎盘 ①胎盘功能正常,继续生长 ②胎盘功能减退(合成、代谢、运输): 大体:片状,多灶性梗死钙化 LM:合体细胞结节增多,绒毛间隙变窄, 滋养层基地膜增厚 EM:合体细胞表面微绒毛减少,内织网 空泡变
二、病理2-----羊水 羊水过少、粪染率增加 占30%~70%
二、病理3 ----- 胎儿 1、正常生长: BW > 4000g 25% BW > 4500g 5.4%
二、病理3 -----胎儿 2、成熟障碍syn: 胎儿缺氧、营养耗竭. 占10%~20% 临床分期: I期:小老人,胎脂消失,皮下脂肪,皮肤 干燥松弛,指(趾)甲长,身体瘦长 II期:缺氧致肛门括约肌松弛,羊水、胎膜 脐带粪染绿色,死亡率高 III期:进一步粪染为黄色,预后较II期好
三、对母儿的影响 1、对围生儿:胎儿成熟障碍syn.胎窘、窒息、MAS 同正常足月妊娠相比: 新生儿死亡率高35倍 死产率高13倍 死胎率高4倍 2、对母体:手术产增加(巨大儿、胎窘) MRS胸部平片
四、诊断----- 核实孕周1 1、根据LMP计算:平时月经规律(28天)者,停经≥42周(≥294天) 2、根据排卵日计算:排卵后≥280天 ① 基础体温测试 ② 月经周期28者月经来的第14天 ③ 阴道黏液情况 ④ IVF种植日
四、诊断----- 核实孕周2 3、B超: 妊20周前的检查对孕周有重要意义 5-12周:胚囊大小、CRL 12-20周:BPD/FL
四、诊断----- 核实孕周3 4、其他: ①血、尿HCG升高的时间 ②早孕出现的时间 ③胎动出现的时间 ④早孕期妇科检查的子宫大小
四、诊断----- 胎盘功能判断1 1、胎动计数:一种自我监护方法 正常值:≥10次/12hrs 异常:<10次/12hrs 减少> 50%/d 2、胎儿电子监护:NST 1-2次/周 OCT 无LD B超
四、诊断-----胎盘功能判断2 3、B超:1-2次/w 羊水量 胎动、呼吸、张力、 +NST BPS评分≤3分提示:明显缺氧 4、尿E3、E/C测定:qod 异常:E/C<10 尿E3<10mg
四、诊断----- 胎盘功能判断2 羊膜镜检查: 羊水性状(粪染、粘稠度) 羊膜镜下破膜后引产