在宅ケアプラン

1. 在宅ケアプラン ＭＤＳ－ＨＣ　２.０

2. ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓが目指す ケアプラン① 利用者一人ひとりのケア目標を明確にし、自立の 姿を示すケアプラン。 ＣＡＰｓ 障害や問題を見つけるだけでなく、その原因 や危険性を分析し、可能性を探るための指針 を示してくれます。 利用者個別の可能性を確認できます。

3. ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓが目指す ケアプラン② 作成者がケアの判断基準や根拠を明らかにできる ケアプラン。 「なぜ」・「どのような」ケアが必要なのかを明 らかにするための手順を示してあります。 老年医学や様々なケアの分野における研究の成果 による、科学的な裏付けを持っています。 ケアスタッフ一人ひとりの力量の向上が期待され ます。

4. ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓが目指す ケアプラン③ 職種を越えた共通言語によって、多種多様なスタッフの 共通理解のもとでケアを進めることのできるケアプラン。 ＭＤＳ－ＨＣ　ＣＡＰｓは、いろいろな専門職種の人達によって開発されたものです。 内容はそれぞれの分野の標準知識が保たれています。 アセスメントの視点や方法が、どの職種も同じになります。 認識が共有できます。 他職種の知識を学ぶことができます。

5. ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓが目指す ケアプラン③ 職種を越えた共通言語によって、多種多様なスタッフの 共通理解のもとでケアを進めることのできるケアプラン。 ＭＤＳ－ＨＣ　ＣＡＰｓは、いろいろな専門職種の人達によって開発されたものです。 　ケアチームでお互いの理解ができ、各自の役割分担 と目標が明確になります。 　ケアが統一され、一貫的・継続的にサービスを提供 することができます。

6. ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓの 意味と関係① ＭＤＳ－ＨＣ 在宅ケアアセスメント表のことです。 在宅高齢者の 病　状 症　状 生活状況 など、 　ケアプランを作るための最低限必要な情報を 得ることができます。

7. ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓの 意味と関係① ＭＤＳ－ＨＣ Ｆ　社会的支援と機能 Ｇ　ＩＡＤＬとＡＤＬ Ｈ　排　泄 Ⅰ　疾　患 Ｊ　健康状態及び予防 Ｋ　栄養状態 Ｌ　歯及び口腔状態 Ｍ　皮膚の状態 Ｎ　薬　剤 ０　治療方針の順守 Ｐ　過去９０日間における全体状況 Ｑ　環境評価 Ⅰ受付状況 Ⅱ相談内容と決定事項 Ⅲ基本情報 Ⅳ家族に関する情報 Ⅴ現在の状態及びサービス内容 Ⅵ居住環境 AA　基本情報（相談・受付時のみ） Ａ　アセスメント情報 Ｂ　記　憶 Ｃ　コミュニケーション Ｄ　視　覚 Ｅ　気分と行動

8. ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓの 意味と関係② ＣＡＰｓ 在宅ケアプランの指針です。 　現場の経験と検証の結果から、在宅の高齢者にとって の問題や課題になりやすい領域を示しています。 　かつ、適切なケアを提供することによって、対応がで きる可能性のある領域を示しています。 　問題，課題の所在と、原因，危険性，可能性を探るた めの手助けをします。

9. ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓの 意味と関係③ ＣＡＰｓ 機能面 感覚面 精神面 ケアを 必要としている 利用者 健康増進 ケアの管理 失禁の管理 ３０の領域に分かれています。

10. ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓの 意味と関係③ ＣＡＰｓ １６　栄　　養 １７　口腔衛生 １８　痛みの管理 １９　じょく創 ２０　皮膚と足の状態 　１　ＡＤＬ／リハビリの可能性 　２　手段的日常生活能力 　３　健康増進 　４　施設入所のリスク 　５　コミュニケーション障害 　６　視　　覚 ２１　順　　守 ２２　もろい支援体制 ２３　薬剤管理 ２４　緩和ケア ２５　保健予防サービス ２６　向精神薬 ２７　在宅サービスの削減 ２８　環境評価 　７　アルコールの乱用と危険な飲酒 　８　認　　知 　９　行　　動 １０　うつと不安 １１　高齢者の虐待 １２　社会的機能 １３　心肺の管理 １４　脱　　水 １５　転　　倒 ２９　便の管理 ３０　尿失禁と留置カテーテル

11. 例 ＭＤＳ－ＨＣ で　事実を把握します。 ・転倒したことがあるか？（何回か？） ・予測しない意識の変化はあるか？ ・アルツハイマーの治療は受けているか？ ・歩行が不安定だが外出しているか？　　など。 で　転倒の原因、危険性、予防、の可能性を 　評価します。 ＣＡＰ⑮ （内的要因） （外的要因） ・歩行障害はあるか？ ・薬剤の副作用は？ ・血圧低下はあるか？ ・環境は？ ・意識の喪失は？ ・アルコールは？　など。 ・平衡感覚の低下は？ ・骨の痛み・変形はあるか？ （要因の複合） ・視覚の問題は？　など

