GEBELİK DÖNEMİNDE HİPERTİRODİZME YAKLAŞIM

1. GEBELİK DÖNEMİNDE HİPERTİRODİZME YAKLAŞIM Dr. Gülümser KIR OMÜ TF. 2011

2. Gebelikte hipertiroidi sık olmamakla birlikte %0,05-3 oranında görülmektedir. • Sinirlilik, terleme, dispne, taşikardi, sistolik üfürüm birçok normal gebelik sürecinde görüldüğünden klinik tanı koymak zor olmaktadır. • Klinik olarak kilo kaybı, guatr, oftalmopatihipertiroidiyidüşündürür.

3. Tanı serum ST4 ve TSH ölçümüyle konur. • Tiroid fonksiyonları her trimesterde ayrı değerlendirilmelidir.

4. Normal Fizyoloji • Gebelikte yüksek östrojene bağlı olarak serum tiroksin bağlayıcı globulin (TGB) düzeyi artar.Buna bağlı total T3-T4 değerleri yüksek bulunur. • Serum hCGilk trimesterin sonunda pik değerine ulaşır. hCGTSH ile aynı alfa-subünitesahiptir. Bu nedenle tiroidi stimüle eder. Çok yüksek düzeylerde hipertiroidiyaratır, ilk trimesterde TSH düzeyinde düşüş yapabilir. • İyot ihtiyacının artması bu nedenle beze gelen iyot miktarındaki artış.

6. Hipertiroidinin riskleri • TSH reseptör antikorları (TRab) patogenezden sorumludur. • Bir çalışmada gösterilmiştirki; graves hastası anneden doğan %1-5 yenidoğandatransplasental geçen TRab nedeniyle hipertiroidi görülmüştür. • TRab plasentayı geçerek fetaltirodi uyararak hipertirodiye neden olur. Fetal taşikardi ( >160/dk) guatr, kalp yetmezliği, hidrops.

7. Hipertiroidinin riskleri • Maternal • Düşük • Eklampsi • Preterm doğum • Kalp yetmezliği • Tiroid krizi • Plasenta abruptio • Fetal • Düşük doğum ağırlığı • Prematürite • Gestasyonel yaşa göre düşük kilo • İntrauterinbüyüme geriliği • hipertiroidi

8. Hipertiroidinin riskleri • Ötiroid gebelere göre düşük doğum ağırlığı, prematüre, eklampsi , gebelik kayıpları hipertiroidi gebelerde daha sık görülür. • Bazı çalışmalar göstermiştirki; konjenital anomali ötiroid gebelere göre hipertiroidi gebelerde daha sık olarak görülmüştür..

9. Tedavi Seçimi • Gebelerde tedavi olarak antitiroid ilaçlar tercih edilir. • Metimazol, propiltiourasil, ve karbimazolantitiroid ilaçlardır. • Antitiroid ilaçlar iyot organifikasyonunu ve MIT ve DIT bağlanmasını engelleyerek hormon sentezini engeller.

10. Tedavi Seçimi • Hipermetabolik semptomlara yönelik b- bloker ajanlar kullanılabilir. • İntrauterin gelişme geriliği, yenidoğanda hipoglisemi , apne ve bradikardi gibi yan etkiler nedeniyle kullanımı sınırlanmalıdır.

11. Propilthiourasil ve metimazol her ikisi de ötiroidizmi sağlama ve süresi yönünden aynı değerdedir.

12. Maternal Yan Etkileri • Minör yan etkiler • Ciltte döküntü • Artralji • Gisyan etkiler

13. Maternal Yan Etkiler • Majoryan etkiler • Agranulositoz (%0.35-0.4) • Vaskülit (ANCA+ vaskülitmetimazole göre PTU kullananlarda 40 kat fazla görülür.) • İmmünoallerjik hepatit (PTU kullanımıyla %0.1-0.2) • Karaciğer yetmezliği

14. Fetal Yan Etkiler • Teratojenite • Aplasiacutis • Choanal , özofagealatrezi Bazı hayvan çalışmalarında metimazol kullanımına bağlı olarak aplasiacutisgörülmüştür. Bir çalışmada metimazol kullanan 243 gebede hiç vaka görülmemiştir • Hipotiroidi( maternal ST4 2-3kat azalması) • Fiziksel ve mental gelişim açısından normal anneden doğanlarla herhangi bir farkı yoktur

16. Tedavi Takip • Metimazol 10-20mg/gün ,PTU 100-200mg/gün dozunda başlanır. • Doz ayarlaması ST4düzeyine bakılarak yapılır. • Aylık ST4 TSH değerleri görülmelidir. • TSH 0.1-0.2 mU/L istenen değerdir. TSH<0.1 değeri eğer ST4 ve klinik normalse kabul edilebilir değerdir.

17. Son trimesterdeki gebelerde düşük dozlarla birkaç hafta ötiroid kalmış ve düşük titredeTRabolsa bile tedavi sonlandırılmamalıdır. • Yapılan bir çalışmada antitiroid tedaviyi kesen gebelerde postpartum dönemde hipertiroidi tekrarlaması kesmeyenlere oranla belirgin olarak yüksek görülmüştür.

18. Cerrahi endikasyonları • Antitiroid ilaç yanetkileri • Yüksek doz ilaç gerekliliği • Kontrol altına alınamayan hipertiroidi • Büyük guatr

19. Cerrahi yan etkiler medikal tedaviden daha fazladır. Spontanabortus ve erken doğum riski yüksektir. • Cerrahi için en uygun zaman ikinci trimesterdir. Çünkü organogenez tamamlanmıştır. Uterusun uyarılara, spontan kayıplara en dirençli olduğu dönemdir.

20. YenidoğanTirotoksikozis • TransplasentalTRab geçişe bağlı olarak %1-5 oranında görülür. • Antitiroid tedavi alan gebelerden doğan yenidoğanlarda tedavinin etkisi nedeniyle hipertiroidibirkaçgün sonra görülebilir. • Metimazol 0.5-1mg/kg/gün, PTU 5-10mg/kg/gün başlanmalıdır. • Propranolol 2mg/kg/gün kullanılır. • Lugolsolusyonu, potasyum iyodine, glukokortikoid kullanılabilir.

21. Postpartumhipertiroidi • Gebelik ve postpartum dönemdeki immünolojik değişimler nedeniyle postpartumdönemde otoimmüntiroid hastalığı sıklığı artmıştır. • Gebelik süresince gelişen immünolojik değişiklikler postpartum 3- 12 ay devam eder.

22. Postpartum dönemdeki tirotoksikoz ayrımı iyi yapılmalıdır. Tiroidit ise sıklıkla tedavi gerekmemektedir. • TRab önce pozitifleşip sonra negatifleşiyorsa ve RAİ uptake azalmışsa bu tiroidit lehinedir. • PTU vemetimazolünher ikisinin de bebeğin tiroidine , fiziksel ve mental gelişimine etkisi yoktur. • PTUnunhepatotoksikyanetkisigözönüne alınırsa metimazol tercih edilir. • Ayrıca semptomatikpropranolol kullanılır.

23. Kaynaklar • European Journal of Endocrinology (2011) 164 871–876 • J ClinEndocrinolMetab, January 2011, 96(1):59–61 • Harrison endokrinoloji 16th edisyon 2009

24. Teşekkürler…