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L'occlusione intestinale nel paziente in cure palliative

L'occlusione intestinale nel paziente in cure palliative. Master in nursing avanzato nella gestione della complessità geriatrica Modulo 4 nursing negli stadi avanzati di malattia Trento, 11 settembre 2009. Occlusione intestinale definizione.

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Presentation Transcript

  1. L'occlusione intestinale nel paziente in cure palliative Master in nursing avanzato nella gestione della complessità geriatricaModulo 4 nursing negli stadi avanzati di malattiaTrento, 11 settembre 2009

  2. Occlusione intestinaledefinizione • Completa: chiusura dell’alvo a feci e gas, con arresto completo del transito • Parziale (subocclusione). Chiusura parziale con episodi subacuti e ricorrenti completi

  3. Occlusione intestinale nel “paziente terminale”patogenesi • Estrinseca (compressione, infiltrazione) • Intrinseca (intraluminale) • Intramurale (linite) • Funzionale (danno neurologico, paraneoplastica, farmacologica)

  4. Occlusione intestinale nel “paziente terminale”eziologia • Recidiva neoplasia addominale o metastatizzata all’addome 30% • Nuova neoplasia addominale 10% Small intestinal obstruction from peritoneal carcinomatosis. Am.J. Surg. 1973; 125: 316-317 Miller G. et al. Small-bowel obstruction secondary to malignant disease: an 11 year audit. Canadian J. Of Surg. 2000: 43(5): 353-58

  5. Occlusione intestinale nel “paziente terminale”eziologia • Stipsi grave (farmaci) • Cause benigne (50% K. Colonrett.; 6% k. ginecol.) • Disturbi motilità Miller G. et al. Etiology of small bowel obstruction. Am.J. Of Surg. 2000; 180(1): 33-36

  6. decorso • Esordio acuto (raro) • Insidioso, intermittente, occlusioni parziali Osteen et al. Surgery 1980; 87:611-615

  7. sede dolore vomito Distensione Rumori intestinali duodeno Assente Abbondante, precoce di cibo indigerito assente Possibile “splash” Piccolo intestino Coliche in epi/meso Gastrio Da moderato a severo moderata Vivaci, con borborigmi Grosso intestino Coliche in meso/ipo Gastrio Tardivo, fecaloide importante Borborigmi Sintomi e segni di occlusione intestinale

  8. Indicazioni per l’esecuzione di una Rx diretta addome • Distinguere tra stipsi severa e occlusione maligna • Confermare l’occlusione e determinarne la natura in un Paziente candidato alla chirurgia (Regnard et al. Guide to Symptom relief in palliative care 5^ed 2003)

  9. Terapia medica ezio-patogenetica • Se subocclusione: procinetici (metoclopramide), desametasone • Se funzionale (da oppioidi: Remeron): procinetici (neostigmina), desametasone, Mercadante et al. JPSM 1992; 7: 496-498 Ripamonti et al. JPSM 2000; 19: 23-34

  10. Terapia medica:Dolore • Antispastici (dolore colico): Hioscina butilbromide (Buscopan) • Oppioidi: morfina • Ripamonti et al. Working group of EAPC. Clinical practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Supp. Care in Cancer. 2001; 9(4): 223-233

  11. Terapia medica:Vomito • Antisecretivi: Octreotide e scopolamina sono ugualmente efficaci al fine di ridurre l’uso del SNG (più rapidamente octreotide, ma costi superiori) Mercadante et al. JPSM 1992; 7: 496-498 Ripamonti et al. JPSM 2000; 19: 23-34 Ripamonti C et al. Role of octreotide, scopolamine, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. Journal of Pain and Sympt. Manag. 2000;19:23-34.

  12. Terapia medica:Vomito • SNG – PEG indicate se ostruzione alta e sintomi non altrimenti trattabili (farmacologicamente) Ripamonti et al. Working group of EAPC. Clinical practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Supp. Care in Cancer. 2001; 9(4): 223-233

  13. Terapia medica:Vomito • Antivomito centrali: Haloperidolo, Setronici (+desametasone) Ripamonti et al. Working group of EAPC. Clinical practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Supp. Care in Cancer. 2001; 9(4): 223-233

  14. Terapia medica:Nutrizione-Idratazione • Ostruzione bassa: assorbimento intestinale di liquidi è sufficiente a prevenire sintomi da disidratazione (Mercadante S. Nutrition in cancer patients. Supp. Care in Cancer. 1996; 4(1): 10-20)

  15. Terapia medica:Nutrizione-Idratazione • Ostruzione alta con vomito recidivante: indicata idratazione parenterale solo se paziente non molto deteriorato (Regnard C. Bowel obrtuction in Symptom relief in palliative care 5^ed. Medical Press, 2003)

  16. Terapia medica:Nutrizione-Idratazione • 1000-1500 ml/24 h di liquidi in ipodermo-ev • Ghiaccio per xerostomia (oppioidi, anticolinergici) • Riduzione nausea-sonnolenza Ripamonti C. et al. JPSM 2000; 19: 23-34 Ripamonti et al. Working group of EAPC. Clinical practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Supp. Care in Cancer. 2001; 9(4): 223-233 Mercadante et al. Supp. Care in Cancer, 2000; 8: 188-191 Bozzetti et al. Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients, Nutrition 1996; 12(3): 163-167

  17. Terapia medica: N.P.T. • Controversa... • Non standard • Valutazione aspettativa di vita • Evoluzione della malattia Bozzetti et al. Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients, Nutrition 1996; 12(3): 163-167 Cozzaglio et al. Outcome of cancer patients receiving home parenteral nutrition. J. Parenteral Enteral Nutrition 1997; 21: 339-342

  18. Terapia medica: N.P.T. Criteri selezione: • Karnofsky sup. 50 • Prognosi Cozzaglio et al. Outcome of cancer patients receiving home parenteral nutrition. J. Parenteral Enteral Nutrition 1997; 21: 339-342 • Beneficio limitato nel tempo • Obiettivi nutrizionali • Non sostituto di supporto psicologico a pz.-famiglia Ripamonti et al. Working group of EAPC. Clinical practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Supp. Care in Cancer. 2001; 9(4): 223-233

  19. Punti chiave • Un’occlusione intestinale inoperabile e completa può essere trattata a domicilio Platt V. Int J of Pall Nursing 2001 • “Un trattamento conservativo protratto con SNG ed idratazione EV non porta che ad incrementare i disagi di un paziente terminale” Aranha GV et al. Am Surgeon, 1981

  20. Punti chiave SNG ed idratazione EV abitualmente non sono necessari Bizer LS: Surgery, 1981

  21. Punto chiave Non dimenticare la volontà del malato

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