12. ＭＤＳ－ＨＣの アセスメントの視点① ＭＤＳ－ＨＣの特徴 １　生活ニーズから医療ニーズまで幅広い項目について 　ケアの専門家が体系的・客観的に評価をおこなうこと 　ができます。 ２　障害の程度を判定するだけではなく、障害が生活に 　どのような影響があるのかを判断します。 ３　ケアプランに直接反映させるための項目で構成され 　ています。

13. ＭＤＳ－ＨＣの アセスメントの視点① ＭＤＳ－ＨＣの特徴 ４　介護力を判断します。 ５　変化への対応力を判断します。 ６　利用者側に立って、何をどの程度自分で行なったか 　を評価します。 ７　ケアの効果・判断を明確にできます。 ８　期間を区切って観察・評価をします。

14. ＭＤＳ－ＨＣの アセスメントの視点② ＭＤＳ－ＨＣの見た目の特徴 １ には、数字が入ります。 には、該当した場合 ２ をします。 ３　コンピュータに対応するように作られています。 ４　自由記入はメモだけです。

15. ＭＤＳ－ＨＣのアセスメント方法① アセスメントの日を決め、原則的に過去３日間の 状態をアセスメントします。 自分の目で、ケアをしながら、話をしながら観察 します。 本人や家族に理解を求め、ケアプラン作成のため に協力をいただきます。 デリケートな項目は聞き方を工夫します。 関わっているスタッフからも話を聞きます。 最終的には、担当者が責任をもって総合的に判断 します。

16. ＭＤＳ－ＨＣのアセスメント方法② 慣れてくると、アセスメントの項目を様子観察の ポイントとして利用できるようになります。 始めが肝心です 　自分勝手に基準を決めないようにし、「アセスメント表」 及び「在宅ケアアセスメントマニュアル」に書いてある記入 の仕方のとおりにアセスメントしましょう！

17. ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓの トリガーの意味 　アセスメントの結果から、利用者の問題となる 領域を選定するための項目を「トリガー」と呼ん でいます。

18. ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓの トリガーの意味 領域１５「転倒」のトリガーを見てみましょう。 下記に１つ以上該当すれば、より詳細にアセスメントする必要がある。 ・過去９０日間に転倒回数　　　　　　　　　　　　　Ｋ５＝１以上 ・過去７日間において、１日のうちで注意力や見当識　Ｂ３ａ＝１ 　が急に変化したり、一貫性が失われたり、予測でき 　ない意識状態の変動がある　　　　　　　　　 ・アルツハイマー型痴呆症で治療を受けている　　　Ｊ１ｇ＝２ ・パーキンソン病で治療を受けている　　　　　　　Ｊ１ｌ＝２ ・不安定な歩行があり、かつ転倒を恐れて外出を制 　限していない　　　　　　　　　　　　　Ｋ６ａ＝１かつＫ６ｂ＝０　

19. ＣＡＰｓの活用方法 ＣＡＰｓは、日本語で言うと、 「利用者の持つ課題に対する検討の方向を示してくれるもの」 と言えます。 　　このＣＡＰｓが用意されていることが本方式 　の最大の特徴です。 　　問題・課題を見つけるだけでなく、その所在と原因を 　分析し、予防や改善の可能性を探ります。

20. ＣＡＰｓの活用方法 　良く言われることですが、今までのように、経験 と勘だけによるものでなく、科学的・客観的に問題 を把握し、根拠を明確にしたケアプランによりサー ビスを提供する必要があることはみなさんご存知の とおりです。 　ＣＡＰｓを活用し、理由をきちんと説明できるよ うな、納得していただけるようなケアプランを作る とともに、利用者と家族に満足していただけるサー ビスを提供したいものです。

21. ＭＤＳ－ＨＣＣＡＰｓによる ケアプラン作成の過程 援助、ケアプラン作成依頼を受ける・契約 ＭＤＳ－ＨＣによるアセスメント トリガーによる領域選定 ＣＡＰｓにより課題を検討 課題設定 援助目標設定 具体的なケア内容の設定／調整 週間スケジュール・費用の調整

22. ケアマネジメントの過程 アセスメント ケアプランの作成 サービス担当者会議 本人の了解 サービスの仲介や実施 継続的な管理 評 価

23. 具体的なことは、演習の中で説明させていただきます。具体的なことは、演習の中で説明させていただきます。 インターライ日本委員会サポートディスク ふくし＠ＪＭＩ 社会福祉士　小 湊 純 一。 E-mail: mail@npojmi.com Ｊ．Ｋominato